Allianz BerufsunfähigkeitsPolice

Lebensversicherung Privat Allianz BerufsunfähigkeitsPolice Antrag auf Abschluss einer Allianz BerufsunfähigkeitsPolice Allianz BerufsunfähigkeitsPolice Invest Allianz BerufsunfähigkeitsStartPolice Allianz Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft Vorsitzender des Aufsichtsrats der Allianz Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft: Dr. Manfred Knof. Vorstand: Dr. Markus Faulhaber, Vorsitzender; Burkhard Keese, Joachim Müller, Dr. Alf Neumann, Dr. Thomas Wiesemann, Dr. Andreas Wimmer. Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr. DE811150678; für Versicherungssteuerzwecke: VersSt.-Nr.: 9116/801/01118 Finanz- und Versicherungsleistungen i.s.d. UStG/MwStSystRL sind von der Umsatzsteuer befreit. Hauptverwaltung: Reinsburgstraße 19, 70178 Stuttgart Sitz der Gesellschaft: Stuttgart, Registergericht: Stuttgart, HRB 20231

Allianz Lebensversicherungs-AG Vermittler Nr. B.-Nr. b Antrag auf Abschluss einer ergänzenden BerufsunfähigkeitsPolice zur Lebens-/Rentenversicherung Nr. BerufsunfähigkeitsPolice BerufsunfähigkeitsPolice Invest BerufsunfähigkeitsStartPolice Persönliche Daten Antragsteller (VN) Herr Frau Anredezusätze Geburtsdatum Zuname, Vorname Geburtsort Straße/Hausnummer Geburtsland+ Postleitzahl/Ort, Wohnland Straßen-, Ortszusatz Geburtsname+ Hinweis: Ist der Vertragspartner eine juristische Person oder Personengesellschaft oder eine nicht rechtsfähige Vereinigung, bitte verwenden Sie das Formular EV---0783Z0. Staatsangehörigkeit Ausweisdaten Personalausweis Reisepass elektronischer Aufenthaltstitel Ausweisnummer Ausstellungsdatum Gültig bis (Ablaufdatum) ausstellende Behörde Ausstellungsland Telefon+ Fax+ E-Mail+ Familienstand+ Ledig Verheiratet Verwitwet Eheähnliche Lebensgemeinschaft Nur ausfüllen, wenn VN ungleich versichernde Person. Zu versichernde Person Herr Frau Anredezusätze Geburtsdatum Zuname, Vorname Geburtsort Straße/Hausnummer Postleitzahl/Ort, Wohnland Straßen-, Ortszusatz Geburtsland+ Geburtsname+ Telefon+ Fax+ E-Mail+ Derzeitige berufliche Tätigkeit Bitte machen Sie auf dem Formular E----0109Z0 bzw. E----0122Z0 genauere Angaben zu Ihrer beruflichen Tätigkeit sowie zu Ihren Gesundheitsverhältnissen und geben Sie dort bitte Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung ab. Bitte nutzen Sie das Formular E----0109Z0, wenn eine BU-Rente mit beantragt ist. Staatsangehörigkeit Daten der Versicherung (Um Rückfragen zu vermeiden, fügen Sie bitte die Angebotsberechnung bei!) Tarifbezeichnung Versicherungsbeginn 0 1 Eintrittsalter Versicherungs-/Beitragszahlungsdauer Endalter Rentenzahlungsdauer Jahre Jahre Jahre Jahre Einzel S G IPV StG StU Zugehörigkeit Finanzdienstleister Rahmenkonstruktion General- und Hauptvertreter ABV, Pensionäre und Angehörige Mitarbeiter Allianz Innendienst Mitarbeiter Allianz Außendienst Sonstige Berechtigte Mitarbeiter CoBa, Pensionäre und Angehörige Angehörige von Mitarbeitern und Pensionäre Allianz Innendienst Angehörige von Mitarbeitern und Pensionäre Allianz Außendienst Makler- und Bankeneigengeschäft (Sonstiger Mitarbeiter) Beitragszahlung erfolgt monatlich* vierteljährlich halbjährlich jährlich Rentenzahlung erfolgt monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Ärztliche Untersuchung ja Zuwachs Es wird der dynamische Zuwachs von Leistung und Beitrag (bei der BerufsunfähigkeitsStartPolice zu Beginn des 9. Versicherungsjahres) beantragt. Wenn kein Zuwachs gewünscht wird, bitte ankreuzen ohne Zuwachs. + Freiwillige Angabe. * Monatliche Beitragszahlung ist nur bei Erteilung einer Einzugsermächtigung möglich. 2

Berufsunfähigkeitsvorsorge Berufsunfähigkeitsvorsorge Plus oder Berufsunfähigkeitsvorsorge Beitragsbefreiung für diese Versicherung sowie eine Berufsunfähigkeitsrente von EUR Konstant oder jährlich steigend um 1 % 2 % 3 % Ohne Karenzzeit oder Mit Karenzzeit von Monaten Beitrag EUR abzgl. Sofortüberschussbeteiligung** = zu zahlender Beitrag EUR Pflegezusatzrente inkl. Pflegeanschlussoption (nur bei BU Plus möglich) Pflegezusatzrente bei Pflegebedürftigkeit: Die Höhe der gesamten Pflegezusatzrente entspricht bei Abschluss der vereinbarten gesamten Berufsunfähigkeitsrente. Die garantierte Pflegezusatzrente beträgt maximal 2.000 EUR monatlich. Pflegeanschlussoption Nach Ablauf der Berufsunfähigkeitsvorsorge haben Sie die Möglichkeit ohne erneute Risikoprüfung eine selbstständige Pflegeversicherung zu den dann geltenden Konditionen bei der Allianz Lebensversicherungs-AG abzuschließen. Dies ist auch zu bestimmten Zeitpunkten während der Versicherungsdauer möglich. Nähere Einzelheiten entnehmen Sie bitte Ihren Versicherungsbedingungen. Beitrag EUR abzgl. Sofortüberschussbeteiligung** = zu zahlender Beitrag EUR Gesamtbeitrag EUR abzgl. Sofortüberschussbeteiligung** = zu zahlender Beitrag EUR (Bei der BerufsunfähigkeitsStartPolice = Beitrag 1. 3. Jahr) Außerdem bei der BerufsunfähigkeitsStartPolice: Jährliche Steigerung in der Aufbauphase 4. 8. Jahr EUR abzgl. Sofortüberschussbeteiligung** = zusätzlich zu zahlender Beitrag in jedem Jahr der Aufbauphase EUR Gesamtbeitrag in der Endphase EUR abzgl. Sofortüberschussbeteiligung** = zu zahlender Beitrag EUR Fondsauswahl (nur für die BerufsunfähigkeitsPolice Invest) Anlagestrategie: Die Überschussbeteiligung soll auf folgende Fonds aufgeteilt werden (Die Aufteilung auf maximal 10 Fonds erfolgt in ganzzahligen Prozentsätzen und muss insgesamt 100 % ergeben.) Fonds: in % des Fonds: in % des Anlagebetrages Anlagebetrages Beiträge ab 5.000 EUR werden bis zu 36 Tage nach Vertragsannahme im Allianz PIMCO Geldmarktfonds angelegt. Erläuterungen Bei bestimmten Produkten verwenden wir bei der Berechnung der Gesamtleistungen eigene Überschussanteilsätze. Nähere Informationen dazu entnehmen Sie bitte den Versicherungsinformationen in den Hinweisen zu den eigenen Überschussanteilsätzen. Inkasso Beitragszahler Zuname, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit und Anschrift des Beitragszahlers (nur ausfüllen, wenn der Beitragszahler nicht der Antragsteller/VN ist). Ist der abweichende Beitragszahler eine juristische Person bitte die Erklärung EV---0783Z0 beifügen. Personalausweis Reisepass elektronischer Aufenthaltstitel Ausweisnummer Ausstellungsdatum Gültig bis (Ablaufdatum) ausstellende Behörde Ausstellungsland Die Beiträge werden bis auf Widerruf bei Fälligkeit gemäß beigefügtem SEPA-Lastschriftmandat eingezogen. Bitte unterzeichnen Sie das SEPA-Mandat auf der letzten Seite. (Zwingend bei Lastschrift.) Bei Zahlungsart Überweisung ist der Beitrag rechtzeitig (zum Beginntermin der Versicherung) auf das auf Seite 4 genannte Konto zu überweisen. Sammel-/Rahmenvertrag Nr. Sammel-/Rahmenvertragspartner (Werksbezeichnung mit Lohn-/Gehalt-Zahlstelle) Personal-Nr. des Antragstellers Der Beitragszahler ist mit den im Sammel-/Rahmenvertrag vereinbarten Zahlungsmodalitäten einverstanden. Soweit Lastschrifteinzug zwingend erforderlich ist, wurde die Einzugsermächtigung erteilt. Lohnempfänger Gehaltsempfänger Die versicherte Person gehört dem im Sammel-/Rahmenvertrag beschriebenen Personenkreis an. ** Die Höhe der Sofortüberschussbeteiligung kann nur für das 1. Versicherungsjahr garantiert werden. 3

Erklärung nach dem Geldwäschegesetz Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu nicht von einem Dritten beauftragt. Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung. Ich wurde hierzu von einem Dritten beauftragt. Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten Der Zessionar, Pfandgläubiger oder Auftraggeber (Vertragspartner wurde von einem Dritten beauftragt) ist eine natürliche Person. Name, Vorname(n), Geburtsdatum und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort): Die Ansprüche aus dem Vertrag sind an ein Kreditinstitut mit Sitz im Inland abgetreten oder verpfändet. Name, Firma, Gesellschaftsform und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort): Es sind keine weiteren Angaben erforderlich. Der Zessionar, Pfandgläubiger oder Auftraggeber (Vertragspartner wurde von einem Dritten beauftragt) ist eine juristische Person (z. B. GmbH, AG, e.v.), Personengesellschaft (z. B. KG, ohg; GbR), rechtsfähige Stiftung oder Vermögenstreuhänder. Bitte die Erklärung EV---0783Z0 beifügen. Ausnahme: Bei erhöhtem Geldwäscherisiko (siehe Erläuterungen zum EV---0783Z0), ist immer die Erklärung EV---0783Z0 beizufügen. Hinweis für ungebundene Vermittler: Es gelten weiterführende Pflichten bei der Identifizierung des Vertragspartners, der wirtschaftlich Berechtigten und der Abklärung, ob der Vertragspartner oder wirtschaftlich Berechtigte eine sog. politisch exponierte Person ist (siehe Merkblatt Prävention von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung ). Rechtsnachfolger des Versicherungsnehmers Ist der Versicherungsnehmer nicht selbst die zu versichernde Person, soll bei seinem Tod die zu versichernde Person neuer Versicherungsnehmer werden. Eine hiervon abweichende Regelung bitte unter Nebenabreden vermerken. Der Versicherungsnehmer kann die Rechtsnachfolge vor seinem Tod widerrufen und einen anderen Rechtsnachfolger bestimmen. Der Widerruf wird uns gegenüber erst wirksam, wenn uns dieser vom Versicherungsnehmer schriftlich angezeigt wird. Empfänger der Versicherungsleistungen Empfänger für alle Versicherungsleistungen einschließlich der Leistung aus der Überschussbeteiligung und den Fonds (bei Invest): a) Solange die versicherte Person lebt: der Versicherungsnehmer b) (nur ausfüllen wenn a) nicht gewünscht wird) c) Bei Tod der versicherten Person: der dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebende Ehepartner d) (nur ausfüllen wenn c) nicht gewünscht wird) Bei Eingabe einer natürlichen Person unter b) oder d) bitte zur Legitimierung Vorname, Name, Geburtsdatum und Adresse angeben. Nebenabreden (Mündliche Abreden sind für die Allianz Lebensversicherungs-AG nicht verbindlich.) Online Service Meine Allianz Wünschen Sie die kostenlose Nutzung des Online Service Meine Allianz? ja nein Konto der Allianz Lebensversicherungs-AG Commerzbank, Stuttgart IBAN DE81600800000905226400 BIC DRESDEFF600 Bitte auf dem Überweisungsträger unbedingt vermerken: Vorname und Name der versicherten Person, Geburtsdatum und Postleitzahl. 4

A. Erklärungen A. 1. Hiermit beantrage ich den Abschluss der erfassten Versicherung. Die für den Abschluss des/der Vertrages/Verträge erforderlichen Angaben habe ich gegenüber dem Vermittler gemacht. Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Maß gabe der Versicherungsbedingungen. Mit diesem Beginn des Ver sicherungs schutzes bin ich einverstanden, auch wenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt. A. 2. Ich gebe folgende Erklärungen zur Datenverarbeitung ab: Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung: Einwilligung in die Verwendung von der Schweigepflicht geschützter Daten Die folgenden Erklärungen wurden auf Grundlage der Abstimmung des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft e.v. (GDV) mit den Datenschutzaufsichtsbehörden erstellt. Unsere Mitarbeiter unterliegen der Schweigepflicht nach 203 Strafgesetzbuch (im Folgenden Schweigepflicht ). Darum benötigen wir, Ihre Allianz Lebensversicherungs-AG bzw. Allianz Pensionskasse AG, je nachdem an welchen Versicherer sich Ihre Erklärung richtet (im Folgenden der Versicherer ), als Unternehmen der Lebensversicherung Ihre Entbindung, um von der Schweigepflicht geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, Ihre Kundennummer oder weitere Identifikationsdaten, an andere Stellen, z. B. Assistance-, Logistik- oder IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Erklärungen sind für die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit den von der Schweigepflicht geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Versicherers. Weitergabe Ihrer von der Schweigepflicht geschützten Daten an Stellen außerhalb des Versicherers Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, führen wir teilweise nicht selbst durch. Insoweit haben wir diese Aufgaben anderen Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe oder einer anderen Stelle außerhalb der Allianz Deutschland Gruppe übertragen. Werden hierbei Ihre von der Schweigepflicht geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Entbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß von der Schweigepflicht geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen. Die Aufgaben, die den einzelnen Stellen übertragen wurden, können Sie dieser Liste entnehmen. Die zurzeit gültige Liste ist den Erklärungen unmittelbar angefügt 1 *). Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.allianz.de/datenschutz eingesehen oder bei uns (Allianz Lebensversicherungs-AG, 10850 Berlin, Telefon 08 00.410 01 04, lebensversicherung@allianz.de) angefordert werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Allianz Deutschland Gruppe und der anderen beauftragten Stellen im Hinblick auf die Weitergabe der von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherer Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Verträge mit Rückversicherern abschließen, die das von uns versicherte Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherer, denen sie ebenfalls Ihre Daten übermitteln. Damit sich der Rückversicherer ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungs- oder Leistungsantrag dem Rückversicherer vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass uns der Rückversicherer aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Hat ein Rückversicherer die Absicherung des Risikos übernommen, kann er kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherer weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Beitragszahlungen und Leistungsfällen können ebenfalls Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherer weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Soweit erforderlich, entbinde ich die für den Versicherer tätigen Personen im Hinblick auf die von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Versicherungsvermittler In den folgenden Fällen kann es dazu kommen, dass von der Schweigepflicht geschützte Informationen über Ihren Vertrag selbstständigen Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler über die geplante Weitergabe der von der Schweigepflicht geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass der Versicherer meine von der Schweigepflicht geschützten Vertragsinformationen in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbinde die für den Versicherer tätigen Personen insoweit von ihrer Schweigepflicht. Einwilligungserklärung bei Verträgen mit IPV-Rabatt Zum Erhalt der besonderen Konditionen im Rahmen der IPV-Mitgliedschaft willige ich ein, dass der Allianz Versicherer, bei welchem ich einen Vertrag abgeschlossen habe, dem IPV zur Ermittlung der teilnahmeberechtigten Personen meine Zugehörigkeit zum versicherbaren Personenkreis sowie mein Ausscheiden daraus mitteilen darf. Erteile ich diese Einwilligung nicht oder widerrufe sie später, ist ein Erhalt der besonderen Konditionen nicht möglich. 1*) Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe, die von der Schweigepflicht geschützte Stammdaten in gemeinsamen DV-Verfahren nutzen: Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG, Allianz Deutschland AG, Allianz Lebensversicherungs-AG, Allianz Pension Consult GmbH, Allianz Pensionsfonds AG, Allianz Pensionskasse AG, Allianz Private Krankenversicherungs- AG, Allianz Versicherungs-AG, AllSecur Deutschland AG und Deutsche Lebensversicherungs-AG Allianz Konzerngesellschaften (mit * gekennzeichnet) und Dienstleister, die im Auftrag des Versicherers personenbezogene Daten verwenden, die von der Schweigepflicht geschützt sind und/oder Gesundheitsdaten erheben, verarbeiten oder nutzen: - Allianz Deutschland AG * (Versicherungsbetrieb mit Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung) - Allianz Managed Operations & Services SE * (Shared-Services-Dienstleistungen für Gesellschaften der Allianz Gruppe) - AGA Service Deutschland GmbH * (Assistancedienstleistungen) - VLS Versicherungslogistik GmbH * (Posteingangsbearbeitung) - KVM ServicePlus - Kunden- und Vertriebsmanagement GmbH * (vertriebs- und kundennahe Serviceleistungen, Telefonservice) - IBM Deutschland GmbH (IT-Wartung) - Versorgungswerk der Presse GmbH (Versicherungsbetrieb ohne Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung für über das Versorgungswerk der Presse versicherbare Personen) - Rechtsanwälte Wagner Pauls Kalb (Einzug von Forderungen aus Regressen) - Entsorgungsunternehmen (datenschutzgerechte Vernichtung von Papierunterlagen) 5

B. Hinweise Vertragsgrundlagen Vertragsgrundlagen werden Ihr Antrag, der Versicherungsschein sowie die Ihnen übermittelten Versicherungsbedingungen. Haben Sie auf deren Übermittlung vor Antragstellung verzichtet, erhalten Sie diese zusammen mit dem Versicherungsschein. Widerrufsrecht Sie können Ihren Antrag nach Zugang des Versicherungsscheines widerrufen. Nähere Hinweise können Sie den Versicherungsinformationen entnehmen. Eine Belehrung über das Widerrufsrecht sowie die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalten Sie mit dem Versicherungsschein. Identifizierung nach dem Geldwäschegesetz Nach dem Geldwäschegesetz (GwG) ist die Allianz verpflichtet, bei der Begründung der Kundenbeziehung die Identität Ihres Vertragspartners festzustellen. Darüber hinaus hat die Allianz den wirtschaftlich Berechtigten zu identifizieren. Wirtschaftlich Berechtigter ist grundsätzlich die natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht. Es kann auch mehrere wirtschaftlich Berechtigte geben. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. So können Stammdaten von Antragstellern und Versicherten sowie Angaben über die Art der bestehenden Verträge zur zentralisierten Bearbeitung von bestimmten Verfahrensabschnitten im Geschäftsablauf (z. B. Telefonate, Post, Inkasso) in einem von den Unternehmen der Allianz Deutschland Gruppe gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahren erhoben, verarbeitet oder genutzt werden. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet unter www.allianz.de/datenschutz abrufen können. Ebenfalls im Internet abrufen können Sie Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen. Auf Wunsch händigen wir Ihnen auch gern einen Ausdruck dieser Listen oder der Verhaltensregeln aus oder übersenden sie per Post. Bitte wenden Sie sich dafür an Ihren Versicherer, die Deutsche Lebensversicherungs-AG, An den Treptowers 3, 12435 Berlin, Telefon: 0 30.53 89 36 47 10 oder lebensversicherung@allianz.de Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie bei Ihrem Versicherer geltend machen, bei der Deutsche Lebensversicherungs-AG, An den Treptowers 3, 12435 Berlin. Ihre personenbezogenen Daten werden ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen der Allianz Deutschland Gruppe und deren Kooperationspartner sowie zur Markt- und Meinungsforschung unseres Unternehmens verwendet. Dem können Sie jederzeit formlos widersprechen. Unterschriften (Bitte mit Name und Vorname.) Mit der Unterschrift gebe ich die unter A. aufgeführten Erklärungen einschließlich der Erklärungen zur Datenverarbeitung ab. Ich bestätige die Richtigkeit!! und Vollständigkeit meiner Angaben. Die Hinweise unter B. habe ich zur Kenntnis genommen. Die Unterschriften gelten für alle beantragten Versicherungen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Ausführliche Hinweise zu Ihren Anzeigepflichten und den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung finden Sie in den Versicherungsbedingungen (Teil B Pflichten für alle Bausteine) bzw. in der Wichtigen Mitteilung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz. Ort/Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) Zu versichernde Person (wenn es sich nicht um den Antragsteller handelt) Gesetzlicher Vertreter (bei minderjährigem VN bzw. VP) Beitragszahler (soweit nicht identisch mit Antragsteller und kein SEPA-Lastschriftmandat vorliegt) Vermittler Empfangsbestätigung Ich habe vor Antragstellung folgende Unterlagen erhalten: Fragen und Angaben zu gefahrerheblichen Umständen zu den von mir beantragten Versicherungen einschließlich der Wichtigen Mitteilung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz in Papierform Produktinformationsblatt Versicherungsinformationen Versicherungsbedingungen Informationsblätter zu den ausgewählten Fonds Unterschrift Antragsteller/gesetzlicher Vertreter 6

Bitte zurücksenden an Vertragsführende Gesellschaft Allianz Lebensversicherungs-AG Gläubiger-Identifikationsnummer Allianz Lebensversicherungs-AG 10850 Berlin DE07ZZZ00000063475 Mandatsnummer Wir teilen Ihnen Ihre Mandatsnummer später mit. Antragsnummer / Vertragsnummer SEPA-Lastschriftmandat PESVA02510 Ich ermächtige die vertragsführende Gesellschaft, alle Forderungen zu diesem Vertrag (insbesondere Beiträge, Zinsen, Gebühren) bei Fälligkeit von meinem unten genannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Diese Ermächtigung gilt auch für künftig vereinbarte Änderungen zu diesem Vertrag (z. B. Abschluss weiterer Versicherungsbausteine). Mein Geldinstitut weise ich an, die Lastschriften der vertragsführenden Gesellschaft einzulösen, die von meinem Konto eingezogen werden. Der Lastschrifteinzug wird mir spätestens fünf Kalendertage vor dem ersten Einzug angekündigt. Ich kann innerhalb von acht Wochen beginnend mit dem Datum der Kontobelastung die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Dabei gelten die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. (Bitte tragen Sie alle Angaben in Großbuchstaben auf die vorgegebenen Linien ein. Zusätzliche handschriftliche Vermerke können wir leider nicht berücksichtigen.) Versicherungsnehmer Name, Vorname (bzw. Firma) Kontoinhaber (wenn nicht Versicherungsnehmer) Name, Vorname (bzw. Firma) Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ Ort Geldinstitut IBAN EV---4092Z0 (00)??.05.13 BIC Ort, Datum, Unterschrift des Kontoinhabers Rücksendemöglichkeiten: - per Post an die Allianz Lebensversicherungs-AG, 10850 Berlin - per Fax an 08 00 44 00 104 - als Scan/Foto an die lebensversicherung@allianz.de - durch Rückgabe an Ihren Vermittler