Samsca (Tolvaptan): Hyponatriämie in der Geriatrie rechtzeitige und effektive Behandlung hat hohe kli Samsca (Tolvaptan) Hyponatriämie in der Geriatrie rechtzeitige und effektive Behandlung hat hohe klinische Relevanz Nürnberg (10. Oktober 2017) Die Hyponatriämie ist eine oft schwerwiegende Elektrolytstörung, die mit zunehmendem Alter immer häufiger auftritt.1 Sie wird aufgrund der Variabilität der Symptome häufig nicht erkannt und daher nicht angemessen behandelt.2 Und das, obwohl eine Hyponatriämie die Hospitalisierung verlängern3,4 und das Mortalitätsrisiko erhöhen kann5. Bei etwa einem Drittel der Fälle wird die Hyponatriämie durch ein Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) ausgelöst.6 Im Rahmen eines von Otsuka Pharma unter-stützten Media-Workshops erläuterte Univ.-Prof. Markus Gosch, Chefarzt der Universitätsklinik für Geriatrie der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, Klinikum Nürnberg, die Dringlichkeit, bei geriatrischen Patienten eine Hyponatriämie zu erkennen und adäquat zu therapieren. Er stellte neueste wissenschaftliche Erkenntnisse zu Hyponatriämie und assoziierten Erkrankungen wie Demenz und Delir vor und erläuterte anhand von Fallbeispielen Diagnostik und Therapie der Hyponatriämie bei geriatrischen Patienten. Zudem berichtete er über seine klinischen Erfahrungen mit dem Einsatz von Samsca (Tolvaptan) bei Patienten mit SIADH. Samsca ist der erste und einzige orale selektive Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonist, der in Europa für die Behandlung von Erwachsenen mit Hyponatriämie als sekundäre Folge des SIADH zugelassen ist.7 Hyponatriämie eine Elektrolytstörung mit hoher Prävalenz 1 / 11
Eine Hyponatriämie kann sich hinter unspezifischen Symptomen verbergen, die von leichtem Schwächegefühl bis zu schweren allgemeinen bzw. zentralnervösen Störungen reichen. Aufgrund der Variabilität der Symptome bleibe sie oft unerkannt und daher untherapiert, erläuterte Gosch.2 Hyponatriämie ist die häufigste, aber wohl am meisten unterschätzte Elektrolytstörung, betonte der Geriater. Laut Gosch fände man im Krankenhaus bei bis zu fast einem Drittel der Patienten eine Hyponatriämie mit Serum-Natriumwerten von < 135 mmol/l und bei 5 7 % sogar von < 130 mmol/l. Der Serum-Natriumwert werde zwar standardmäßig bestimmt, aber häufig nicht mit den Symptomen des Patienten im Zusammenhang gebracht. Eine Hyponatriämie, die akut in weniger als 48 Stunden entsteht, sei ein Notfall und müsse sofort behandelt werden, da es zu einem Hirnödem kommen kann. Bei einer langsamen Entwicklung der Elektrolytstörung (> 48 Stunden) stehen Symptome wie Müdigkeit, Verwirrtheit, Inappetenz und Veränderung der Persönlichkeit im Vordergrund, aber bereits bei moderater Ausprägung sind häufig Gangstörungen (vergleichbar mit einem Alkoholspiegel von 0,6 Promille) mit erhöhtem Sturz- und Frakturrisiko zu beobachten.8 Zudem seien bei einer Hyponatriämie auch Einbußen in der Funktionalität wie z. B. bei Aktivitäten des täglichen Lebens und der Mobilität festzustellen.1 Bei den betroffenen Patienten bestünde ein dreimal höherer Bedarf an Sozialarbeit, und bei einer Hyponatriämie < 132 mm/l wiesen die Patienten eine signifikant längere Krankenhausliegedauer auf, erklärte Gosch.1 Demenz und Delir häufigeres Auftreten bei Hyponatriämie Eine Hyponatriämie sei aber noch mit weiteren Risiken vergesellschaftet, betonte Gosch. Eine neue Studie konnte 2 / 11
zeigen, dass Hyponatriämie und Demenz assoziiert sind: Es ergab sich bei Patienten mit moderater bzw. schwerer Hyponatriämie im Follow-up über zwölf Jahre ein Anstieg der Demenz-Inzidenz (kumulativ) um das 2,2-Fache bzw. 7,3-Fache im Vergleich zur Patienten-gruppe mit normalen Serum-Natriumwerten (p < 0,0001).9 Laut Gosch belegte 2016 eine klinische Studie erstmals, dass Patienten mit Hyponatriämie viel häufiger von einem Delir betroffen sind als Patienten mit normalem Serum-Natriumspiegel (22,7 % vs. 8,5 %, p = 0,002), auch dann, wenn die Elektrolytstörung nur mild ausgeprägt ist.10 Patienten mit Frakturen wiesen signifikant häufiger eine Hyponatriämie auf, wie die Analyse mehrerer Studien ergab, berichtete Gosch weiter.11 Zudem zeigte die Auswertung eines dänischen Registers, dass bei Hyponatriämie-Patienten etwa doppelt so häufig eine Osteoporose vorliege wie bei Patienten mit normalen Serum-Natriumspiegeln.12 In einer neuen Studie wurde zudem ein signifikanter Anstieg der 30-Tage-Mortalität bei Patienten mit Hyponatriäme nach einer Hüftfraktur verzeichnet, so Gosch.13 Inzwischen gäbe es erste Ergebnisse zu positiven Effekten auf den Outcome der Patienten nach einer Korrektur der Hyponatriämie. Allerdings seien hierzu noch größere Studien nötig, um valide Aussagen treffen zu können, ergänzte Gosch. Multimedikation mögliche Ursache der Hyponatriämie 3 / 11
Diuretika, wie Hydrochlorothiazid, ACE-Hemmer, verschiedene Psychopharmaka und viele andere Wirkstoffe können jeder einzeln zu einer Hyponatriämie führen, erklärte Gosch. Aber oft sei es die hohe Anzahl der verschiedenen Medikamente, die besonders ältere Patienten gleichzeitig einnehmen müssen, die dann für eine Hyponatriämie verantwortlich ist, betonte Gosch.1 Tolvaptan erhöht durch Aquarese den Serum-Natriumspiegel bei SIADH Bei über 30 % der Hyponatriämiefälle ist die Ursache ein SIADH.6 Hierbei handelt es sich um eine Störung der Osmoregulation, die durch eine pathologisch erhöhte Sekretion von ADH gekennzeichnet ist. Dadurch kommt es zur Retention von Wasser und einer daraus resultierenden Verdünnungshyponatriämie. Infektionen, Asthma, COPD, Karzinome insbesondere der Lunge, ZNS-Erkrankungen sowie Medikamente können ein SIADH auslösen.14 Da bei SIADH eine Überwässerung vorliegt, fehlt kein Natrium, das daher nicht aufgefüllt werden 4 / 11
muss. Vielmehr ist eine Reduktion des Volumens notwendig. Hierfür steht der Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonist Tolvaptan (Samsca ) zur Verfügung. Bei oraler Verabreichung antagonisiert Tolvaptan die Wirkung des beim SIADH häufig unkontrolliert freigesetzten Arginin-Vasopressins (AVP = ADH). Dadurch wird die Ausscheidung elektrolytfreien Wassers ausgelöst (Aquarese), was zu einer vorhersehbaren und anhaltenden Erhöhung der Serum-Natriumkonzentration und damit zum Ausgleich der Hyponatriämie führt, erläuterte Gosch den Wirkmechanismus von Tolvaptan.7 Anhand mehrerer Kasuistiken von Patienten, die mit einem erniedrigten Serum-Natriumspiegel in die Klinik gekommen waren, demonstrierte Gosch, wie die Differentialdiagnose bei Hyponatriämie erfolgt, um letztlich zur Ausschlussdiagnose SIADH zu gelangen und die entsprechende Therapie mit Tolvaptan einleiten zu können. Die Patienten, die dann eine SIADH-Therapie mit Tolvaptan erhalten hatten, zeigten rasch einen Anstieg des Serum-Natriumspiegels und eine deutliche Besserung der klinischen Symptomatik, berichtete 5 / 11
Gosch. Eine rechtzeitige und effektive Behandlung der Hyponatriämie aufgrund eines SIADH ist enorm wichtig. Mit Tolvaptan steht hierfür eine sehr effektive Substanz zur Verfügung, schloss Gosch. Referenzen 1. Gosch M et al. Gerontology 2012; 58(5): 430 440. 2. Miller M. J Am Geriatr Soc 2006;54:345 353. 3. Gill G et al. Clin Endo 2006;64:246 249. 4. Sherlock M et al. Postgrad Med J 2009;85:171 175. 5. Corona G et al. PLoS ONE 2013;8(12):e80451. doi:10.1371/journal.pone.0080451. 6. Fenske W et al. Am J Med 6 / 11
2010;123(7):652 657. 7. Fachinformation Samsca, Stand: Juni 2014. 8. Renneboog B et al. Am J Med. 2006;119(1):71.e1 8. 4 9. Chung MC et al. PLoS One 2017; 12(6): e0178977. 10. Zieschang T et al. Dtsch Artzebl Int 2016; 113:855 862 11. Soiza RL et al. J Clin Med 2014; 3(3):944 958. 12. Kruse C et al. Osteoporos Int 2015; 26(3):1005 1016. 13. Madsen CM et al. Osteoporos Int 2016; 27(1):397 404. 14. Castillo JJ et al. Oncologist 2012;17(6):756 765. --- 7 / 11
Samsca 15 mg / 30 mg Tabletten. Wirkstoff: Tolvaptan. Zusammensetzung: 1 Tbl. Samsca 15 mg / 30 mg enth.: 15 mg / 30 mg Tolvaptan. Sonst. Bestandteile: ca. 35 mg / ca. 70 mg Lactose (als Mono-hydrat), Maisstärke, Hydroxypropylcellulose, Magnesiumstearat, Mikrokristalline Cellulose, Indigokarmin (E 132)-Aluminiumlack. Anwendungsgebiete: Behandlung von Erwachsenen mit Hyponatriämie als sekundäre Folge des Syndroms der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH). Da eine Dosistitrationsphase mit engmaschiger Überwachung des Serumnatriumspiegels und des Volumenstatus notwendig ist, muss die Behandlung mit Tolvaptan im Krankenhaus eingeleitet werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit geg. Tolvaptan o. einen sonst. Bestandteil, Anurie, Volumendepletion, hypovolämische 8 / 11
Hyponatriämie, Hypernatriämie, Patienten ohne Durstgefühl, Schwangerschaft und Stillzeit. Warnhinweis: Patienten sollten Zugang zu Wasser haben und in der Lage sein, in ausreichender Menge zu trinken, um übermäßige Dehydrierung zu vermeiden. Der Flüssigkeits- und Elektrolytstatus soll bei allen Patienten überwacht werden. Serumnatriumspiegel-Kontrollen sollen spätestens 4-6 Stunden nach Einleitung der Behandlung erfolgen. Zur Minimierung des Risikos einer zu raschen Hyponatriämie-Korrektur, besonders bei Patienten mit niedrigen Serumnatrium-Ausgangsspiegeln, gelten in der frühen Behandlungsphase strengere vorbeugende Grenzwerte (siehe auch Fachinformation). Für Kinder unzugänglich aufbewahren; Packungsbeilage beachten. Nebenwirkungen: Sehr häufig ( 1/10): Übelkeit, Durst Häufig ( 1/100 bis < 1/10): Polydipsie, Dehydration, Hyperkaliämie, Hyperglykämie, verminderter Appetit, 9 / 11
Orthostatische Hypotonie, Obstipation, Mundtrockenheit, Ecchymosis, Pruritus, Pollakiurie, Polyurie, Asthenie, Pyrexie, Erhöhte Blutkreatininwerte, Rasche Hyponatriämie-Korrektur, die manchmal zu neurologischen Symptomen führt, erhöhte Wert von Alaninaminotransferase, erhöhte Werte von Aspartataminotransferase, Hypernatriämie, Hypoglykämie, Hyperurikämie, Synkope, Schwindel, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Diarrhö, Blut im Urin. Gelegentlich ( 1/1000 bis < 1/100): Dysgeusie, erhöhte Bilirubinwerte, pruritischer Hautausschlag, Nierenfunktionsstörung. Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar): anaphylaktischer Schock, generalisierter Hautausschlag. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd.; Gallions, Wexham Springs, Framewood Road, Wexham, SL3 6PJ Großbritannien. Örtliche Vertretung in D: Otsuka Pharma 10 / 11
GmbH, Friedrichstraße 2-6; 60323 Frankfurt. Stand der Information: Juni 2014 Quelle: Otsuka, 10.10.2017 (tb). 11 / 11