Indikationsblatt V2 Vertikale Augmentation Therapiekonzept von Prof. Matteo Chiapasco, Universität Mailand, Italien > Vertikale Kieferkammaugmentation mit autogenem Knochen, Geistlich Bio-Oss und Geistlich Bio-Gide 1. Indikationsprofil Region Knochensituation Weichgewebesituation Implantation ästhetische Region nicht-ästhetische Region Einzelzahnlücke mehrere Zahnlücken Knochendefekt vorhanden kein Knochendefekt vorhanden Rezession keine Rezession entzündet infiziert dicker Biotyp dünner Biotyp primärer Wundverschluss möglich primärer Wundverschluss nicht möglich intakte Papillen geschädigte, fehlende Papillen ausreichend keratinisierte Mukosa nicht ausreichend keratinisierte Mukosa unauffällig gleichzeitig mit Knochenaugmentation (1 Schritt) anschließend an Knochenaugmentation (2 Schritte) 1
Hintergrundinformationen Dr. Matteo Chiapasco: Ein 40-jähriger Mann, gesund und Nichtraucher, wurde zur Beurteilung der möglichen Versorgung einer Zahnlücke im Oberkiefer (Zähne 16 und 15) mit einem implantatgestützten festsitzenden Teilzahnersatz überwiesen. Die klinische und röntgenologische (Panorama- und intraorale Aufnahmen) Eingangsuntersuchung ergab jedoch, dass ein vertikaler und horizontaler Knochendefekt vorlag (Abbildungen 1-4). Darüber hinaus zeigte der Patient beidseitig eine hohe Lachlinie im oberen Seitenzahnbereich (Abbildungen 5-6), hatte hohe ästhetische Erwartungen und akzeptierte keinerlei Kompromisse hinsichtlich des Endergebnisses der prothetischen Restauration. Um das Endresultat zu optimieren, war eine Konsultation mit dem Prothetiker erforderlich. Es wurden Abformungen genommen und eine Wachsaufstellung auf dem so gewonnenen Gipsmodell angefertigt. Bei in Idealposition platzierten Zähnen zeigte sich eine Diskrepanz zwischen dem restlichen Knochen und der endgültigen Restauration (Abbildung 7). Die mit einer über der Wachsaufstellung angefertigten Diagnostikschablone inklusive röntgenopaken Markern durchgeführten CT-Scans bestätigten die Resorption des Alveolarkamms auf Höhe der fehlenden Zähne sowohl in der Vertikalen als auch in der Horizontalen. Diese Situation schloss die Möglichkeit aus, Implantate in einer korrekten, prothetisch ausgerichteten Position zu setzen. Es war eine große Herausforderung, hier eine aus funktioneller und insbesondere ästhetischer Sicht adäquate Wiederherstellung der fehlenden Bezahnung zu erreichen (Abbildungen 8-9). Die chirurgische Planung umfasste zuerst eine Rekonstruktion mit aus dem aufsteigenden Unterkieferast entnommenen autologen Knochenblöcken, in Kombination mit der Verwendung von bovinem Knochenmineral (Geistlich Bio- Oss, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) sowie einer nativen resorbierbaren Kollagenmembran (Geistlich Bio- Gide, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz), um den eingefallenen Alveolarkamm sowohl vertikal als auch horizontal zu korrigieren und einen längerfristigen Knochengewinn zu erleichtern (Abbildungen 9-20). Die Insertion von 2 Implantaten war im Rahmen eines Zweiteingriffs 4 Monate später geplant (Abbildungen 21-25). Schließlich wurde nach einer weiteren Wartezeit von drei Monaten mit der prothetischen Versorgung begonnen. Nach einer nochmals 3 Monate dauernden Phase zur Konditionierung des Weichgewebes wurde der endgültige Zahnersatz eingegliedert (Abbildungen 26-29). Eine Röntgenkontrolle 2 Jahre später zeigte Stabilität des periimplantären Knochens (Abbildung 30). 2. Ziele der Therapie 3. Chirurgisches Verfahren > Wiederherstellung eines adäquaten Knochenvolumens des unbezahnten Kieferkamms. > Optimierung der intermaxillären Lagebeziehung. > Optimierung des prothetischen Ergebnisses aus funktioneller und ästhetischer Sicht. Abb. 1 Die präoperative Panorama-Röntgenaufnahme zeigt die fehlenden Zähne in regio 15-16. Abb. 2 Das präoperative intraorale Röntgenbild zeigt offensichtlich genügend Knochen unterhalb des Sinus für die Insertion von zwei kurzen Implantaten mit mindestens 6 mm Länge. Abb. 3 Intraoral sieht man eine mäßig vertikale Resorption des Alveolarkamms. Abb. 4 Eine horizontale Resorption des Kieferkamms ist ebenfalls sichtbar. Der Zahnverlust liegt berreits XX Jahre zurück. Abb. 5 Die hohe Lachlinie im posterioren Oberkiefer und die hohen ästhetischen Erwartungen des Patienten schließen die Verwendung kurzer Implantate mit längeren Kronen aus. Dies würde zu einer erheblichen Asymmetrie bei der Zahnlänge auf der rechten und linken Seite und damit einem unästhetischen Resultat führen. Abb. 6 Die laterale Ansicht der Lachlinie rechts zeigt die vertikale Resorption des Alveolarkamms hinter Zahn 14. 2
Abb. 7 Die präoperative Wachsaufstellung zeigt, dass eine Rekonstruktion des resorbierten Alveolarkamms notwendig ist, damit die prothetisch wiederherzustellenden Zähne mit den passenden Dimensionen (insbesondere der Länge) im Vergleich zu den Nachbarzähnen und den entsprechenden Zähnen auf der gegenüberliegenden Kieferseite gestaltet werden können. Abb. 8 Eine Diagnostikschablone wird entsprechend den Vorgaben der Wachsaufstellung angefertigt. Abb. 9 Der mit der Diagnostikschablone im Mund durchgeführte CT-Scan bestätigte den Knochendefekt zwischen der Idealposition der prothetischen Kronen und dem restlichen Alveolarknochen. Ohne Rekonstruktion würde das Implantat zu weit apikal und palatinal platziert werden und so zu einem mittelmäßigen prothetischen Endergebnis führen. Abb. 10 Für die Entnahme eines autogenen Knochenblocks aus dem Unterkieferast zur Rekonstruktion des Oberkieferdefekts wird nach einer Inzision entlang des aufsteigenden Unterkieferasts ein Volllappen präpariert. Der Ramus wird freigelegt, ein autogenes Knochensegment mit Fissurenbohrern und niedertourigem geraden Handstück freipräpariert und schließlich mit Hilfe eines chirurgischen Meißels abgelöst. Abb. 11 Das vom Ramus entnommene Knochensegment muss nun entsprechend der Knochenmorphologie des Empfängerbetts geformt werden. Abb. 12 Mit einer oszillierenden Säge wird der Block in verschiedene Stücke geteilt. Zwei Stücke werden als Blöcke für die vertikale und horizontale Rekonstruktion verwendet. Ein Stück wird zu Knochenpartikeln verarbeitet. Abb. 13 Die Umwandlung in Knochenpartikel erfolgt mittels eines Knochenmikrotoms. Abb. 14 Die nach der Zerkleinerung eines Knochenblocks erhaltenen autogenen Knochenchips. Der partikulierte Knochen wird zum Ausstopfen jeglicher Hohlräume zwischen der Empfängerstelle und den Knochenblöcken sowie zur Abdeckung von Stufen zwischen den Transplantaträndern und dem Empfängerbett verwendet. Abb. 15 Nach Abheben des Mukoperiostlappens wird der Oberkieferdefekt freigelegt und ein erster Block von autogenem Kortikalisknochen mit zwei Titan-Mikroschrauben stabilisiert, um den vertikalen Defekt zu korrigieren. Abb. 16 Ein zweiter Block wird auf gleiche Weise fixiert, um den horizontalen Defekt zu korrigieren. Jeglicher Spalt zwischen dem Empfängerbett und den Blöcken muss mit autogenen Knochenpartikeln aufgefüllt werden, um ein Eindringen von faserigem Bindegewebe während der Einheilung zu vermeiden, das die Integration des Transplantats beeinträchtigen könnte. Abb. 17 Eine Mischung aus autogenen Knochenpartikeln und bovinem Knochenmineral (Geistlich Bio-Oss ) wird zur Abdeckung der Knochenblöcke sowie etwaiger Stufen zwischen den Rändern der Transplantate und dem Empfängerbett verwendet. Dieses Vorgehen vereinfacht die Konturierung des Transplantats. Abb. 18 Die Transplantate (Blöcke und Knochenpartikel + Geistlich Bio-Oss ) werden mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (Geistlich Bio-Gide ) abgedeckt, um das partikelförmige Transplantat zu stabilisieren und die Gefahr einer Knochenresorption zu reduzieren. 3
Abb. 19 Es erfolgte ein spannungsfreier und speicheldichter Nahtverschluss, um eine Dehiszenz der Operationswunde und mögliche Kontamination der Transplantatregion zu vermeiden, die zu einem Verlust des Transplantats führen könnte. Abb. 20 Die postoperative Röntgenkontrolle unmittelbar nach der Rekonstruktion zeigt die erreichte Augmentation. Abb. 21 Klinische Kontrolle drei Monate nach der Operation: Eine hervorragende Korrektur des Defekts sowie die korrekte intermaxilläre Lagebeziehung sind deutlich sichtbar. Abb. 22 Vier Monate post-op ist der Patient bereit für die Implantatinsertion. Nach dem Abheben eines epiperiostalen Spalt ohne Freilegung des darunterliegenden Transplantats werden die Fixierungsschrauben entfernt. Abb. 23 Entsprechend den Vorgaben der zuvor hergestellten Schablone werden die Implantatstellen in einer prothetisch ausgerichteten und optimalen Position präpariert. Abb. 24 Zwei Implantate mit 4,1 mm Durchmesser und 10 mm Länge (Straumann Bone Level Implantate, Institut Straumann, Basel, Schweiz) werden in der rekonstruierten Region inseriert. Abb. 25 Röntgenkontrolle unmittelbar nach Implantatinsertion. Abb. 26 Das endgültige prothetische Resultat mit optimaler Okklusion und Morphologie der implantatgestützten Kronen. Abb. 27 Nahaufnahme der implantatgestützten Restauration der Zähne 15 und 16, mit sehr guter Integration in die benachbarte Bezahnung. Abb. 28 Beim Lächeln des Patienten ist eine fast perfekte Symmetrie zwischen der rekonstruierten sowie prothetisch versorgten und der kontralateralen Region mit natürlicher Bezahnung zu sehen. Abb. 29 Röntgenkontrolle nach Abschluss des restaurativen Verfahrens. Abb. 30 Röntgenkontrolle zwei Jahre nach Abschluss der prothetischen Rehabilitation, die Stabilität der Implantate und des periimplantären Knochens zeigt. 4
Weiterführende Literatur 1 Triplett, R.G. & Schow, S.R. (1996) Autologous bone grafts and endosseous implants: complementary techniques. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 54:486-494. 2 Maiorana, C., Beretta, M., Salina, S., & Santoro, F. (2005) Reduction of autogenous bone graft resorption by means of Bio-Oss coverage: a prospective study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 25(1):19-25. 3 Hämmerle, C.H., Jung, R.F. & Feloutzis, A. (2002) A systematic review of the survival of implants in bone sites augmented with barrier membranes (guided bone regeneration) in partially edentulous patients. Journal of Clinical Periodontology 29:226-231. 4 Levin, L., Nitzan, D. & Schwartz-Arad, D. (2007) Success of dental implants placed in intraoral block bone grafts. Journal of Periodontology 78: 18-21. 5 Chiapasco, M., Abati, S., Romeo, E. & Vogel, G. (1999) Clinical outcome of autogenous bone blocks or guided bone regeneration with e-ptfe membranes for the reconstruction of narrow edentulous ridges. Clinical Oral Implants Research 10:278-288. 6 Chiapasco, M., Casentini, P. & Zaniboni, M. (2009) Bone augmentation procedures in implant dentistry. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 24(suppl):237-259. Kontakt > Abteilung für Orale Chirurgie - Medizinische Fakultät, Universität Mailand, Italien Telefon: +39 02 50319000, Fax: +39 02 50319040, E-Mail: matteo.chiapasco@unimi.it, Website: www.matteochiapasco.com Lieferanten (verwendetes Nahtmaterial, Medikamente, Implantatsystem etc.) > Bovines Knochenmineral: Geistlich Bio-Oss von Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz > Kollagenmembran: Geistlich Bio-Gide von Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz > Implantate: Straumann Bone Level Implantate von Institut Straumann AG, Basel, Schweiz Weitere Indikationsblätter > Um kostenlose Indikationsblätter zu erhalten, besuchen Sie bitte unsere Website: www.geistlich.com/indicationsheets > Wenn Sie keine Indikationsblätter mehr erhalten möchten, melden Sie sich bitte bei Ihrem örtlichen Vertriebspartner ab. 5
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