An das Regierungspräsidium Karlsruhe Ref. 54.4 76247 Karlsruhe Genehmigungsantrag für den Betrieb einer Anlage zur Erzeugung ionisierender Strahlen in Kliniken gemäß 11 StrlSchV Stand: März 2016
- 2-1. Antragsteller (Strahlenschutzverantwortlicher / Genehmigungsinhaber): Name (z.b. des Klinikbetreibers, der Firma): Anschrift: 1.1 Person, die die Aufgaben des Strahlenschutzverantwortlichen gemäß 31 Abs. 1 StrlSchV wahrnimmt (Vertretungsberechtigter): (bei juristischen Personen oder teilrechtsfähigen Personengesellschaften die durch Gesetz, Satzung oder Vertrag zur Vertretung berechtigte Person (z.b. Vorstand (AG), Geschäftsführer (GmbH)) Familiename des Vertretungsberechtigten:
- 3-1.2 Angaben über den Strahlenschutzbevollmächtigten: (Ein Strahlenschutzbevollmächtigter ist eine Person, die durch den in Punkt 1.1 dieses Antrags genannten Vertretungsberechtigten bestellt worden ist und die dessen Aufgaben und Pflichten wahrnimmt, ohne dessen Verantwortung einzuschränken. In wieweit die Bestellung eines Strahlenschutzbevollmächtigten sinnvoll ist, ist mit der Genehmigungsbehörde gegebenenfalls abzuklären.) Familiename des Strahlenschutzbevollmächtigten:
- 4-2. Strahlenschutzbeauftragte und Medizinphysik-Experten 2.1 Angaben über die Strahlenschutzbeauftragten für den medizinischen Bereich: (Bei dem Vorhandensein oder der Bestellung von mehr Strahlenschutzbeauftragten für den medizinischen Bereich, die im Rahmen der beantragten Genehmigung Aufgaben wahrnehmen sollen, sind die nachfolgenden Angaben für alle Strahlenschutzbeauftragten zu machen. Gegebenenfalls ist diese Seite entsprechend oft zu kopieren.) med. Strahlenschutzbeauftragter 1: med. Strahlenschutzbeauftragter 2:
- 5-2.2 Angaben über die Medizinphysik-Experten, die als weitere Strahlenschutzbeauftragte bestellt sind: (Bei dem Vorhandensein oder der Bestellung von mehr Medizinphysik-Experten, die im Rahmen der beantragten Genehmigung Aufgaben wahrnehmen sollen, sind die nachfolgenden Angaben für alle Medizinphysik-Experten zu machen. Gegebenenfalls ist diese Seite entsprechend oft zu kopieren.) Medizinphysik-Experte 1: Medizinphysik-Experte 2:
- 6-3. Angaben über die sonstigen mitwirkenden Personen nach 82 Abs. 1 und 2 StrlSchV, die nicht bereits in Abschnitt 2 dieses Antrags genannt wurden: (Die Anwendung ionisierender Strahlung am Menschen darf neben fachkundigen Ärzten nur durch Ärzte, die über die erforderlichen Kenntnisse verfügen, unter Aufsicht und Verantwortung eines fachkundigen Arztes erfolgen ( 82 Abs. 1 StrlSchV). Berechtigt zur technischen Mitwirkung sind neben den vorgenannten Personen auch Personen, die in 82 Abs. 2 StrlSchV näher beschrieben sind. Die nachfolgenden Angaben sind für das gesamte vorgenannte Personal zu machen. Gegebenenfalls ist diese Seite entsprechend oft zu kopieren.) Nr. Name/Titel Vorname 1 Geburtsdatum Berufsausbildung Approbation Fachkunde Ja/Nein Kenntnisse Datum des Erwerbs bzw. der letzten Aktualisierung 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. Geplanter Beginn u. voraussichtliche Dauer des beabsichtigten Umgangs: 5. Bemerkungen: 6. Die folgenden weiteren erforderlichen Unterlagen für den Antrag wurden beigefügt: Nicht erforderlich bei Ärzten mit Approbation! aktuelles polizeiliches Führungszeugnis zur Vorlage bei Behörden gemäß 30 Abs. 5 Bundeszentralregistergesetz (BZRG) für (Dieses Führungszeugnis ist bei dem für die Wohnung zuständigen Einwohnermeldeamt mit der Angabe der Firmenzugehörigkeit zu beantragen. Das Führungszeugnis ist vom Bundeszentralregister direkt an das Regierungspräsidium Karlsruhe zu schicken.) - die Person, die die Aufgaben des Strahlenschutzverantwortlichen gemäß 31 Abs. 1 StrlSchV wahrnimmt (Vertretungsberechtigter) und - die Medizinphysik-Experten
- 7 - Kopie der gültigen Approbationsurkunde für - die Person, die die Aufgaben des Strahlenschutzverantwortlichen gemäß 31 Abs. 1 StrlSchV wahrnimmt (Vertretungsberechtigter), falls dieser Arzt ist und - die medizinischen Strahlenschutzbeauftragten Kopie der Fachkundebescheinigung der zuständigen Stelle gemäß 30 StrlSchV einschließlich der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen für - die medizinischen Strahlenschutzbeauftragten, - die Medizinphysik-Experten als weitere Strahlenschutzbeauftragte und - ggf. die Person, die die Aufgaben des Strahlenschutzverantwortlichen gemäß 31 Abs. 1 StrlSchV wahrnimmt (Vertretungsberechtigter), falls ein Strahlenschutzbeauftragter nicht erforderlich ist Kopie des Bestellungsschreibens zum Strahlenschutzbeauftragen gemäß 31 StrlSchV für - die medizinischen Strahlenschutzbeauftragten und - die Medizinphysik-Experten als weitere(r) Strahlenschutzbeauftragte(r) Kopie des Ernennungsschreibens zum Strahlenschutzbevollmächtigen durch den Vertretungsberechtigten nach 1.1 des Antrags für Antragsunterlagen zu Genehmigungen nach 11 Abs. 2 StrlSchV gem. Anlage II Teil B Nummern 1 bis 6 und 8 StrlSchV Der Sicherheitsbericht gemäß Anlage II Teil B Nr. 1 StrlSchV ist unter Zugrundelegung der Merkposten zu Antragsunterlagen in den Genehmigungsverfahren für Anlagen zur Erzeugung ionisierender Strahlen nach 11 Abs. 1 und 2 StrlSchV (Rundschreiben des BMU vom 12.11.2003 RS II 3-17004/3 -; GMBl. Nr. 1 vom 15.1.2004, S. 9) zu erstellen. Unterlagen zur Ermittlung des Personalbedarfs entsprechend Ziffer 2.1.2 der Richtline Strahlenschutz in der Medizin in der Fassung vom 17.10. 2011 (GMBl. 2011, Nr. 44-47, S. 867). Stellungnahme eines Sachverständigen zur Überprüfung der Auslegung der baulichen Strahlenschutzmaßnahmen einschließlich eines Strahlenschutzplans Stellungnahme eines Sachverständigen zum 14 Abs. 1 Ziffer 5 StrlSchV (Inbetriebnahmeprüfung) Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers bzw. des Vertretungsberechtigten (Strahlenschutzverantwortlicher)