Leitthema: Aspekte der Ernährungspsychologie Ernährung 2007 1:174 178 DOI 10.1007/s12082-007-0044-0 Springer Gesundheits- und Pharmazieverlag 2007 J. Westenhöfer Forschungsschwerpunkt Public Health, Fakultät Life Sciences, Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg, Hamburg Gezügeltes Essen Ursachen, Risiken und Chancen der versuchten Selbststeuerung des Essverhaltens Der Wunsch, schlank zu sein, ist ein wichtiges Motiv, das das Essverhalten, vor allem von Frauen, steuert. Aus dieser Motivation heraus versuchen viele Menschen ihre Nahrungsaufnahme einzuschränken, sei es im Rahmen einer propagierten Schlankheitsdiät, sei es aufgrund verbreiteter oder selbst ausgedachter Ernährungsprinzipien. Leider funktionieren solche Abnahmeversuche nicht immer. Oft sind ein gestörtes Essverhalten oder eine weitere Gewichtszunahme die Folge. Gezügeltes Essen hat Wirkungen und Nebenwirkungen. Der Wunsch schlank zu sein Das körperliche Erscheinungsbild ist ein unvermeidbarer Bestandteil direkter zwischenmenschlicher Kommunikation und Interaktion. Figur und Gewicht sind zwei Elemente des körperlichen Erscheinungsbilds, die unmittelbar wahrgenommen und zumeist auch unwillkürlich bewertet werden. Es springt direkt ins Auge, ob jemand mager, schlank oder übergewichtig ist. Während viele Eigenschaften einer Person, wie Intelligenz, Wärme, Witz, Mitgefühl oder Ehrlichkeit, nicht auf den ersten Blick zweifelsfrei festgestellt werden können, sind Gewicht und Figur Eigenschaften, die sofort auffallen und die auch kaum oder bestenfalls begrenzt verborgen oder kaschiert werden können. Etwa seit 1960 hat in den westlichen Industrienationen ein gesellschaftlicher Wandel in der Bewertung von Gewicht und Figur stattgefunden. Eine exemplarische Untersuchung von Garner et al. 174 Ernährung 4 2007 [6] hat gezeigt, dass die Playmate-Models der Zeitschrift Playboy noch 1959/1960 im Durchschnitt etwa 10% weniger wogen als die amerikanische Durchschnittsfrau im Jahr 1959. Im Lauf der folgenden 20 Jahre nahm das Gewicht dieser Models mit leichten Schwankungen immer weiter ab, und 1978 schließlich wog das durchschnittliche Playmate nur noch 83% dessen, was die amerikanische Durchschnittsfrau im Jahr 1959 auf die Waage brachte. Während also die Models um 7 Prozentpunkte dünner wurden, nahm interessanterweise das Durchschnittsgewicht amerikanischer Frauen im selben Zeitraum ungefähr um weitere 7 Prozentpunkte zu [7]. Unterstellt man, dass Playmates in gewisser Weise ein Spiegel des gesellschaftlichen Schönheitsideals darstellen, so muss konstatiert werden, dass die Diskrepanz zwischen der körperlichen Realität der meisten Frauen und dem gesellschaftlichen Schlankheitsideal in diesen 20 Jahren immer größer geworden ist. Offenbar hat sich seit 1978 das Schlankheitsideal in etwa auf diesem Niveau stabilisiert [11]. Aber nach wie vor haben rund 77% der Playmates mit einem Body-Mass-Index (BMI) unter 18,5 Untergewicht [11]. Nach einem Artikel in der Zeitschrift Bunte gelten in der Modelbranche die Maße 80 55 75 und ein Gewicht von 50 kg bei einer Größe von 180 cm als Beauty-DIN [1]. Parallel zu dieser Veränderung des Schönheitsideals zwischen dem Beginn der 1960er-Jahre und dem Ende der 1970er hat sich auch die gesellschaftliche Bewertung der körperlichen Erscheinung verändert. Galten zu Beginn der 1970er dickere Menschen noch als gemütlich und verträglich und konnten sich immerhin noch 40% der Bevölkerung vorstellen, mit ihnen befreundet zu sein, so war dieses Image 1979 weitgehend verschwunden und nur noch 3% wollten mit den Dicken befreundet sein [24]. Der Wandel des Schönheitsideals zwischen 1960 und 1980 hin zu einem Ausmaß von Schlankheit, das deutlich unterhalb des Normalgewichtsbereichs angesiedelt ist und das für die meisten Menschen unerreichbar ist, wird von zwei bemerkenswerten Entwicklungen begleitet. Erstens wurde beobachtet, dass es in diesem Zeitraum zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz der Anorexia nervosa kam [20]. Zweitens erschienen zum Ende dieses Zeitraums, zwischen 1976 und 1979, die ersten Publikationen [3, 4, 19], die ein damals völlig neues Krankheitsbild beschrieben: die Essstörung Bulimia nervosa. Zwar kann die zeitliche Koinzidenz dieser Ereignisse nicht zwangsläufig im Sinn einer Kausalität interpretiert werden hier aber eine Ursache-Wirkungs-Beziehung zu vermuten, liegt auf der Hand. Diese Entwicklung des Schlankheitsideals wurde nicht nur von der Zunahme von Essstörungen begleitet, sondern auch von einem zunehmenden Angebot von Ratschlägen in der Publikumspresse, wie denn ein eres Gewicht erreicht werden könne. In einer Inhaltsanalyse von 6 amerikanischen Frauenmagazinen zeigte sich, dass zwischen 1959 und 1974 jährlich Bearbeitete Fassung eines Vortrags anlässlich des Symposiums Warum essen Menschen anders als sie sich ernähren?" am 31.03.2007 in Göttingen.
Zusammenfassung Abstract zwischen 14 und 19 Artikel zu Diäten und Gewichtsabnahme erschienen; von 1975 bis 1978 waren es jährlich zwischen 30 und 38 Beiträge [6]. Es kann davon ausgegangen werden, dass spätestens seit Mitte der 1970er-Jahre auch viele normalgewichtige Frauen anfingen, mit ihrem Gewicht oder ihrer Figur unzufrieden zu sein, und begannen, ihr Essverhalten zu beeinflussen, um abzunehmen oder um zumindest nicht zuzunehmen. Gezügeltes Essen Dieser Versuch, die Nahrungsaufnahme kognitiv zu kontrollieren, wird als gezügeltes Essverhalten bezeichnet. Ganz allgemein wird gezügeltes Essverhalten ( restrained eating ) als die Verhaltensabsicht definiert, die Nahrungsaufnahme einzuschränken, um abzunehmen oder um nicht zuzunehmen [17]. Diese Einschränkung kann sich auf die Nahrungsmenge beziehen ( weniger essen ), auf die Auswahl ( kalorienreiche Lebensmittel vermeiden, Nachtisch weglassen ) oder auf die Zeitpunkte des Essens ( Mahlzeiten ausfallen lassen ). Gezügeltes Essverhalten kann sich in mehr oder weniger ausgeprägten Veränderungen des üblichen, alltäglichen Essverhaltens ausdrücken, aber auch in der zeitweisen und möglicherweise deutlichen Veränderung der Nahrungsaufnahme in Form einer Schlankheitsdiät. Für das Verständnis des gezügelten Essverhaltens ist jedoch zentral, dass die kognitive, also verstandgesteuerte Kontrolle des Essverhaltens eine Verhaltensabsicht ist. Das impliziert, dass eine solche Absicht nicht zwangsläufig immer erfolgreich in Verhalten umgesetzt werden muss. Vielmehr hat sich seit 1975, als durch Herman et al. [9, 10] der Begriff gezügeltes Essverhalten in die Literatur eingeführt wurde, die Forschung hierzu darauf konzentriert, dass dieses gezügelte Essverhalten keineswegs immer erfolgreich ist, sondern unter bestimmten Umständen genau das Gegenteil dessen bewirken kann, was eigentlich beabsichtigt war. In experimentellen Untersuchungen zeigte sich, dass gezügelte Esser dazu tendieren, mehr zu essen, wenn sie bei einer Gelegenheit meinen, bereits ein wenig zu viel gegessen haben [9]. In solchen Ernährung 2007 1:174 178 DOI 10.1007/s12082-007-0044-0 Springer Gesundheits- und Pharmazieverlag 2007 J. Westenhöfer Gezügeltes Essen. Ursachen, Risiken und Chancen der versuchten Selbststeuerung des Essverhaltens Zusammenfassung Zwischen 1960 und 1980 hat sich ein Schlankheitsideal entwickelt und verbreitet, das im Untergewichtsbereich angesiedelt ist. Dies hat viele, auch normalgewichtige Frauen motiviert, ihre Nahrungsaufnahme einzuschränken, um abzunehmen. Experimentelle Studien an Normalgewichtigen, aber auch klinische Studien an Essgestörten haben das gezügelte Essverhalten als den wichtigsten Risikofaktor für Essstörungen etabliert und gleichzeitig den Nutzen der Übergewichtsbehandlung in Frage gestellt. Spätere Forschungsarbeiten zeigten jedoch, dass beim gezügelten Essen die Komponenten rigide und flexible Kontrolle unterschieden werden müssen. Während erstere tatsächlich mit gestörtem Essverhalten und höherem Körpergewicht in Verbindung steht, schützt letztere vor dem Entstehen von Essstörungen und führt zu einer langfristigen Gewichtsstabilisierung. Schlüsselwörter Schlankheitsideal Gezügeltes Essen Gewichtsreduktion Essstörungen Restrained eating. Causes, risks and opportunities of the attempted self-control of eating behaviour Abstract Between 1960 and 1980, a cultural ideal of slenderness located in the underweight region developed and spread. As a consequence people, in particular many women, started to restrict their food intake in order to lose weight. Experimental studies in normal weight subjects as well as clinical studies in eating disorder patients established restrained eating as the most important risk factor for the development of an eating disorder. At the same time, the usefulness of weight loss in overweight patients was seriously questioned. However, later studies showed that flexible and rigid control of eating behaviour have to be differentiated as components of restrained eating. While rigid control is indeed associated with disordered eating patterns and higher body weight, flexible control protects from the development of disordered eating patterns and helps in successful long-term weight maintenance. Keywords Ideal of slenderness Restrained eating Weight reduction Eating disorders Ernährung 4 2007 175
Leitthema: Aspekte der Ernährungspsychologie Tab. 1 Merkmale Rigide und flexible Kontrolle des Körpergewichts Rigide Kontrolle des Essverhaltens Strenge, einschneidende Maßnahmen Alles-oder-Nichts-Prinzip Häufige, aber kurzfristige Diätmaßnahmen Flexible Kontrolle des Essverhaltens Mäßige, einfache Maßnahmen, aber keine völlige Freigabe Prinzip der kleinen Schritte Gewichtskontrolle als permanente, lebenslange Aufgabe Beispiele 1000-kcal-Diät Fettarme Kost mit moderater Einschränkung der Energiezufuhr Ergebnis Ab morgen nie mehr Schokolade Fördert das Entstehen von gestörtem Essverhalten Hilft nicht bei der langfristigen Gewichtskontrolle 2 Tafeln Schokolade pro Woche Schützt vor dem Entstehen von gestörtem Essverhalten Ermöglicht langfristige Gewichtsstabilisierung von erlernten Sättigungssignalen nicht mehr möglich ist. Gesteigerte Nahrungsaufnahme bzw. Überessen ist die Folge. In der Tat sahen einige Forscher in der Enthemmung der kognitiven Kontrolle, die die gezügelten Esser im Laborexperiment zeigen, eine Art laborexperimentelle Miniversion von Essanfällen, wie sie bei klinischen Essstörungen auftreten [22]. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass ab Mitte der 1980er-Jahre gezügeltes Essverhalten als einer der wichtigsten Risikofaktoren für Essanfälle und damit für Essstörungen insgesamt gesehen wurde. Problem Übergewichtstherapie Situationen neigen sie offenbar dazu, jede Kontrolle aufzugeben und nach dem Motto jetzt ist es eh egal zügellos zu essen. Dieser Effekt wird als Enthemmung der kognitiven Kontrolle ( disinhibition effect ) bezeichnet. Er tritt nicht nur auf, wenn (vermeintlich) bereits zu viel gegessen wurde, sondern auch nach dem Konsum von Alkohol [15] oder bei emotionalen Belastungen wie Frust, Angst, Stress oder Langeweile [10]. Gezügeltes Essen und Essanfälle Mit dem Bekanntwerden der Essstörung Bulimia nervosa Ende der 1970er- bzw. zu Beginn der 1980er-Jahre, wurde die Bedeutung des gezügelten Essverhaltens für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen schnell erkannt. Das Essverhalten der Bulimiepatientinnen ist neben den wiederkehrenden Essanfällen zumeist durch ein stark gezügeltes Essverhalten charakterisiert: Sie essen sehr wenig oder auch gar nichts, bis eine solche Phase gezügelten Essens durch einen Essanfall unterbrochen wird. Dieses Muster der Nahrungsaufnahme wurde auch als intermittierendes Fasten charakterisiert und kann dazu führen, dass sich bei den Patientinnen Anzeichen für den biologischen Zustand der Mangelernährung finden lassen [13]. Während in Phasen des gezügelten Essens häufig solche Lebensmittel gemieden werden, die als ungesund oder dick machend gelten, werden diese verbotenen Lebensmittel bei einem Essanfall besonders häufig verzehrt [12]. Darüber hinaus treten die ersten Essanfälle bei bulimischen und anorektischen Patienten ganz überwiegend erstmals nach einer Phase des gezügelten Essens bzw. nach einer Diät auf [3, 4, 5, 18]. Auch zeigte sich bereits sehr früh, dass bei normalgewichtigen, nicht klinisch essgestörten Frauen die Häufigkeit bzw. Schwere von Essanfällen mit dem Ausmaß des gezügelten Essverhaltens korreliert [8, 22]. Für den ursächlichen Zusammenhang zwischen gezügeltem Essverhalten und der Entstehung von Essanfällen lassen sich eine Reihe von Mechanismen benennen. Da gezügeltes Essverhalten oft den Versuch beinhaltet, kalorische, aber beliebte und wohlschmeckende Speisen zu vermeiden, führt dies zu einem gesteigerten Appetit bis hin zu einer regelrechten Gier nach genau diesen Lebensmitteln ( Die verbotenen Früchte schmecken am besten ; Versuchen Sie 10 Sekunden lang nicht an Elefanten zu denken ). Zum anderen werden erlernte, konditionierte Sättigungssignale verlernt [21]. Normalerweise wird Sättigung, zumindest Kurzzeitsättigung, im Wesentlichen durch erlernte Sättigungssignale gesteuert. Beim gezügelten Essverhalten findet eine kognitive Übersteuerung dieser Sättigungssignale statt, d. h. in der Regel wird mit dem Essen aufgehört, bevor die konditionierten Sättigungssignale wirksam werden bzw. werden können. Da die erlernten Sättigungssignale somit wirkungsund bedeutungslos bleiben, werden sie im Lauf der Zeit verlernt. Das hat zur Folge, dass nach dem Aussetzen der kognitiven Steuerung und Kontrolle, eine Beendigung der Nahrungsaufnahme aufgrund Aus Sicht der Prävention und Therapie von Übergewicht und Adipositas hat diese Sichtweise allerdings erhebliche Probleme aufgeworfen war und ist es doch eines der zentralen Therapieziele in der Übergewichtsbehandlung, dass die Patienten lernen, ihre Nahrungsaufnahme einzuschränken, um abzunehmen bzw. um nicht zuzunehmen. Mithin ist gezügeltes Essverhalten das klassische Ziel der Adipositastherapie. So verwundert es kaum, dass die schlechten Erfolgsraten der Übergewichtstherapie genau mit diesem Therapieziel in Verbindung gebracht und die Sinnhaftigkeit der Übergewichtsbehandlung generell in Frage gestellt wurde [14, 29, 30]. Auch der Autor dieser Arbeit und seine Kolleginnen und Kollegen waren dem offenbaren Konflikt ausgesetzt, in der Übergewichtstherapie den Patienten ein Verhalten zu vermitteln, das andererseits als Hauptrisikofaktor für Essstörungen bekannt ist. Rigide und flexible Kontrolle Vor diesem Hintergrund entwickelte sich die Hypothese, dass gezügeltes Essverhalten als Konstrukt zu umfassend und daher für die Praxis unbrauchbar sein könnte [25]. Es wurde die Vorstellung entwickelt und überprüft, dass zum gezügelten Essverhalten verschiedene, unterscheidbare Verhaltensweisen gehören, die im Hinblick auf die Entwicklung von Essstörungen einerseits, auf positive Beeinflussung des Körpergewichts andererseits unterschiedliche Auswirkungen haben [23]. In der Tat zeigte sich, dass beim gezügel- 176 Ernährung 4 2007
Body Mass Index kg/m 2 Störbarkeit 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 flexible Kontrolle rigide Kontrolle BMI 30 29 28 27 flexible Kontrolle rigide Kontrolle Abb. 1 8 Störbarkeit/Tendenz zu enthemmtem Essverhalten in Abhängigkeit von flexibler und rigider Kontrolle des Essverhaltens. n=954 Frauen, repräsentative Stichprobe (nach [16]) Abb. 2 8 BMI in Abhängigkeit von flexibler und rigider Kontrolle des Essverhaltens. n=54.516 Teilnehmerinnen und Teilnehmer der Vier-Jahreszeiten- Kur (nach [16]) ten Essverhalten zwei unterschiedliche Verhaltensmuster unterschieden werden können: rigide und flexible Kontrolle des Essverhaltens. Die wesentlichen Charakteristika dieser beiden Kontrollstile sind in. Tab. 1 dargestellt. In groß angelegten Querschnittstudien konnte schließlich gezeigt werden, dass rigide Kontrolle mit einer gesteigerten Störbarkeit des Essverhaltens und mit einem höheren BMI einhergeht, während flexible Kontrolle mit weniger gestörtem Essverhalten und mit einem eren BMI assoziiert ist (. Abb. 1, 2) [16, 26, 28]. Inzwischen konnte darüber hinaus auch in einer prospektiven Längsschnittsstudie über 3 Jahre belegt werden, dass flexible Kontrolle des Essverhaltens im Hinblick auf die langfristige Gewichtsstabilisierung ein prognostisch günstiger Faktor ist, während rigide Kontrolle einen ungünstigen Gewichtsverlauf vorhersagt [27]. Kontrolliertes Essverhalten im Schlaraffenland Diese Ergebnisse haben unsere heutige Sichtweise des gezügelten Essverhaltens grundlegend revidiert. Die undifferenzierte Betrachtung von gezügeltem Essen und Diäthalten an sich wird dem komplexen Phänomen und seinen Folgen nicht gerecht. Entscheidend ist eine differenzierte Betrachtung der Komponenten flexible und rigide Kontrolle des Essverhaltens. Vor diesem Hintergrund erscheint es wahrscheinlich, und die aktuelle Debatte um die epidemische Verbreitung von Übergewicht und Adipositas scheint dies erst recht zu untermauern, dass die meisten Menschen mit einer genetischen Veranlagung ausgestattet sind, die eine gesunde und normale Entwicklung des Körpergewichts im modernen Schlaraffenland des Nahrungsüberflusses unmöglich macht, wenn das Essverhalten nicht kognitiv kontrolliert wird, wenn die Nahrungszufuhr nicht bewusst und zielgerichtet eingeschränkt wird. F Keine Kontrolle des Essverhaltens führt zu Gewichtsproblemen. Andererseits zeigen die verfügbaren Daten, dass eine rigide Kontrolle des Essverhaltens ebenfalls keine langfristige Stabilisierung des Körpergewichts begünstigt, sondern lediglich das Entstehen eines gestörten Essverhaltens fördert. F Rigide Kontrolle des Essverhaltens führt zu gestörtem Essverhalten. Offenbar kann lediglich in der flexiblen Kontrolle des Essverhaltens so etwas wie eine Überlebensstrategie im Schlaraffenland gesehen werden. Auf der einen Seite scheint flexible Kontrolle im Hinblick auf Essstörungen eine protektive Funktion zu haben, auf der anderen Seite: F Flexible Kontrolle des Essverhaltens ermöglicht eine langfristige Gewichtsstabilisierung. Zur Ausbildung und Stabilisierung von unkontrolliertem, rigide kontrolliertem und flexibel kontrolliertem Essverhalten tragen unterschiedliche Mechanismen bei. Unkontrolliertes Essverhalten wird unter anderem durch die Misserfolgserfahrung und die damit verbundene Frustration der Betroffenen gefördert. Wer einoder mehrmals die Erfahrung gemacht hat, dass eine Gewichtsreduktion nicht langfristig erfolgreich beibehalten werden kann, wird kaum motiviert sein, weitere Anstrengungen zu unternehmen. Eine solche Haltung kann sich durch den Mechanismus des Modelllernens auch auf solche Menschen übertragen, die noch gar keinen Versuch unternommen haben. Auf der anderen Seite wird diese Haltung durch den teilweise verbreiteten therapeutischen Nihilismus weiter verstärkt, eine Sichtweise von Experten, nach der die Übergewichtsbehandlung überflüssig und/oder schädlich ist, da sie zumeist nicht erfolgreich sei. Dass dabei großzügig übersehen wird, dass ein nicht unerheblicher Teil von über 20% der Patienten ein reduziertes Körpergewicht langfristig stabilisieren kann [2], sei nur am Rande erwähnt. Daher scheint eine solch nihilistisch-pessimistische Haltung kaum gerechtfertigt. Auf der anderen Seite wird eine rigide Kontrolle zum einen durch falsche Versprechungen der Anbieter auf dem Abnahmemarkt sowie durch überhöhte, unrealistische Erwartungen und Wünsche der Betroffenen gefördert. Ernährung 4 2007 177
Im Gegensatz dazu erfordert das Erlernen von flexibler Kontrolle des Essverhaltens eine Haltung, die die Veränderung des Essverhaltens als langfristigen, möglicherweise lebenslangen Lernprozess versteht und akzeptiert. Eine solche Sichtweise schließt ein, dass es im Laufe dieses Lernprozesses auch zu Fehlern (Ausrutschern) und Rückschlägen (Rückfällen) kommen kann. Entscheidend ist, dass solche Ausrutscher und Rückfälle genutzt werden, um aus den Fehlern für die Zukunft zu lernen. Korrespondenzadresse Prof. Dr. rer. nat. Joachim Westenhöfer Forschungsschwerpunkt Public Health, Fakultät Life Sciences, Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg Lohbrügger Kirchstraße 65, 21033 Hamburg joachim@westenhoefer.de Literatur 1. Anonymus (1997) Eß-Störungen. Warum trifft s so viele Models (und andere junge Frauen)? Bunte 15.05.1997: 84 87 2. Ayyad C, Andersen T (2000) Long-term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999. Obes Rev 1: 113-119 3. Boskind-Lodahl M (1976) Cinderella s stepsisters: A feminist perspective on anorexia nervosa and bulimia. Signs: Journal of Women in Culture and Society 2: 342 356 4. Boskind-Lodahl M, Sirlin J (1977) The gorgingpurging syndrome. Psychology Today March 1977: 50 52, 82, 85 5. Garfinkel PE, Moldofsky H, Garner DM (1980) The heterogeneity of anorexia nervosa. Bulimia as a distinct subgroup. Arch Gen Psychiatry 37: 1036-1040 6. Garner DM, Garfinkel PE, Schwartz D, Thompson M (1980) Cultural expectations of thinness in women. Psychol Rep 47: 483-491 7. Garner DM, Rockert W, Olmstedt MP et al. (1985) Psychoeducational principles in the treatment of bulimia and anorexia nervosa. In Garner DM, Garfinkel PE (eds) Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia. Guilford Press, New York, pp 513 572 8. Hawkins RC 2nd, Clement PF (1980) Development and construct validation of a self-report measure of binge eating tendencies. Addict Behav 5: 219-226 9. Herman CP, Mack D (1975) Restrained and unrestrained eating. J Pers 43: 647-660 10. Herman CP, Polivy J (1975) Anxiety, restraint, and eating behavior. J Abnorm Psychol 84: 66 72 11. Katzmarzyk PT, Davis C (2001) Thinness and body shape of Playboy centerfolds from 1978 to 1998. Int J Obes Relat Metab Disord 25: 590-592 12. Paul T, Pudel V. (1985) Bulimia nervosa: Suchtartiges Eßverhalten als Folge von Diätabusus. Ernährungs-Umschau 32: 74 70 13. Pirke KM, Pahl J, Schweiger U, Warnhoff M (1985) Metabolic and endocrine indices of starvation in bulimia: a comparison with anorexia nervosa. Psychiatry Res 15: 33-39 14. Polivy J (1994) Treating obesity does more harm than good: Debate, pro position. Int J Obes (Lond) 18 (Suppl. 2): 89 15. Polivy J, Herman CP (1976) Effects of alcohol on eating behavior: influence of mood and perceived intoxication. J Abnorm Psychol 85: 601-606 16. Pudel V, Westenhoefer J (1992) Dietary and behavioural principles in the treatment of obesity. Monitor on Eating Patterns & Weight Control 1: 2 7. 17. Pudel V, Westenhöfer J (2003) Ernährungspsychologie. Eine Einführung. Hogrefe, Göttingen 18. Pyle RL, Mitchell JE, Eckert ED (1981) Bulimia: a report of 34 cases. J Clin Psychiatry 42: 60-64 19. Russell G (1979) Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med 9: 429-448 20. Strober M (1986) Anorexia Nervosa: History and Psychological Concepts. In: Brownell KD, Foreyt JP (eds) Handbook of eating disorders. Basic Books, New York pp 231 246 21. Tuschl RJ (1990) From dietary restraint to binge eating: some theoretical considerations. Appetite 14: 105-109 22. Wardle J (1980) Dietary restraint and binge eating. Behavioural Analysis and Modification 4: 201 209 23. Westenhoefer J (1991) Dietary restraint and disinhibition: is restraint a homogeneous construct? Appetite 16: 45 55 24. Westenhoefer J, Pudel V (1990) Einstellungen der deutschen Bevölkerung zum Essen. Ernährungs- Umschau 37: 311 316 25. Westenhoefer J, Pudel V, Maus N (1990) Some restrictions on dietary restraint. Appetite 14: 137-141; discussion 142-143 26. Westenhoefer J, Stunkard AJ, Pudel V (1999) Validation of the flexible and rigid control dimensions of dietary restraint. Int J Eat Disord 26: 53 64 27. Westenhoefer J, von Falck B, Stellfeldt A, Fintelmann S (2004) Behavioural correlates of successful weight reduction over 3 y. Results from the Lean Habits Study. Int J Obes Relat Metab Disord 28: 334-335 28. Westenhöfer J (1996) Gezügeltes Essen und Störbarkeit des Essverhaltens. Hogrefe, Göttingen 29. Wooley SC, Garner DM (1991) Obesity treatment: the high cost of false hope. J Am Diet Assoc 91: 1248-1251 30. Wooley SC, Wooley OW (1984) Should obesity be treated at all? Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 62: 185-192