Diplomarbeit Die Position des Foramen mentale und ihre zahnärztlich-chirurgische Bedeutung eingereicht von Ensad Sivic Mat.Nr.: 0110439 zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Zahnheilkunde (Dr. med. dent.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Institut für Anatomie unter der Anleitung von Univ.Prof. Dr. Andreas H. WEIGLEIN Ort, Datum (Unterschrift)
Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am... Unterschrift
Danksagungen Danken möchte ich Herrn Univ. Prof. Dr. Weiglein Andreas für seine hilfreiche Unterstützung, die anregenden Diskussionen und Ermutigungen während der Erstellung der Diplomarbeit. Ich bedanke mich auch dafür, dass der Herr Professor immer Zeit für mich gefunden hat und für mich da war. Ein besonderer Dank gilt meinen Eltern, die mich immer unterstützt haben und immer für mich da waren - in guten und in weniger guten Zeiten.
Zusammenfassung Ziel: Diese Untersuchung hatte zum Ziel, die Lage des Foramen mentale anatomisch darzustellen und zu analysieren, um in der zahnärztlichen Chirurgie Inzisionen unter Berücksichtigung der Innervation des Unterkiefers durchführen zu können. Diese Erkenntnis ist von großer Bedeutung, um Beschädigungen der sensiblen Innervation in der vorderen unteren Region zu vermeiden. Material und Methoden: Diese anatomische Untersuchung wurde an 200 anatomischen Kopfpräparaten durchgeführt. Die Position des Foramen mentale wurde in Bezug auf die unteren Zähne und auch morphometrisch vom Vernier Bremssattel mit der Protuberantia mentalis und dem hinteren Rand des Ramus madibulae als Bezugspunkte bestimmt. Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigen die Verteilung des Foramen mentale im Prämolarenbereich mit der höchsten Inzidenz auf der Ebene zwischen dem ersten und zweiten Prämolaren (37,5%) und in einem Bereich von zwischen dem zweiten Prämolaren und dem ersten Molaren in 3% und mesial des ersten Prämolaren in 0,25%. Das Foramen mentale wurde 27,5 mm von der Protuberantia mentalis und 70,1 mm von dem Hinterrand des Ramus mandibule positioniert. Konklusion: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei chirurgischen Eingriffen in diesem Bereich ein Entlastungsschnitt weiter mesial vom unteren ersten Prämolaren erfolgen sollte.
Abstract Goal: The goal of this study was to visualize and determine the exact position of the mental foramen in order to perform accurate and nerve-sparing incisions in dental surgery. This knowledge is of great importance to avoid damage of the sensory innervation in the anterior mandibular region. Material and Methods: This anatomical study was performed in 200 dendate skulls. The position of the mental foramen was determined in relation to the mandibular teeth and also morphometrically by vernier callipers using the mental protuberance and the posterior margin of the madibular ramus as reference points. Results: The results indicate the distribution of the mental foramen in the premolar region with the highest incidence at the level in between the first and second premolars (37.5 %) and a range from in between the second premolar and the first molar in 3 % and the mesial aspect of the first premolar in 0.25 %. The mental foramen was positioned 27.5 mm from the mental protuberance and 70.1 mm from the posterior margin of the mandibular ramus. Conclusion: The results suggest that in surgical interventions in this area a release cut should be made further mesial to the first premolar.
Inhaltverzeichnis 1. Einleitung... 1 1.1 Unterkiefer, Mandibula...1 1.1.1 Corpus mandibulae...3 1.1.2 Ramus mandibulae...7 1.2 Die Muskulatur des Kopfes und Halses, Musculi capitits et colli... 8 1.2.1 Die Kaumuskeln,Mm.masticatorii...8 1.2.2 Die mimische Muskeln des Mundes, Mm.faciei...13 1.2.3 Die Zungenbeinmuskeln...18 1.2.3.1 Obere Zungenbeinmuskeln, Mm.suprahyoidei...18 1.2.3.2 Untere Zungenbeinmuskeln, Mm.infrahyoidei...22 1.2.4 Die Zungenmuskeln...24 1.2.4.1 Äußere Zungenmuskeln...25 1.2.4.2 Innere Zungenmuskeln...26 1.3 Innervation des Unterkiefers...27 2. Material und Methoden...38 3. Ergebnisse...39 4. Diskussion...41 5. Konklusion...42
1.Einleitung [ 1-10 ] 1.1.Unterkiefer ( Mandibula) Der Unterkiefer ist der einzige Knochen, der mit dem Schädelknochen ein richtiges Gelenk bildet. Er wird durch das Kiefergelenk (Articulatio, temporomandibularis), mit dem Viscerokranium verbunden. Abbildung.1 Mandibula beim Erwachsenen ( Quelle: Netter) 1
Der Unterkiefer besteht aus dem basalen Körper (Corpus mandibulae), und zwei aufsteigenden Ästen (Rami mandibulae). Der Corpus mandibulae geht beiderseits im Kieferwinkel (Angulus mandibulae) in den aufsteigenden Ast, Ramus mandibulae über. Abbildung.2 Mandibula beim Erwachsenen (Quelle: Netter) 2
1.1.1.Corpus mandibulae: An diesem Körper unterscheidet man zwei Teile: - Der untere Teil (Basis mandibulae) - Der obere Teil (Pars alveolaris) Basis mandibulae: An der Mitte der Außenseite befindet sich ein erhobenes dreieckiges Feld, das nach oben in einem Vorsprung, die Protuberantia mentalis und nach unten lateral in zwei kleine Höckerchen, die Tubercula mentalia, ausläuft. Lateral von Tuberculum mentale an der Außenseite des Körpers sehen wir das Foramen mentale. Beim Erwachsenen mit seinen noch erhaltenen Zähnen liegt es im Bereich der Backenzähne, meistens an der Grenze zwischen 1. und 2. Backenzahn, in der Mitte zwischen Basis mandibulae und Pars alveolaris mandibulae. Hingegen beim Neugeborenen liegt das Foramen mentale näher der Basis. Abbildung.3 Mandibula beim Neugeborenen (Quelle: Netter) 3
Beim zahnlosen Greisenkiefer mit rückgebildeter Pars alveolaris liegt es nahe dem Oberrand. Abbildung.4 Zahnlose Kiefer im Senium ( Quelle: Netter) Unter dem Foramen mentale beginnt die Linea obliqua. Hier handelt es sich um eine knöcherne Leiste, die den Ausläufer des Vorderrandes des aufsteigenden Unterkieferastes, lateral der Zahnreihe, bildet. An der Innenfläche der Basis in der Mitte befinden sich die Spinae mentales, die dem Ursprung der kräftigen Muskeln dienen. Man unterscheidet sie in: a. Die obere Spina Spina musculi genioglossi (M. genioglossus) b. Die untere Spina Spina musculi geniohyodei (M. geniohyoideus) 4
In der Mitte und nahe dem Unterrand des Körpers liegt die Fossa digastrica (Venter anterior musculi digastrici ). Etwas lateral sehen wir die Linea mylohyoidea, die dem Ursprung des gleichnamigen Mundbodenmuskels dient. Oberhalb der Linea mylohyoidea und nahe der Spinae mentalis liegt die Fovea sublingualis, die Grube, in der sich die gleichnamige Drüse, die Glandula sublingualis, befindet. Unterhalb der Linea mylohyoidea und der Molaren liegt die zweite Grube, die Fovea submandibularis, in der sich die Glandula submandibularis befindet. Pars alveolaris mandibulae: Der Alveolarfortsatz des Unterkiefers und die Alveolarfortsätze der beiden Oberkiefer tragen die Fächer für die Wurzeln der Zähne, die Alveoli dentes. Sie sind durch die Septa interalveolaria getrennt.bei mehrwurzeligen Zähnen sind die Alveolen durch die Septa interradicularia getrennt. Die Struktur der Mandibula wird sehr stark durch die Alveorarfortsätze der Zähne geprägt. Den Veränderungen der Pars alveolaris passt sich der Angulus mandibulae an. Daher variiert auch sein Winkel je nach dem Zustand der Bezahnung eines spezifischen Alters. Bei Neugeborenen beträgt der Winkel etwa 150, beim Erwachsenen etwa 120-130 und beim Greis ohne Zähne etwa 140. 5
Abbildung.5 Altersabhängige Veränderungen der Mandibula ( Quelle: Prometheus) a. Neugeborenenalter: Mandibula ohne Zähne, Pars alveolaris noch nicht angelegt. b. Kindesalter: Mandibula mit Milchzähnen, Pars alveolaris relativ schwach ausgeprägt. c. Erwachsenenalter: Mandibula mit Dauergebiss, Pars alveolaris voll ausgeprägt. d. Greisenalter: Mandibula ohne Zähne. Wenn keine Zähne mehr vorhanden sind, schwindet der Alveolarfortsatz durch Inaktivitätsatrophie. 6
1.1.2.Ramus mandibulae: Er geht im Unterkieferwinkel, Angulus mandibulae, in den Körper, den Corpus mandibulae, über. An der Außen- und Innenseite des Unterkieferastes befinden sich im Bereich des Unterkieferwinkels aufgeraute Flächen für den Ansatz des M. masseter (außen), bzw. des M.pterygoideus medialis (innen). An der Innenfläche des aufsteigenden Unterkieferastes liegt das Foramen mandibulae, welches in den Canalis mandibulae führt Dieses befindet sich in der Höhe der Kauflächen der Molaren und es wird medial durch einen Knochenspan, die sog. Lingula mandibulae, verdeckt. Er dient dem Lig. sphenomandibulae als Ansatz. Vom Foramen mandibulae verläuft die Furche, der Sulcus mylohyoideus, für N. mylohyoideus. Der Ramus mandibule endet oben mit zwei Fortsätzen: a. dem Gelenkfortsatz ( Processus condylaris) b. dem Muskelfortsatz(Processsus coronoideus) Zwischen diesen beiden befindet sich der Einschnitt, die Incisura mandibulae (N. massetericus). Der Muskelfortsatz, Processus coronoideus, dient als Ansatz des M. temporalis. Seine Form ändert sich mit dem Alter. Er ist beim Erwachsenen spitz, beim Greis säbelförmig nach hinten gekrümmt. Der Gelenkfortsatz, Processus condylaris, besteht aus dem querovalen Gelenkkopf, Caput mandibulae und einem Hals, Collum mandibulae. An der Vorderfläche vom Collum mandibulae befindet sich eine Grube, die Fovea pterygoidea. Sie dient als Ansatz des M. pterygoideus lateralis. 7
1.2. Die Muskulatur des Kopfes und des Halses (Musculi capitis et colli) Bei den Muskeln des Kopfes, die Musculi capitis, sind zwei Muskelgruppen zu unterscheiden: a. die Kaumuskeln, Mm. masticatorii. b. die Mimische Muskulatur, Musculi faciei. 1.2.1. Die Kaumuskeln, Mm.masticatorii. Sie liegen tief und ermöglichen die Bewegung des Unterkiefers gegen den Oberkiefer, sowie die Bewegung des Schluckaktes. M. masseter: Er ist paarig und bedeckt den hinteren Teil des Unterkiefers. Der M. masseter besteht aus zwei Teilen, einem oberflächlichen Teil, dem Pars superficialis und einem tieferen Teil, dem Pars profunda. Der Pars superficialis entspringt an den vorderen zwei Dritteln des Unterrandes des Arcus zygomaticus, verläuft nach unten dorsal und nimmt seinen Ansatz am Angulus mandibulae an der Tuberositas masseterica. Dieser Teil macht bei bilateraler Kontraktion einen Kieferschluss, sowie eine Protrusion und bei unilateraler Kontraktion eine Laterotrusion. Pars profunda: Er nimmt seinen Ursprung am hinteren Drittel des Unterrandes und an der Innenfläche des Jochbogens. Er verläuft nach unten und nach vorne, kreuzt die Fasern vom Pars superficialis und endet an der Außenfläche des Ramus mandibulae bis hin zum Processus coronoidesus Funktion: Retraktion des Unterkiefers. 8
Abbildung 6. M. masseter (Quelle: Prometheus ) 9
M.temporalis: Er ist ein paariger und fächerförmiger Muskel, der in der Fossa temporalis, vom Planum temporale und von der Fascia temporalis profunda entspringt. Dieser Muskel endet mit kräftiger Sehne am Processus coronoideus und an der Innen- und Vorderseite des Ramus mandibulae. Aufgrund seines Fasernverlaufes unterscheidet man einen anterioren, einen medialen und einen posterioren Teil. Dieser unterschiedliche Verlauf der Fasern wirkt sich natürlich auch auf die Funktion des Muskels aus. Der anteriore Teil hat eine kraniale Zugrichtung und dadurch schließt sich der Unterkiefer. Der mediale Teil nimmt eine dorsokraniale Zugrichtung ein und es kommt zur Schließung des Mundes und einer Retraktion. Der posteriore Teil hat eine dorsale Zugrichtung. Wir sprechen hier von einem Retraktor. Abbildung.7 M. temporalis ( Quelle: Prometheus ) 10
M.pterygoideus lateralis: Er liegt in der Fossa infratemporalis und besteht aus zwei Köpfen, einem oberem Kopf,Caput superius, und einem unterem Kopf,Caput inferius. Der Caput superius entspringt an der Facies und Crista infratemporalis, der Ala major ossis sphenoidalis und endet an der Gelenkskapsel und dem Diskus articularis. Der Caput inferius nimmt seinen Ursprung an der Außenseite der Lamina lateralis des Processus pterygoideus ossis sphenoidalis und endet in der Fovea pterygoidea des Collum mandibulae. Der M.pterygoideus lateralis wirkt bei allen Bewegungen der Mandibula mit und gilt als Führungsmuskel für das Kiefergelenk. Er nimmt eine Schlüsselstellung bei der Öffnungsbewegung ein. Funktion: Latero- und Mediotrusion, Schließen, Öffnen und Protrusion. Abbildung 8. Ansicht von lateral( Quelle: Netter) Abbildung 9. M. pterygoidesu lateralis ( Quelle: Prometheus ) 11
M. pterygoideus medialis: Sein Ursprung befindet sich in der Fossa pterygoidea, an der medialen Fläche der Lamina lateralis des Processus pterygoideus und am Tuber maxillae und schließt an die Tuberositas pterygoidea, die sich an der Innenfläche des Angulus mandibulae befindet. Funktion: Adduktion, Laterotrusion und Protrusion. Abbildung.10 Kaumuskelschlinge (Quelle: Prometheus) 12
1.2.2. Die mimischen Muskeln des Mundes, Mm. faciei. Sie haben eine oberflächliche Lage und damit eine enge Beziehung zur Gesichtshaut. M. orbicularis oris: Er bildet die muskulöse Grundlage der Lippen. Durch seine hautenge Lage ist er mit der Gesichtshaut fester verbunden als mit der Schleimhaut. Diese feste Verbindung von Haut und Muskeln gibt den Lippen ihre eigenwillige Individualform. Dieser Muskel besteht aus zwei Teilen, dem Pars labialis, der in den Lippen liegt und dem Pars marginalis, der vom Ober- und Unterkiefer kommt. Im Bereich des Mundwinkels kreuzen sich die Muskelfasern und bilden die Commissura labiorum. Funktion: Bei der Kontraktion schließt sich die Mundspalte, die Rima oris, und signalisiert dadurch Entschlossenheit. a. Kontraktion des M. orbicularis oris signalisiert Entschlossenheit. M.buccinator. Er bildet die muskulöse Grundlage der Wangen. Der Processus alveolaris maxillae im Bereich der letzten Molaren, der Tuber maxillae, der Hamulus pterygoidesus, die Raphe pterygomandibularis, der Processus alveolaris mandibulae, auch im Bereich der letzten Molaren und der Trigonum retromolare, dienen als sein Ursprung. Die unteren Fasern ziehen im Bogen nach oben und strahlen in den M. orbicularis der Oberlippe aus, die oberen Fasern verlaufen im Bogen nach unten und strahlen in die Unterlippe aus. Alle diese Fasern überkreuzen sich neben dem Mundwinkel und bilden dort einen deutlichen fühlbaren, manchmal sichtbaren Knoten (Modiolus anguli oris). Der hintere Teil des Muskels ist mit dem Wangenfettpfropf (Bichat, Corpus adiposum buccae)bedeckt. 13
Dieser oben genannte Muskel verkleinert den Vorhof der Mundhöhle zwischen den Zahnreihen, Wangen und Lippen, zusammen mit dem M. orbicularis oris. Dabei presst er die Luft unter Druck heraus (Blasen) oder bringt beim Kauen die in den Vorhof gelangten Speisen wieder auf die Kauflächen. Wenn die Backen aufgeblasen werden, wird er gedehnt und verengt dabei den Mundspalt durch den seitlichen Zug. Der Tonus des Muskels spannt die Wangenschleimhaut an und schützt uns dabei vor Verletzungen von den Zähnen beim Kauen. Die Kontraktion des M. buccinator signalisiert Genugtuung. b. Kontraktion des M. buccinator signalisiert Genugtuung. M. zygomaticus major: Er entspringt der lateralen Fläche des Os zygomaticum und zieht nach unten, nach vorne und medial zum Mundwinkel; strahlt etwas tiefer in die Nasenlippenfurche und in den Mundwinkel aus. Funktion: Er zieht den Mundwinkel nach oben und auch lateral, vertieft die Nasenlippenfurche und erzeugt damit ein lachendes Gesicht. c. Kontraktion des M. zygomaticus major beim Lächeln. M. zygomaticus minor: Sein Ursprung ist ebenfalls die laterale Fläche des Os zygomaticum, medial zum M. zygomaticus major. Er zieht nach unten, nach vorne und medial und strahlt in die Haut der Oberlippe, in die Gegend der Nasenlippenfurche und den M. levator labii superioris aus. 14
M. levator labii superioris: Er zieht von dem Unterrand des Orbitaeingangs nach unten, verläuft medial und strahlt in die Haut der Oberlippe aus; hebt die Oberlippe, das Gesicht wirkt traurig und schlecht gelaunt. M.levator labii superioris alaeque nasi: Er liegt medial zum M. levator labii superioris. Als sein Ursprung dienen der Processus frontalis maxillae, der Unterrand des Orbitaeingangs und er erstreckt sich bis zur Haut der Oberlippe und des Nasenflügels. Funktion: Er hebt die Nasenflügel, die Oberlippe und gilt als Zeichen der Unzufriedenheit. d. stärkere Kontraktion des M.levator labii superioris alaeque nasi beiderseits gilt als Zeichen der Unzufriedenheit. M. levator anguli oris: Dieser Muskel entspringt in der Fossa canina unterhalb des Foramen infraorbitale, zieht nach unten, verläuft lateral und strahlt in den M. orbicularis und den M. depressor anguli oris aus. Funktion: Er hebt den Mundwinkel an. M. risorius: Als sein Ursprung dienen die Wangenhaut, die Fascia masseterica und die Fascia parotidea. Er verläuft medial und strahlt in den Mundwinkel aus. Wirkung: Der Lachmuskel. Bei der Kontraktion zieht er den Mundwinkel nach oben, nach hinten und lateral und erzeugt somit das Lachgrübchen. Er gibt dem Gesicht den Ausdruck des Handelns. e. Kontraktion des M. risorius zeigt den Gesichtsausdruck des Handelns an. 15
M. depressor anguli oris ( M. Triangularis): Als dreieckige Platte entspringt er breit an der Basisi mandibulae vom Kinn bis zum 1. Molaren und endet am Mundwinkel. Ein Teil der Fasern strahlt in die Unterlippe und ein Teil in den M. orbicularis oris aus. Er zieht den Mundwinkel abwärts und flacht den Bogen der Nasolabialfurche ab und damit gibt er dem Gesicht den Ausdruck der Trauer. f. Kontraktion des M. depressor anguli oris signalisiert Traurigkeit. M. depressor labii inferioris: Er hat seinen Ursprung an der Basis mandibulae und zieht nach oben und verläuft medial. Dieser Muskel strahlt in die Haut der Unterlippe und in den M. orbicularis oris aus. Der laterale Teil des Muskels ist vom vorigen Muskel verdeckt. In der Mitte kreuzen sich die Fasern des linken und rechten Muskels. Funktion: Er zieht die Unterlippe nach unten, verläuft lateral und somit drückt er Beständigkeit aus. g. Kontraktion des M.depressor labii inferioris senkt die Unterlippe und drückt Beständigkeit aus. 16
M. transversus menti: Er verbindet unter dem Kinn den M. depressor anguli oris beider Seiten miteinander. M. mentalis: Er ist ein kurzer, aber sehr kräftiger Muskel. Der M. mentalis entspringt an der Juga alveolaria der unteren seitlichen Incisivi und zieht schräg nach unten und medial zu der Haut des Kinns. Wirkung: Hebt die Kinnhaut an und stülpt die Unterlippe zusammen mit dem M. orbicularis oris nach vor. Er erzeugt die Kinnlippenfurche und drückt somit Zweifel und Unentschlossenheit aus. h. Kontraktion des M. mentalis drückt Unentschlossenheit aus. Abbildung.11 Änderungen der Mimik und deren Deutung die Kontraktion der mimischen Muskeln. a, b, c, d,e,f, g,h. (Quelle: Prometheus) 17
Abbildung.12 Mimische Muskulatur (Quelle: Prometheus) 1.2.3 Die Zungenbeinmuskeln 1.2.3.1 Obere Zungenbeinmuskeln (Mm. suprahyoidei) M.digastricus M.stylohyoideus M.mylohyoideus M.geniohyoideus 18
M.digastricus (Biventer). Er ist ein zweibäuchiger Muskel, der aus einem vorderen (Venter anterior) und einem hinteren Bauch (Venter posterior) besteht. Beide Bäuche vereinigen sich in einer Zwischensehne, die am Zungenbein (Os hyoideum) mit einer Faszienschlinge befestigt ist. Der Venter posterior des M. digastricus entspringt in der Incisura mastoidea ossis temporalis, verläuft nach unten, nach vorne und medial, durchbohrt den M. stylohyoideus und geht mittels Zwischensehne in den Venter anterior über, der dann nach vorne, nach oben und medial verläuft und so in der Fossa digastrica des Unterkiefers endet. Funktion: Öffnen und Schluckakt. Bei feststehendem Zungenbein hilft der Muskel, den Mund zu öffnen und beim Schluckvorgang hebt er das Zungenbein. M.stylohyoideus. Dieser Muskel ist schlank, spindelförmig und hat seinen Ursprung an der dorsalen Fläche des Processus styloideus ossis temporalis. Er verläuft nach unten, nach vorne und medial und setzt an der vorderen Fläche des Corpus ossis hyoidei und Cornu majus an. Vor seinem Ansatz spaltet er sich in zwei Zipfel, welche die Zwischensehne des M. digastricus umgreifen. Funktion: Er hebt das Os hyoideum und zieht nach dorsal und damit hat er seinen Anteil am Schluckakt. Abbildung.13 Ansicht von lateral- caudal ( Quelle Netter) 19
M. mylohyoideus: Er bildet die Grundlage für den Mundboden. Als sein Ursprung dient die Linea mylohyoidea, die sich an der Innenfläche des Unterkiefers befindet. Seine vorderen und mittleren Fasern ziehen schräg, nach medial, nach vorne und enden an der Raphe mylohyoidea, einem bindegewebigen Streifen, der in der Mittelinie von der Innenseite des Kinnes bis zum Os hyoideum verläuft. Die hinteren Fasern verlaufen fast senkrecht nach unten und enden an der Vorderfläche des Corpus ossis hyoidei. Die beiden Mm. mylohyoidei bilden den eigentlichen Mundboden, das Diaphragma oris. Der auf ihm liegende M. geniohyoideus und der unter ihm liegende Venter anterior des M. digastricus verstärken den Mundboden. Funktion: Die auf ihm liegende Zunge wird durch das Heben des Mundbodens gegen den Gaumen gepresst und somit hebt sich der Os hyoideum. Bei feststehendem Zungenbein macht er die Eröffnung des Mundes möglich. Abbildung.14 Ansicht von ventral- caudal ( Quelle Netter) 20
M. geniohyoideus: Er ist der auf dem M. Mylohyoideus liegende Muskel, welcher von der Spina musculi geniohyoidei zum Os hyoideum zieht. Beide Muskeln berühren sich in der Mittellinie. Funktion: Er hebt die Zunge, das Zungenbein und zieht den Unterkiefer herab. Abbildung.15 Ansicht von dorsal- cranial ( Quelle: Netter) 21
1.2.3.2 Untere Zungenbeinmuskeln (Mm. infrahyoidei) M. sternohyoideus M. sternothyreoideus M. thyreoideus M. omohyoideus Mm. infrahyoidei sind in zwei Schichten geteilt: 1. Eine oberflächliche Schicht, in der M. sternohyoideus und M.omohyoideus liegen. 2. Eine tiefe Schicht, die M. sternothyreoideus und M. thyroideus bilden. M. sternohyoideus: Als sein Ursprung dienen die dorsale Fläche des Manubrium sterni, des Articulacio sternoclavicularis, sowie manchmal das sternale Ende der Clavicula. Er zieht nach oben, etwas medial und endet an der Innenfläche, sowie am unteren Rand des Corpus ossis hyoidei. Funktion: Er zieht das Zungenbein nach unten beim Kauen und Sprechen. M. sternothyreoideus: Seinen Ursprung hat er ebenfalls an der Hinterfläche des Manubrium sterni, sowie am Knorpel der 1. Rippe kaudal und medial vom M. sternohyoideus. Er zieht nach oben, etwas lateral und setzt an der Linea obliqua des Schildknorpels (Cartilago thyroidea) an. Funktion: Zusammen mit dem M. sternohyoideus regelt er die Stellung des Kehlkopfes. Er senkt auch den Schildknorpel. M. thyreoideus: Er setzt den M. sternothyreoideus fort, d.h. er zieht von der Linea obliqua der Cartilago thyroidea zum lateralen Teil des Corpus ossis hyoidei und zum medialen Teil des Cornu majus. Funktion: Er zieht die Cartilago thyroidea nach oben. 22
M. omohyoideus: Er besteht aus zwei Bäuchen, einem oberen (Venter superior) und einem unteren (Venter inferior), die durch eine Zwischensehne miteinander in Verbindung stehen. Der Venter inferior entspringt am Margo superior des Schulterblattes (Scapula) medial zur Incisura scapulae und zieht schräg nach oben und ebenfalls medial, geht dann mittels Zwischensehne, die die V. jugularis interna und die A. carotis communis kreuzt, in den Venter superior über, der schräg zum Os hyoideum aufsteigt. Er setzt am Unterrand des Corpus ossis hyoidei lateral zum M. sternohyoideus an. Alle Mm. infrahyoidei wirken zusammen. Gemeinsam fixieren sie das Os hyoideum oder nähern es dem Sterum. Der M. thyreoideus hebt, der M. sternothyreoideus senkt den Schildknorpel und damit den Kehlkopf. Die unteren Zungenbeinmuskeln wirken vor allem beim Kau- und Schluckakt mit. Sie spielen beim Öffnen des Mundes auch eine Rolle. Der M. omohyoideus besitzt noch durch seine Lage eine zusätzliche Funktion. Er wirkt als Entlastungsmuskel für die unter ihm ziehende große Vene. Bei seiner Kontraktion spannt sich die Halsfaszia und damit hält die V. jugularis interna offen und erleichtert somit den Rückfluss des Blutes vom Kopfbereich zur V. cava superior. Abbildung.16 Muskulatur des Zungenbeines (Quelle: Netter) 23
Abbildung.17 Infra- und suprahyale Muskulatur: Funktionsschema (Quelle: Netter) 1.2.4. Die Zungenmuskeln Es sind zwei Muskelgruppen zu unterscheiden: eine äußere und eine innere. Der Unterschied der beiden Gruppen liegt am Ursprung. Die äußeren entspringen am Skelett des Schädels, die inneren in der Zunge selbst. Sie enden alle mit feinen Sehnen an der Aponeurosis linguae und am Septum linguae. 24
Äußere Zungenmuskeln: M. genioglossus M. hyoglossus M. styloglossus M. palatoglossus M.genioglossus: Er ist der größte Zungenmuskel, der an der Spina musculi genioglossi entspringt und fächerförmig in die Zunge ausstrahlt. Seinen Ansatz findet er an der Aponeurosis linguae. Funktion: Bei Kontraktion der vorderen Fasern Zungenspitze zieht sich hinein. Bei Kontraktion der mittleren Fasern Grube in der Mitte der Zunge. Bei Kontraktion der hinteren Fasern Zunge herausgestreckt (z. B.: Der Patient zeigt seine Zunge dem Arzt) M. hyoglossus: Eine quadratische Muskelplatte, die am Corpus ossis hyoidei, sowie am Cornu majus ( M.ceratoglossus ) et minus ( M. chondroglossus) entspringt. Er zieht schräg nach oben, nach vorne und strahlt in den Zungenkörper aus. Funktion: Bei der Kontraktion zieht die Zunge nach hinten und nach unten M. styloglossus: Er hat seinen Ursprung am Processus styloideus ossis temporalis und zieht nach vorne und unten zur Zunge. Dabei verflechten sich seine Fasern mit denen des M. hyoglossus. In der Zunge hat er einen longitudinalen Verlauf bis zur Zungenspitze. Funktion: Er zieht die Zunge nach hinten und nach oben. M. palatoglossus: Dieser stellt die Fortsetzung des M. transversus linguae nach hinten fort und setzt an der Aponeurosis palatina an. 25
Funktion: Er schließt die Schlundenge, Isthmus faucium, die Engstelle zwischen Mundhöhle und Rachen. Er bildet die muskulöse Grundlage für den vorderen Gaumenbogen, den Arcus palatoglossus. Abbildung.18 Zunge- Lingua (Quelle: Netter) Innere Zungenmuskeln: M. longitudinalis superior M. longitudinalis inferior M. transversus linguae M. verticalis lingue 26
1.3. Innervation des Unterkiefers N. trigeminus gemischt (sensorisch und motorisch) Sensorisch für Gesichtshaut, Schleimhäute und Zähne Motorisch für Kaumuskulatur N.trigeminus V Er ist der fünfte Hirnnerv und der Nerv des 1. Schlundbodens. N. trigeminus besteht aus einem kleineren, motorischen Anteil, dem Radix motoria (Portio minor) und einem größeren, sensiblen Anteil, dem Radix sensoria (Portio major). Mit seinem motorischen Teil innerviert er die Kaumuskulatur. Er versorgt mit seinem größeren Anteil, dem Radix sensoria, die Haut des Gesichtes, die Cornea, die Bindehaut, die Schleimhäute der Nasen- und Mundhöhle und die Zähne. Der motorische Anteil beginnt im Nucleus masticatorius s. nucleus motorius n. trigemini, der sich im Pons befindet. Die sensiblen Fasern entstammen den pseudounipolaren Zellen des Ganglion trigeminale (Ganglion semilunare, Gl. Gasseri). Die zentralen Fortsätze des Ganglions enden in den sensiblen Trigeminuskernen. Im Nucleus principalis (pontinus) n.trigemini enden vorwiegend die Fasern für die Berührungsempfindung des Gesichtes. Im Nucleus spinalis n. trigemini enden die Fasern für die Schmerz -und Temperaturempfindung der Mundhöhle und Zähne. Als Tractus spinalis ziehen die Fasern bis zur Substantia gelatinosa (Rolandi), die sich am Hinterhorn (Cornu dorsale) des Rückenmarks (Medulla spinalis) befindet. Dieser lange Nucleus stellt die Fortsetzung der Substantia geletinosa (Rolandi) dar. Die propriozeptivsensiblen Impulse aus der Kaumuskulatur leitet der Tractus mesencephalicus, der am Nucleus mesencephalicus n. trigemini endet. Der Nucleus mesencephalicus n. trigemini besteht aus pseudounipolaren Nervenzellen, deren Fortsätze ohne Unterbrechung durch das Ganglion trigeminale laufen. 27
Die peripheren Fortsätze des Ganglion seminulare bilden 3 Nerven: N. ophtalmicus V1 N. maxillaris V2 N. mandibularis V3 Abbildung.19 Sensible Innervation von Kopf und Hals ( Quelle: Netter) Der N. trigeminus ist ein sehr kräftiger Nerv, der am Seitenrand der Brücke (Pons) austritt und in das Ganglion trigeminale (Gasseri) geht. Das Ganglion semilunare ist ein sichelförmiger, eineinhalb Zentimeter langer Körper, der im Bereich der Spitze der Felsenbeinpyramide in einem mit Liquor cerebrospinalis gefüllten Raum, dem Cavum trigeminale (Meckel), liegt. Von seinem vorderen Rand strahlen die großen Äste des Nervus aus. 28
Abbildung.20 Ansicht von medial ( Quelle: Netter) N. ophtalmicus V1 Er ist der sensible Nerv und versorgt, wie der Name sagt, in erster Linie Auge und Augenhöhle. Nach Verlassen des Ganglion seminulare zieht er sich in der lateralen Wand des Sinus cavernosus unterhalb des N. oculomotorius und N. trochlearis durch. Bei seinem Verlauf in der lateralen Wand des Sinus cavernosus gibt er einen feinen R. meningeus ab, der scharf nach hinten umbiegt und dann zum Tentorium cerebelli geht. Bevor er in die Fissura orbitalis superior eintritt, spaltet er sich in seine drei Hauptäste auf: 1. N. lacrimalis (der Tränennerv), der Tränendrüse, Haut und Bindehaut des Oberlides, sowie des äußeren Augenwinkels versorgt. 2. N. frontalis, der sensible Stirnnerv. Er teilt sich in den: a. N. supraorbitalis, der die Haut der Stirn, sowie die Haut und Bindehaut des oberen Augenlides versorgt. b. N. supratrochlearis, der für die Haut der Nasenwurzel, der unteren Stirngegend und des oberen Augenlides verantwortlich ist. 29
3. N. nasociliaris, der Nasenaugennerv. Dieser Nerv versorgt den vorderen Abschnitt der Nasenhöhle (Cavum nasi) und das Auge. Er gibt mehrere Äste ab: Ramus communicans cum ganglio ciliari Nn. ciliares longi N. ethmoidalis posterior N. ethmoidalis anterior Rami nasales interni laterales Rami nasales interni mediales Ramus nasalis externus N. infratrochlearis N.maxillaris V2 Er ist der zweite Ast des N.trigeminus und ebenfalls sensibel. Der N.maxillaris ist verantwortlich für die äußere Haut über dem Oberkiefer, für die Schleimhäute des hinteren und unteren Abschnittes der Nasenhöhle (Cavum nasi), der Kieferhöhle (Sinus maxillaris) und des Gaumens, sowie das Zahnfleisch, die Oberkieferzähne und die Bindehaut des unteren Augenlides. Nach seinem Austritt aus dem Ganglion semilunare gelangt er von der Schädelhöhle durch das Foramen rotundum in die Fossa pterygopalatina. 30
Seine Äste: R.meningeus N.zygomaticus 1. R.zygomaticotemporalis 2. R.zygomaticofacialis Rami ganglionares ad ganglion pterygopalatinum 1. Rami orbitales 2. Rami nasales posteriores superiores laterales 3.Rami nasales posteriores superiores mediales 4.N.nasopalatinus 5..N.palatinus major 6. Nn.palatini minores Rami alveolares superiores posteriors N.infraorbitalis (der Endast): 1.R.alveolaris superior medius 2.Rami alveolares superiores anteriores 3.Rami palpebrales inferiores 4.Rami nasales externi 5.Rami nasales interni 6.Rami labiales superiores 31
N.mandibularis V3 Der N.mandibularis stellt den dritten Ast des N.trigeminus und den Hauptnerv der Unterkieferregion dar. Er ist sensibel und motorisch. Seine sensiblen Fasern versorgen in dieser Region die Haut, die Schleimhaut der Mundhöhle (Ausnahme: Gaumen und hinterer Teil der Zunge), die Zähne und das Zahnfleisch. Außerdem verläuft ein Ast zur Schläfenhaut. Die motorischen Fasern des N.mandibularis innervieren die Kaumuskeln und die Muskeln des Mundbodens, Venter anterior des M.digastricus und M.mylohyoideus sowie Mm.tensor veli palatini und tensor tympani. Der N.mandibularis geht aus der Schädelhöhle durch das Foramen ovale heraus und nimmt dabei die ganze Radix motoria (Portio minor) auf. Nach seinem Durchtritt durch das Foramen ovale kommt er in die Fossa infratemporalis. Unmittelbar nach dem Durchtritt gibt er einen Ramus meningeus, der durch das Foramen spinosum rückläufig zur Dura mater zieht. In der Fossa infratemporalis liegt er medial zum M.pterygoideus lateralis. Er teilt sich in der Fossa infratemporalis in zwei Äste: 1.einen vorderen Ast 2.einen hinteren Ast Die beiden Äste führen sowohl sensible als auch motorische Fasern. Vom vorderen Ast gehen vorwiegend motorische Fasern, aber auch der sensible Nerv, der N.buccalis, aus. Der vordere Ast wird als N.masticatorius ( der Kaunerv) bezeichnet, da die meisten seiner Äste Kaumuskeln innervieren. 32
Seine Äste: 1.N.massetericus gelangt durch die Incisura mandibulae zum M.masseter und zum Kiefergelenk 2.Nn.temporales profundi. Da unterscheiden wir zwei Nerven: Der N.temporalis profundus posterior, der zuerst zusammen mit dem N.massetericus zieht, teilt sich dann bei der Crista infratemporalis von ihm und kreuzt die Crista infratemp. Dann zieht er nach oben zwischen dem M.infratemporalis und dem Planum infratemporale. Der N.temporalis profundus anterior. Am Beginn zieht er zusammen mit dem N.pterygoideus lateralis und dem N.buccalis, teilt sich dann von denen, verläuft nach oben und endet im vorderen Teil des M.temporalis 3.N.pterygoideus lateralis zum M.pterygoideus lateralis 4.N.pterygoideus medialis zieht nach unten, medial und gibt direkt oder über das Ganglion oticum (keine Um- schaltung) zwei Äste ab: N.musculi tensoris tympani zum M.tensor tympani. N.musculi tensoris veli palatini zum M.tensor veli palatini. 33
5.N.buccalis. Der sensible Nerv, der zwischen dem Processus condylaris und dem Processus coronoideus an die Außen-fläche des Ramus mandibulae verläuft, gelangt letztendlich an dessen Vorderrrand in der Höhe der Okklusalflächen der Unterkieferzahnreihe zwischen den beiden Köpfen des M.pterygoideus lateralis auf die Außenfläche des M.buccinator. Von dort schickt erdie Äste zur Wangenschleimhaut, zum buccalen Zahn- fleisch, zur Haut der Wange und verzweigt sich letzt-endlich bis zum Mundwinkel. Der hintere Ast des N.mandibularis ist stärker als der vordere und läuft medial vom M.pterygoideus lateralis abwärts. Aus dem hinteren Stamm gehen hervor: 1.N.auriculotemporalis.Er ist sensibel und nimmt am Ganglion oticum parasympatische Fasern aus dem N.glossopharyngeus über den N.tympanicus und den N.petrosus major für die Innervation der Glandula parotidea auf. Der Nerv umschlingt die A.meningea media und verläuft nach hinten zum Collum mandibulae, wendet sich vor dem Ohr und zieht zusammen mit der Arteria und der Vena temporalis superficialis zur Schläfenhaut. Er gibt folgende Äste ab: N.meatus acustici externi zum äußeren Gehörgang (Meatus acusticus externus). R.membrane tympani zum Trommelfell (Membrana tympani). Rami parotidei zur Glandula parotidea. Rami communicantes cum nervo faciali, meistens 2 Verbindungen zum N.facialis, die parasympatische (sekretorische) Fasern für die Gl. parotidea führen. Nn.auriculares anteriores für die konkave Außenfläche der Ohr- muschel. 34
Rami temporales superficiales stellen die Endäste für die Haut der Schläfengegend dar. 2.N.lingualis.Dieser ist sensibel und nimmt seinen Ursprung ebenfalls im N.mandibularis Am Anfang zieht er zusammen mit dem N.alveolaris inferior zwischen dem M.pterygoideus medialisund dem lateralis und gelangt dann an die Innenfläche des Ramus mandibulae. Hier nimmt er eine Verbindung zur Chorda tympani auf und wendet sich im Bogen oberhalb der Glandula submandibularis und des M.mylohyoideus zum Seitenrand der Zunge. Er liegt in Höhe der Wurzel der dritten Unterkiefermolaren unter der Mundschleimhaut dem Knochen eng an. Deshalb besteht die Verletzungsgefahr des Nervus bei chirurgischen zahnärztlichen Eingriffen an dieser Wurzel. Der N.lingualis gibt in seinem Verlauf folgende Äste ab: Rami isthmi faucium zu den Tonsillen und zur Schlundenge. Verbindung mit der Chorda tympani aus dem N.intermedius, die ihm parasympatische Fasern für die Glandula submandibularis und die sublingualis, sowie Geschmacksfasern für die vorderen 2.Dritteln er Zunge bringt. Zweige zum Ganglion submandib.(parasympatische und sensible Fasern für die Gl.submandibulare) Rami communicantes cum nervi hypoglossi (motorische Fasern aus dem N.hypoglossus für die Zungen- muskeln). Rami linguales zur Zunge Ramus sublingualis zur Glandula sublingualis und der angrenzenden Mundschleimhaut.. 35
3.N.alveolaris inferior. Dieser Nerv besitzt motorische und sensible Fasern. Er stellt den dicksten Nerv des Nervus mandibularis dar. Der N.alveolaris inferior verläuft hinter dem N.lingualis an der Innenfläche des Ramus mandibulae abwärts bis zum Foramen mandibulae. Am Beginn liegt er zwischen dem M.pterygoideus medialis und dem lateralis, dann verläuft er zwischen dem M.pterygoideus medialis und dem Ramus mandibulae zum Canalis mandibulae, in den er letztendlich eintritt. Er tritt in den Canalis mandibulae, zusammen mit der gleichnamigen Vasa alveolaria mandibularia (Arteria und der Vena alveolaris inferior) ein. Während seines Verlaufs durch den Mandibularkanal gibt er die Rami dentales inferiores (= Plexus dentalis inferior) zu den Unterkieferzähnen und Rami gingivales inferiores zum Zahnfleisch. Er verlässt den Kanal als N.mentalis, der durch das gleich- namige Foramen (= Foramen mentale) zieht und gibt die Rami mentales zur Haut des Kinnes, sowie die Rami labiales inferiores zur Haut und Schleimhaut der Unterlippe ab, während andere Endäste im Knochen weiterlaufen und die Frontzähne des Unterkiefers versorgen. Vor dem Eintritt des N.alveolaris inferior in den Canalis Mandibulae zweigt von ihm der N.mylohyoideus ab.er ist motorisch und verläuft in den Sulcus mylohyoideus an der Innenfläche der Mandibula zum M.mylohyoideus, sowie zum Venter anterior m.digastrici. 36
Abbildung.21 Ansicht von lateral ( Quelle: Netter ) Die Kenntnis der sog. Trigeminusdruckpunkte hat eine große klinische Bedeutung. Ihre Druckschmerzhaftigkeit kann der Hinweis auf krankhafte Prozesse im Schädelskelett (z.b. Nasennebenhöhlenerkrankungen) oder im Bereich der Hirnhäuten und des Gehirns selbst sein. Bei der Untersuchung wird jeder der drei Hauptäste getrennt geprüft. Es wird mit einem Finger auf die Nervenaustrittpunkte (NAP) gedrückt, um dort deren Sensibilität zu prüfen. 37
Die charakteristischen Nervenaustrittpunkte sind: Foramen supraorbitale bzw Incisura supraorbitalis (V1) Foramen infraorbitale (V2) Foramen mentale (V3). Abbildung.22 Klinische Funktionsprüfung des N. trigeminus (Quelle: Prometheus ) 2.Material und Methoden Wie schon anfangs von mir erwähnt, wurde diese Untersuchung an 200 anatomischen Köpfpräparaten durchgeführt, die sich am Institut für Anatomie in Graz befinden und nach der Schublehre ( Zürcher Modell) vermessen worden sind. 38
3.Ergebnisse Bei dieser Untersuchung kamen folgende Ergebnisse zustande: 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 4 zw 5 zw 6 mesial 0,25% 20% zentral 1,50% 27,50% distal 5% 5% zwischen 37,75% 3% Die Lage des Foramen mentale. Das Foramen mentale lag bei: 37,75 % zwischen dem ersten und zweiten Prämolaren. 27,5 % zentral des zweiten Prämolaren 20 % mesial des zweiten Prämolaren 5 % distal des zweiten Prämolaren 5 % distal des ersten Prämolaren 3 % zwischen dem zweiten Prämolaren und dem ersten Molaren 1,5 % zentral des ersten Prämolaren 0.25 % mesial des ersten Prämolaren 39
Abbildung.23 Unterkiefer, Mandibula, von lateral (Quelle Sobotta) In 49 % der Fälle ( 98 Köpfe ) lag das Foramen mentale symmetrisch. Die Entfernung des Foramen mentale bis zur Protuberantia mentalis Mittelwert 27,5 mm.( Lag im Bereich von 22,2 33,0 mm) (Strecke a ) betrug im Die Strecke vom Foramen mentale bis zum Hinterrand des Ramus mandibulae ( Strecke b ) betrug im Mittelwert 70,1 mm.( Lag im Bereich von 61,0 79,3 mm) 40
4.Diskussion Ähnliche Studien wurden in vielen anderen Ländern durchgeführt. In einigen dieser Länder, wie China, Saudi Arabien, Korea und Iran, gab es ähnliche Studien. Die Ergebnisse dieser Studien decken sich nicht mit den Ergebnissen der von mir durchgeführten Studien. So zeigt z. B. eine chinesische Studie, die klinisch und anatomisch von Wang TM, Liu JC und Kuo KJ gemacht wurde, folgende Ergebnisse: Bei 58,98 % der Fälle lag das Foramen mentale zentral des zweiten Prämolaren. Die Entfernung des Foramen mentale bis zur Protuberantia mentalis betrug 28,6 mm. Die Strecke vom Foramen mentale bis zum Hinterrand des Ramus mandibulae betrug 74,14 mm. Eine ähnliche Studie wurde auch in Saudi Arabien radiographisch durch AL Jasser NM, Nwoku AL durchgeführt und brachte folgende Ergebnisse: Bei 45 % der Fälle lag das Foramen mentale zentral des zweiten Prämolaren, 42,7 % lag es zwischen dem ersten und zweiten Prämolaren. In 80 % der Fälle lag es symmetrisch. Eine von den Koreanern Kim IS und Kim SG klinisch und radiographisch durchgeführte Studie hat weitere Ergebnisse gebracht. Das Foramen mentale lag bei: 64,3 % der Fälle zentral des zweiten Prämolaren, 26,8 % zwischen dem ersten und zweiten Prämolaren und 8,9 % zentral des ersten Prämolaren. Die Iraner sind aufgrund ihrer Studie, die radiographisch von Sina Haghanifar und Mehrak Rokouei durchgeführt wurde, zu folgenden Ergebnissen gekommen: Das Foramen mentale lag in 47,2 % der Fälle zwischen dem ersten und zweiten Prämolaren, zentral des zweiten Prämolaren in 46 % der Fälle. Dabei lag es in 85,7 % der Fälle symmetrisch. Aus mehreren weltweiten Studien geht hervor, dass zwischen den Menschenrassen unterschiedliche Lagemöglichkeiten des Foramen mentale vorhanden sind. 41
5.Konklusion Durch die Ergebnisse meiner durchgeführten Untersuchung lassen sich letztlich Aussagen darüber treffen, was bei operativen Zahneingriffen bezüglich der Innervation am sinnvollsten wäre. Um eine versehentliche Schädigung des Gefäß-/ Nervenstranges auszuschließen, ist es von enormer Wichtigkeit, die Kenntnis über die Lage des Foramen mentale zu besitzen. Einige der Gründe, weshalb man insbesondere die Lage des Foramen mentale beachten muss, wären die Wurzelspitzenresektion, die operative Zahnentfernung, die Implantation und die Applikation eines Lokalanästhetikums. Um sicher zu gehen, sollte man die vertikalen Entlastungsschnitte weiter mesial in Höhe des Eckzahnes durchführen. 42
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