UND EINTRAGUNG IN DAS VERMITTLERREGISTER NACH 11 A GEWO

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1 Ihr Ansprechpartner: Aline Kielow Tel Mail: ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS NACH 34 D ABS. 1 GEWO (VERSICHERUNGSVERMITTLER) / 34 D ABS. 2 GEWO VERSICHERUNGSBERATER) UND EINTRAGUNG IN DAS VERMITTLERREGISTER NACH 11 A GEWO HINWEIS: Bei Personengesellschaften (z.b. BGB-Gesellschaft, OHG, GmbH & Co. KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter bzw. die Komplementär-GmbH die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen und ist somit als Antragsteller anzugeben. Bei juristischen Personen (z.b. AG, GmbH) muss der im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragene Name mit Rechtsform angegeben werden. Darüber hinaus müssen die persönlichen Angaben jedes gesetzlichen Vertreters gemacht werden. Zusätzlich ist im Antrag jede Personenhandelsgesellschaft - die zu Versicherungen berät - anzugeben, in der/denen der Antragsteller als persönlich haftender Gesellschafter tätig ist. ANTRAGSTELLER/IN: Bei natürlichen Personen (z. B. Einzelunternehmer, Gesellschafter/persönlich haftender Gesellschafter) Name: Vorname/n: (Rufname an erster Stelle) Bei juristischen Personen (z. B. GmbH, AG) Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform: ANGABEN ZUR PERSON BZW. DER GESETZLICHEN VERTRETER*: * bei mehreren gesetzlichen Vertretern der juristischen Person bitte Beiblatt für juristische Personen verwenden Name: Vorname/n: (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsname: Staatsangehörigkeit: (nur bei Abweichung vom Familiennamen) IHK Cottbus I FB Recht und Steuern I Goethestraße Cottbus Telefon Fax recht@cottbus.ihk.de 1/5

2 ANSCHRIFT DER WOHNUNG DES ANTRAGSTELLERS BZW. DES GESETZLICHEN VERTRETERS: Straße, Hausnummer: PLZ: Ort: Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis, Anschrift): ANGABEN ZUM UNTERNEHMEN DES ANTRAGSTELLERS: Im Handelsregister eingetragener Name (nur auszufüllen, wenn Antragsteller juristische Person): HR-Nummer: Straße, Hausnummer des Geschäftssitzes: PLZ: Ort: Telefon geschäftlich: Fax geschäftlich: geschäftlich: Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis, Anschrift): ANGABEN ZU PERSONENHANDELSGESELLSCHAFTEN, IN DER/DENEN DER ANTRAGSTELLER ALS PERSÖNLICH HAFTENDER GESELLSCHAFTER TÄTIG IST: HINWEIS: Sofern der Antragsteller in mehreren Personenhandelsgesellschaften die Versicherungen vermitteln tätig ist, benennen Sie bitte alle weiteren Unternehmen nach dem vorgegebenen Schema auf einem gesonderten Blatt. Im Handelsregister eingetragener Name: HR-Nummer: Straße, Hausnummer der Personenhandelsgesellschaft: PLZ: Ort: Versicherer und Nummer der Berufshaftpflichtversicherung gem. 34 d Abs. 5 S. 1 Nr. 3 GewO: IHK Cottbus I FB Recht und Steuern I Goethestraße Cottbus Telefon Fax recht@cottbus.ihk.de 2/5

3 VERMITTLERSTATUS UND SELBSTAUSKUNFT: Ich beantrage die Erlaubnis nach: 34 d Abs. 1 S. 2 Nr. 1 GewO als Versicherungsvertreter/in 34 d Abs. 1 S. 2 Nr. 2 GewO als Versicherungsmakler/in 34 d Abs. 2 GewO als Versicherungsberater/in Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren: Ist gegen Sie ein Strafverfahren anhängig? ja nein Wird gegen Sie ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben? ja nein Ist gegen Sie ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig? ja nein Wenn vorstehend ja, bei welcher Staatsanwaltschaft, welchem Gericht oder welcher Behörde? Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers: Ist über Ihr Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet ja nein oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden? ja nein Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung abgegeben oder ja nein liegt eine entsprechende Haftanordnung vor? ja nein Angaben zu gewerblichen Erlaubnisverfahren Haben Sie bereits bei einer anderen Industrie- und Handelskammer einen Antrag auf Erlaubnis nach 34 d Abs. 2 GewO gestellt? nein ja wenn ja, bei welcher Industrie- und Handelskammer: Sind Sie bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z.b. nach 34c, 34d, 34f, 34i GewO) oder haben Sie eine solche Erlaubnis beantragt? nein ja wenn ja, welche Erlaubnis, zuständige Behörde: IHK Cottbus I FB Recht und Steuern I Goethestraße Cottbus Telefon Fax recht@cottbus.ihk.de 3/5

4 Sind Sie bereits Gesellschafter oder gesetzlicher Vertreter einer Gesellschaft, die eine erlaubnispflichtige Tätigkeit nach 34 d Abs. 1 S. 2 GewO oder 34 d Abs. 2 GewO ausübt? nein ja wenn ja, bitte Angaben zur Gesellschaft und Ihrer Tätigkeit: EINTRAGUNG IN DAS VERSICHERUNGSVERMITTLERREGISTER: Ich beantrage bei der IHK Cottbus die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister nach 11 a GewO und zugleich die Erteilung einer Registrierungsnummer. Gleichzeitig versichere ich, alle Personenhandelsgesellschaften angegeben zu haben, in der ich als persönlich haftender Gesellschafter tätig bin. Ich beabsichtige, in weiteren Staaten der Europäischen Union bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden. (Bitte für jeden Staat, in dem eine Tätigkeit beabsichtigt ist, das Formular Mitteilung über die Tätigkeit in einem anderen Mitgliedsstaat der EU befügen) BEIZUBRINGENDE UNTERLAGEN Für die Bearbeitung des Antrags sind Unterlagen zum Nachweis der persönlichen Zuverlässigkeit und geordneter Vermögensverhältnisse sowie die Bestätigung einer Berufshaftpflichtversicherung erforderlich, die nicht älter als 3 Monate sein dürfen (Es gilt das Ausstellungsdatum bis zur Vollständigkeit der Unterlagen nach Antragstellung). Darüber hinaus ist ein den gesetzlichen Vorgaben entsprechender Sachkundenachweis einzureichen. HINWEIS: Bitte nutzen Sie zur Beantragung und Einreichung der Unterlagen unsere Checkliste unter Doknr BEACHTEN SIE BITTE: 1. Die Gebühr für die Bearbeitung der Erlaubnis und der Registrierung entsprechend des jeweils gültigen Gebührentarifs der IHK Cottbus ist mit Eingang des Antrags bei der IHK Cottbus fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. 2. Die Erteilung der Erlaubnis entbindet nicht von der Gewerbeanzeigenpflicht gemäß 14 Abs. 1 GewO. 3. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. 4. Die Ausübung der Tätigkeiten nach 34 d Abs. 1 und 2 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. 5. Die gleichzeitige Ausübung eines Gewerbes nach 34 d Abs. 1 GewO und 34 d Abs. 2 GewO schließt sich nach 34 d Abs. 3 GewO aus. 6. Eine gleichzeitige Eintragung als gebundener Versicherungsvertreter nach 34 d Abs. 7 S. 1 Nr. 1 GewO und als Versicherungsvermittler mit Erlaubnis nach 34 d Abs. 1 GewO ist im Versicherungsvermittlerregister nicht zulässig. 7. Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. IHK Cottbus I FB Recht und Steuern I Goethestraße Cottbus Telefon Fax recht@cottbus.ihk.de 4/5

5 8. Keiner Erlaubnis bedarf ein Versicherungsvermittler, der in einem anderen EU/EWR-Staat niedergelassen ist, sofern er die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister dieses Staates nachweisen kann. Bitte beachten Sie den datenschutzrechtlichen Hinweis Informationspflichten nach Art. 13 der EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) im Anhang. Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Ort, Datum: Unterschrift: IHK Cottbus I FB Recht und Steuern I Goethestraße Cottbus Telefon Fax recht@cottbus.ihk.de 5/5

6 Informationspflichten nach Art. 13 und 14 der EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) Die Industrie- und Handelskammer Cottbus (IHK), Goethestraße 1, Cottbus, erhebt und verarbeitet Ihre personenbezogenen Daten unter den nachfolgend aufgeführten Maßgaben. 1. Bezeichnung der Verarbeitungstätigkeit Die Datenschutzhinweise erfolgen im Zusammenhang mit Ihrem Antrag auf Erteilung einer Gewerbeerlaubnis nach der Gewerbeordnung (GewO) sowie der Eintragung in das öffentliche Vermittlerregister nach 11 a GewO. 2. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen IHK Cottbus, Goethestraße Cottbus Telefon: recht@cottbus.ihk.de 3. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten Sie erreichen unseren Datenschutzbeauftragten schriftlich unter oben genannter Anschrift mit dem Adresszusatz Datenschutzbeauftragter oder per unter datenschutzbeauftragter@cottbus.ihk.de 4. Verarbeitungszweck und Rechtsgrundlagen Ihre personenbezogenen Daten werden verarbeitet und zu Zwecken des Erlaubnisverfahrens und der Überwachung des erlaubnispflichtigen Gewerbes sowie zur Eintragung und Pflege im Vermittlerregister. Die Datenverarbeitung erfolgt nach Art. 6 Absatz 1 Satz 1 lit. c und e DSGVO. Sie ist nach mindestens einer der genannten Rechtsgrundlagen zulässig bzw. wegen rechtlicher Verpflichtungen erforderlich: 11, 11 a, 11 b, 29, 34, 34 c, 34 d, 34 f, 34 h, 34 i, 144, 146, 147 c, 149, 135 a GewO, ggf. in Verbindung 1 Absatz 1 GewRZV, VwVfGBbg, VwVfG, MaBV, VersVermV, FinVermV und/oder ImmVermV; IHKG ggf. in Verbindung mit dem AGIHKGBbg, Gebührenordnung und Gebührentarif der IHK Cottbus sowie für die Einholung eines Auszuges aus dem Bundeszentralregister. 5. Empfänger oder Kategorie von Empfängern der personenbezogenen Daten 6. Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale Organisation Ihre personenbezogenen Daten werden, soweit für den Verarbeitungszweck erforderlich, an folgende Empfänger oder Kategorien von Empfängern weitergeleitet: Deutscher Industrie- und Handelskammertag e. V. (für die Eintragung im Register), Bundesamt für Justiz (Bundeszentral- und Gewerbezentralregister), Versicherungsunternehmen zum Abgleich Ihrer Daten, Behörden und Unternehmen, zuständige Mitarbeiter der IHK Cottbus, Auftragsdatenverarbeiter der IHK, Allgemeinheit mit Zugang zum Internet hinsichtlich der Daten, die gemäß 11 a GewO veröffentlicht werden müssen. Unsere Dienstleister für die technische Unterstützung der Anwendung haben Zugriff auf die Daten. Ihre Daten werden ausschließlich innerhalb der EU/EWR verarbeitet. Eine zulässige Veröffentlichung personenbezogener Daten im Internet ist keine

7 Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland in diesem Sinne. 7. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten Ihre personenbezogenen Daten werden im Fall der negativen Bescheidung fünf Jahre gespeichert. Im Fall einer Erlaubniserteilung werden die Daten für die Dauer des Bestehens der Erlaubnis gespeichert; nach Rückgabe, Rücknahme, Widerruf oder sonstigen Gründen für den Verlust des Bestehens der Erlaubnis für fünf weitere Jahre. 8. Betroffenenrechte Nach der EU-DSGVO stehen Ihnen folgende Rechte zu: a. Art. 15 DSGVO: Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten. b. Art. 16 DSGVO: Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu. c. Art. 17, 18, 21 DSGVO. Liegen gesetzliche Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen. d. Art. 20 DSGVO: Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen ggf. ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Sollten Sie von den genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die IHK Cottbus, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Zur Ausübung Ihrer Rechte wenden Sie sich bitte an den Datenschutzbeauftragten der IHK Cottbus. 9. Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde Bei datenschutzrechtlichen Beschwerden können Sie sich an die zuständige Aussichtbehörde wenden: Die Landesbeauftragte für den Datenschutz und das Recht auf Akteneinsicht Dagmar Hartge Stahnsdorfer Damm Kleinmachnow Telefon: /356-0 Telefax: / Pflicht zur Bereitstellung der erforderlichen personenbezogenen Daten Sie sind dazu verpflichtet, Ihre Daten anzugeben. Diese Verpflichtung ergibt sich aus Art. 6 Absatz 1 lit. c DSGVO in Verbindung mit den für die Erlaubnisbeantragung einschlägigen Vorschriften der Gewerbeordnung. Hat Ihr Arbeitgeber für Sie einen Antrag auf Eintragung in das Register gestellt, hat er uns die notwendigen Daten übermittelt. Wenn Sie die erforderlichen Daten nicht angeben, kann die IHK Cottbus Ihren Antrag auf Erlaubniserteilung und ggf. Registrierung nicht bearbeiten. Die IHK Cottbus würde Ihren Antrag nach fruchtloser Aufforderung zur Übermittlung der erforderlichen Daten gebührenpflichtig ablehnen. Stand August 2018