auf Erteilung einer Erlaubnis gemäß 34d/e Abs. 1 der Gewerbeordnung (Versicherungsvermittler/-berater)

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1 Handelskammer Bremen IHK für Bremen und Bremerhaven GB IV Einzelhandel, Tourismus, Recht Am Markt Bremen Antragsteller: Antrag einer juristischen Person (z.b. GmbH, AG, KGaA) auf Erteilung einer Erlaubnis gemäß 34d/e Abs. 1 der Gewerbeordnung (Versicherungsvermittler/berater) für die folgende Tätigkeit Versicherungsmakler Versicherungsvertreter Versicherungsberater Zugleich wird die Erteilung einer Vermittlerregisternummer sowie die entsprechende Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister gem. 34d Abs. 7, 34 e Abs. 2 GewO i. V. m. 11a GewO beantragt Es ist beabsichtigt, in weiteren Staaten der Europäischen Union bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden. Sind Sie bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit nach 34c/d/e/f/h GewO oder wurde eine solche Erlaubnis beantragt? Falls Ja, Name und der Behörde(n)/IHK(n): 1/7

2 Angaben zum Unternehmen Im Handels oder Genossenschaftsregister eingetragener Name mit Rechtsform: Amtsgericht und Handelsregisternummer: Hauptniederlassung: Hauptniederlassungen der letzten fünf Jahre: (ggf. Rückseite benutzen) von bis vollständige Anschrift Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen des Antragstellers Anhängige Straf, Bußgeld oder Gewerbeuntersagungsverfahren der letzten fünf Jahre: Ist gegen Sie/den Betriebsleiter ein Strafverfahren anhängig? Wird gegen Sie/den Betriebsleiter ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben? Ist gegen Sie/den Betriebsleiter ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig? Wenn vorstehend ja, bei welcher Staatsanwaltschaft, welchem Gericht oder welcher Behörde? Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers Ist über Ihr Vermögen ein Insolvenzverfahren eröffnet oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden? Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung abgegeben oder liegt eine entsprechende Haftanordnung vor? Ja Ja Nein Nein Angaben zum Betriebsleiter Wird ein Betriebsleiter beschäftigt? Falls Ja, Nachname, Vorname(n): (Rufname unterstreichen) Hauptwohnsitz: 2/7

3 Angaben zum gesetzlichen Vertreter (bei mehreren gesetzlichen Vertretern diese Seite für jeden Vertreter separat ausfüllen) Nachname, Vorname(n): Geburtsname: (Rufname unterstreichen) Geburtsdatum, Geburtsort: (falls abweichend vom Nachnamen) Hauptwohnsitz: Telefon Mobiltelefon Fax Hauptwohnsitze der letzten fünf Jahre: (ggf. Rückseite benutzen) von bis vollständige Anschrift Angaben zur Sachkunde des oben genannten gesetzlichen Vertreters Nachweis der erfolgreich abgelegten Sachkundeprüfung ( Versicherungsfachmann/ frau IHK ) ist in der Anlage beigefügt Abschlusszeugnis in einer gleichgestellten Berufsqualifikation sowie die ggf. zu erbringende ein, zwei bzw. dreijährige Berufserfahrung ist in der Anlage beigefügt (im Original oder als beglaubigte Kopie) Befreiung von der Sachkundeprüfung gem. 1 Abs. 4 VersVermV die Sachkunde wird auf eine sachkundige, vertretungsberechtigte Aufsichtsperson übertragen (bitte entsprechendes Beiblatt verwenden) Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34d/e GewO. Die Gebühr für die Bearbeitung der Erlaubnis beträgt 240,. Die Registrierung in das Vermittlerregister ist mit einer Gebühr in Höhe von 25, verbunden. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß 14 GewO. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. Die Ausübung der Tätigkeit nach 34d/e Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. Für NichtEUBürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. (Unterschrift gesetzlicher Vertreter) 3/7

4 Delegation des Sachkundenachweises durch Benennung vertretungsberechtigter Aufsichtspersonen nach 34d/e Abs. 2 Nr. 4 GewO (für jede Person separat ausfüllen) Angaben zum Arbeitnehmer Nachname, Vorname(n): Geburtsname: (Rufname unterstreichen) (falls abweichend vom Nachnamen) Geburtsdatum: Anschrift: Für die genannte Person wird der folgende Sachkundenachweis erbracht: Nachweis der erfolgreich abgelegten Sachkundeprüfung ( Versicherungsfachmann/ frau IHK ) ist in der Anlage beigefügt Abschlusszeugnis in einer gleichgestellten Berufsqualifikation sowie die ggf. zu erbringende ein, zwei bzw. dreijährige Berufserfahrung ist in der Anlage beigefügt (im Original oder als beglaubigte Kopie) Befreiung von der Sachkundeprüfung gem. 1 Abs. 4 VersVermV die Sachkunde wird auf eine sachkundige, vertretungsberechtigte Aufsichtsperson übertragen (bitte entsprechendes Beiblatt verwenden) Anzahl der mit Vermittlungstätigkeiten befassten Angestellten, die durch die auf dieser Seite genannte Person beaufsichtigt werden: Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin Hiermit erkläre ich (Nachname, Vorname) mein Einverständnis, dass mich mein Arbeitgeber (Unternehmensbezeichnung) (Geburtsdatum) als natürliche Person benennen darf, der die Aufsicht über die unmittelbar mit der Vermittlung von Versicherungen befassten Personen übertragen ist. Ich ermächtige meinen Arbeitgeber dazu, meine oben stehenden persönlichen Daten (Name, Vorname und Geburtsdatum) schriftlich und in elektronischer Form an die Handelskammer Bremen IHK für Bremen und Bremerhaven weiterzuleiten. Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass mein Arbeitgeber der Erlaubnisbehörde folgende weitere, mich betreffende Unterlagen zur Verfügung stellt: Angaben zu meiner Funktion im Unternehmen, Nachweis meiner Sachkunde für Versicherungsvermittler/berater. Diese Einwilligung kann durch mich jederzeit widerrufen werden. (Unterschrift Arbeitnehmer/in) (Unterschrift Arbeitgeber) 4/7

5 Mitteilung über Tätigkeit in einem anderen Mitgliedsstaat der EU oder Vertragsstaat des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum Beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in: (für jeden Staat separat ausfüllen) (Staat) Angaben zum Unternehmen: (nur ausfüllen soweit ausländische Niederlassung vorhanden) Gesetzliche(r) Vertreter der ausländischen Niederlassung: (Vorname(n), Nachname(n)) Bitte beachten Sie: Für die beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in einem anderen EU/EWRStaat entsteht je Land eine gesonderte Bearbeitungsgebühr von 20 EUR. (Unterschrift gesetzlicher Vertreter) 5/7

6 Checkliste für juristische Personen zum Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis als Versicherungsvermittler / Versicherungsberater 1. Auskunft aus dem Bundeszentralregister zur Vorlage bei einer Behörde 2. Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde 3. Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde bereits beantragt am Beantragung wird nachgeholt 4. Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes 6/7

7 5. Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Vollstreckungsgerichts ( 915 ZPO) 6. Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Insolvenzgerichts ( 26 Abs. 2 InsO) 7. Bestätigung des Insolvenzgerichts zur Insolvenzfreiheit 8. Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung 9. Sachkundenachweis für Versicherungsvermittler/berater 10. Auszug aus dem Handels, Genossenschafts oder Vereinsregister (aktuelle Kopie) Wurde innerhalb der letzten drei Monate eine weitere Erlaubnis nach 34c, d, e, f oder h GewO beantragt, können die Unterlagen durch die Handelskammer Bremen IHK für Bremen und Bremerhaven von der zuständigen Erlaubnisbehörde angefordert werden. Einzureichende Unterlagen dürfen am Tag der Erlaubniserteilung nicht älter sein als 3 Monate. 7/7