Referenzbericht Vincentius Krankenhaus

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1 2016 Referenzbericht Vincentius Krankenhaus Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 21 B-1 Orthopädie 21 C Qualitätssicherung 27 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Beate Pluto Telefon: 07531/ Fax: 07531/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer GLKN Titel, Vorname, Name: Dipl.Verww. (FH) Rainer Ott Telefon: 07531/ Fax: 07531/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Vincentius Krankenhaus Hausanschrift: Untere Laube Konstanz Postanschrift: Untere Laube Konstanz Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Lukoschek Telefon: 07531/ sekretariat@vincentius-krankenhaus.de Pflegedienstleitung Position: Klinikleitung Personal&Dienstleistungen Titel, Vorname, Name: Thomas Schäfer Telefon: 07531/ thomas.schaefer@vincentius-krankenhaus.de Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dipl.-Verww. (FH) Rainer Ott Telefon: 07531/ Fax: 07531/ rainer.ott@glkn.de Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Dipl.-Kaufmann Peter Fischer Telefon: 07731/ Fax: 07731/ peter.fischer@glkn.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz, gemeinnützige Betriebsgesellschaft Konstanz mbh freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Name Universität: Nein Ja Universität Freiburg A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP47 MP32 MP37 MP10 MP25 MP11 MP48 MP24 MP02 MP29 MP69 MP35 MP15 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Schmerztherapie/-management Bewegungsbad/Wassergymnastik Massage Sporttherapie/Bewegungstherapie Wärme- und Kälteanwendungen Manuelle Lymphdrainage Akupunktur Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Eigenblutspende Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM03 NM30 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0 Kosten pro Tag maximal: 0 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 NM11 NM42 NM02 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seelsorge Ein-Bett-Zimmer NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 2,30 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 NM09 NM10 NM01 NM14 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF20 BF17 BF18 BF22 BF10 BF25 BF26 BF08 BF24 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Diätetische Angebote A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL03 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin In Kooperation mit dem Bodensee-Bildungszentrum stehen jährlich zwei Schulplätze zur Verfügung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 60 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 1556 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 2625 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 13,17 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 13,17 0 0,6 Personal in der stationären Versorgung 12,57 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 18 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung ,6 Personal in der stationären Versorgung 17,4 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,3 0 0,3 Personal in der stationären Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 9,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9,0 0 0,3 Personal in der stationären Versorgung 8,7 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 37,06 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 37, Personal in der stationären Versorgung 37,06 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 39,00 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,9 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,9 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 1,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,7 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,7 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 2,5 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 5,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 5,4 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 0,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,2 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,2 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 0,04 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,04 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 5 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Position: Klinikleitung Personal&Dienstleistungen Titel, Vorname, Name: Thomas Schäfer Telefon: 07530/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ärztlicher Dienst, Pflegedienst quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Verbundleitung Qualitäts- und Risikomanagement Titel, Vorname, Name: D. med. Ulrike Scheske-Zink Telefon: 07730/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Ärztlicher Dienst, Pflegedienst quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM14 RM13 RM10 RM12 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen im QMH vom Qualitätszirkel RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung im QMH vom RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten im QMH vom RM06 Sturzprophylaxe im QMH vom RM18 Entlassungsmanagement im QMH vom RM15 RM01 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor im QMH vom im QMH vom RM04 Klinisches Notfallmanagement im QMH vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen im QMH vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) im QMH vom RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe im QMH vom RM05 Schmerzmanagement im QMH vom RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen im QMH vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem Nein eingerichtet: Tagungsfrequenz: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Massnahmen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Tagungsfrequenz: Ja bei Bedarf Nr. EF15 A-12.3 Erläuterung PaSIS (Patientensicherheits- und Informationssystem des Universitätsklinikums Tübingen) Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Lukoschek Telefon: 07531/ (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 IKIP eigenes Hygieneinstitut im GLKN Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Weiterbildung abgeschlossen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der Pflege 5 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja nein ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja nein nein ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja nein nein nein A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 0 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 40,0 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (vgl. Hinweis auf Seite 2) HM02 HM04 HM05 HM03 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRSA_KISS Internes System analog KISS Teilnahme (ohne Zertifikat) (vgl. Hinweis auf Seite 2) MRE-Netzwerk Landkreis Konstanz Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Nein Ja Ja Nein Mündliche Beschwerden werden wenn möglich, von dem entgegennehmenden Mitarbeiter eigenständig beantwortet. Wenn dies nicht möglich ist, erfolgt eine direkte Weiterleitung der Beschwerde an die Krankenhausleitung. Schriftliche Beschwerden werden gewissenhaft und sachgerecht entweder im persönlichen Gespräch oder schriftlich von der Krankenhausleitung oder einem beauftragten Mitarbeiter bearbeitet. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Abteilungsleitung Pflege Titel, Vorname, Name: Beate Wehmeyer Telefon: 07531/ b.wehmeyer@vincentius-krankenhaus.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja in Kooperation AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja in Kooperation Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Orthopädie" Fachabteilungsschlüssel: 2300 Art: Orthopädie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Martin Lukoschek Telefon: 07531/ martin.lukoschek@glkn.de Weitere Zugänge: Anschrift: Untere Laube Konstanz URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC28 VO19 VO14 VO15 VC30 VC41 VC65 VO20 VO01 VC27 VC40 VC31 VC36 VC39 VO05 VC26 VC63 B-1.4 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Schulterchirurgie Endoprothetik Fußchirurgie Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Wirbelsäulenchirurgie Sportmedizin/Sporttraumatologie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Bandrekonstruktionen/Plastiken Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Metall-/Fremdkörperentfernungen Amputationschirurgie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1556 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chefarztambulanz Chefarzt Prof. Dr. Lukoschek Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 12,87 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 12,87 0 0,3 Personal in der stationären Versorgung 12,57 Fälle je Vollkraft 123,78679 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9 0 0,3 Personal in der stationären Versorgung 8,7 Fälle je Vollkraft 178,85057 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ10 AQ01 AQ49 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Orthopädie und Unfallchirurgie Anästhesiologie Physikalische und Rehabilitative Medizin Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF02 ZF29 ZF41 ZF37 ZF19 ZF24 ZF44 Akupunktur Orthopädische Rheumatologie Spezielle Orthopädische Chirurgie Rehabilitationswesen Kinder-Orthopädie Manuelle Medizin/Chirotherapie Sportmedizin ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 37,06 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 37, Personal in der stationären Versorgung 37,06 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 39,00 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,9 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,9 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 1,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,7 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,7 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 2,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,5 0 0 Personal in der stationären Versorgung 2,5 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 5,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 5,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 5,4 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ08 PQ20 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Praxisanleitung Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP02 ZP14 ZP16 ZP13 Bobath Schmerzmanagement Wundmanagement Qualitätsmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacherversorgung:Herzschrit tmacher-aggregatwechsel Herzschrittmacherversorgung:Herzschrit tmacher-revision/-systemwechsel/- Explantation Implantierbare Defibrillatoren Implantation Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/Explantation Dokumentat ionsrate 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Karotis-Revaskularisation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Dokumentat ionsrate Geburtshilfe 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (Datensc hutz) (Datenschutz) Mammachirurgie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pflege: Dekubitusprophylaxe 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Hüftendoprothesenversorgung ,4 Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur Hüftendoprothesenversorgung: Hüft- Endoprothesenwechsel und - komponentenwechsel 714 HEP 99,2 70 HEP 94,3 Knieendoprothesenversorgung ,2 Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen-Erstimplantation einschl. Knie-Schlittenprothesen Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und komponentenwechsel 601 KEP 97,3 37 KEP 121,6 Neonatologie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ambulant erworbene Pneumonie 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Herzchirurgie (Koronar- und Aortenklappenchirugie) Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 HCH (vgl. Hinweis auf Seite 2) In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Leisungsbereich Fallzahl Zählb ereich von Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherze n Herzunterstützungssysteme/Kunstherze n Dokumentat ionsrate 0 HCH (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) 0 HTXM (vgl. Hinweis auf Seite 2) Herztransplantation 0 HTXM (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leberlebendspende 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Lebertransplantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Lungen- und Herz- Lungentransplantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Nierenlebendspende 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation 0 (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtig e Leistung erbracht. C-1.2.[0] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: (vgl. Hinweis auf Seite 2) I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenkerhaltende Versorgung eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens Wartezeit im Krankenhaus vor der hüftgelenkerhaltenden Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Grundgesamtheit (vgl. Hinweis auf Seite 2) Beobachtete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr (vgl. Hinweis auf Seite 2) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 19,66 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 19,34-19,98 <= 15,00 % (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenkerhaltende Versorgung eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens Vorbeugende Gabe von Antibiotika Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Grundgesamtheit (vgl. Hinweis auf Seite 2) Beobachtete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr (vgl. Hinweis auf Seite 2) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 99,52 Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00 % (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 99,47-99,58 Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenkerhaltende Versorgung eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens Patienten, die bei der Entlassung keine 50 Meter laufen können unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Grundgesamtheit (vgl. Hinweis auf Seite 2) Beobachtete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr (vgl. Hinweis auf Seite 2) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 1 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,98-1,02 <= 2,27 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenkerhaltende Versorgung eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens Lageveränderung der Metallteile, Verschiebung der Knochenteile oder erneuter Bruch des Oberschenkelknochens unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Grundgesamtheit (vgl. Hinweis auf Seite 2) Beobachtete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr (vgl. Hinweis auf Seite 2) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,83 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,76-0,91 <= 4,30 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenkerhaltende Versorgung eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens Infektion der Operationswunde unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Grundgesamtheit (vgl. Hinweis auf Seite 2) Beobachtete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr (vgl. Hinweis auf Seite 2) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,92 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,83-1,01 <= 3,14 (Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenkerhaltende Versorgung eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens Nachblutungen oder Blutansammlungen im Operationsgebiet nach der hüftgelenkerhaltenden Operation, die infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens stattfindet unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bund Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Grundgesamtheit (vgl. Hinweis auf Seite 2) Beobachtete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr (vgl. Hinweis auf Seite 2) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,87 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,81-0,95 <= 3,72 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenkerhaltende Versorgung eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens Allgemeine Komplikationen während oder aufgrund der hüftgelenkerhaltenden Operation infolge eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Grundgesamtheit (vgl. Hinweis auf Seite 2) Beobachtete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr (vgl. Hinweis auf Seite 2) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,95 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,92-0,98 <= 2,19 (95. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Hüftgelenkerhaltende Versorgung eines Bruchs im oberen Teil des Oberschenkelknochens Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthaltes unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Grundgesamtheit (vgl. Hinweis auf Seite 2) Beobachtete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr (vgl. Hinweis auf Seite 2) eingeschränkt/nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 0,98 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,94-1,01 <= 2,00 (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Vorbeugung eines Druckgeschwürs Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis 0 Bewertung durch Strukturierten Dialog Grundgesamtheit 1556 Beobachtete Ereignisse 0 Erwartete Ereignisse 4,93 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar unverändert Bundesdurchschnitt 0,95 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 0,94-0,96 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-0,78 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle <= 1,95 (Toleranzbereich) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Vorbeugung eines Druckgeschwürs Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (%) 0 Bewertung durch Strukturierten Dialog Grundgesamtheit 1556 Beobachtete Ereignisse 0 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr unverändert unverändert Bundesdurchschnitt 0,01 Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01-0,01 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0-0,25 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Leistungsbereich Bezeichnung des Qualitätsindikators Operativer Einsatz oder Wechsel eines künstlichen Hüftgelenks oder dessen Teile Angebrachter Grund für das geplante, erstmalige Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Kennzahl-ID Empirisch - statistische Bewertung Ergebnis (%) 94,62 Bewertung durch Strukturierten Dialog Grundgesamtheit 743 Beobachtete Ereignisse 703 Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Erwartete Ereignisse (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr eingeschränkt/nicht vergleichbar unverändert Bundesdurchschnitt 96,54 Referenzbereich (bundesweit) Vertrauensbereich (bundesweit) 96,45-96,63 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 92,75-96,02 Kommentar/Erläuterung der auf Bundes - bzw. Landesebene zuständigen Stelle >= 90,00 % (Toleranzbereich) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40