Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr Alexianer Krankenhaus Köln

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 217 Alexianer Krankenhaus Köln Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM 2. am um 8:32 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: promato QBM: 1

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 7 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 8 A-1 Gesamtfallzahlen 8 A-11 Personal des Krankenhauses 8 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 8 A-11.2 Pflegepersonal 9 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 1 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 11 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 11 A-12.1 Qualitätsmanagement 11 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 11 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 13 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 14 A-13 Besondere apparative Ausstattung 15 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 16 B-[1].1 Allgemeine Psychiatrie 16 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 16 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 16 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 16 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 16 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 17 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 17 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 17 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 18 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 19 B-[1].11 Personelle Ausstattung 19 2

3 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 19 B-11.2 Pflegepersonal 19 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 21 Teil C - Qualitätssicherung 22 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 22 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 22 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 22 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 22 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 22 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 22 3

4 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit Die markante Fassade im Stile des bergischen Barocks ist Kennzeichen des Alexianer Krankenhauses Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Gertrud Jansen Position Verwaltungsleitung Telefon 223 / Fax 223 /

5 Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Gertrud Jansen Position Verwaltungsleitung Telefon. 223 / Fax 223 / gertrud.jansen@alexianer.de Weiterführende Links URL zur Homepage URL für weitere Informationen 5

6 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: Alexianer Krankenhaus Köln Institutionskennzeichen: Standortnummer: Hausanschrift: Kölner Str Köln Postanschrift: Kölner Str Köln Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Dr. Manfred Lütz Chefarzt 223 / m.luetz@alexianer.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Sabine Olbrück Pflegedienstleitung 223 / alexianerkoeln@alexianer.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Gertrud Jansen Verwaltungsleitung 223 / alexianerkoeln@alexianer.de Peter Scharfe Geschäftsführer 223 / alexianerkoeln@alexianer.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Alexiane Köln GmbH im Verbund der Alexianer GmbH freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? trifft nicht zu Ja Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP1 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) 6

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP27 Musiktherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining MP63 Sozialdienst A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM2 Ein-Bett-Zimmer NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM1 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen, EUR pro Stunde (max), EUR pro Tag Die Nutzung der Parkplätze ist kostenfrei NM42 Seelsorge NM6 Zusammenarbeit mit NM66 NM67 Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Auf die individuellen Bedürfnise wird Rücksicht genommen und den Patienten entsprechende Angebote unterbreitet Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) 7

8 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe BF25 Dolmetscherdienst BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 189 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2287 Teilstationäre Fallzahl: 47 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 24,2 24,2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 24,2 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1 1 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen 8

9 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 122,15 118,45 3,7 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 122,15 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 9

10 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 5,1 5,1 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 5,1 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 11,3 11,3 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 11,3 Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 2,9 1

11 ,7 2,2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2,9 Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 8,3 8,3 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 8,3 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP4 Spezielles therapeutisches Personal Diätassistent und Diätassistentin Anza hl (Vollk räfte) Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name Frau Gertrud Jansen Funktion / Arbeitsschwerpunkt Verwaltungsleitung Telefon Fax gertrud.jansen@alexianer.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Betriebsleitung bestehend aus Chefarzt, Pflegedienstleitung, Geschäftsführer und Verwaltungsleitung/Qualitätsbeauftragte wöchentlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium 11

12 Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM , WIMA Dokumentation) liegt vor RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM3 Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement Megacode medizinische Notfälle RM6 Sturzprophylaxe Leitlinie Sturzprohylaxe RM7 RM8 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen , WIMA Psych KG NRW / BTG RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Ja Andere: Psychiatrische RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrsanweisung RM18 Entlassungsmanagement Entlassmangement gem. 39 SGB V und Standard der Zusammenarbeit der Stadt Köln A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Ja Ja Ja Ja halbjährlich besondere Vorkommnisse Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen 12

13 Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Ja Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Ja Tagungsfrequenz quartalsweise Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme Nummer EF Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Sonstiges Verbund der Alexianer Krankenhäuser A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und 1 Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und 2 hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der 1 Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Tagungsfrequenz der Hygienekommission Ja Ja quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax A Weitere Informationen zur Hygiene Herr Henning Ruff Leitender Oberarzt A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Ja ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? Ja ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission Ja ja oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Ja ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: 13

14 Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Ja ja Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ja ja Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Ja ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Ja ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine Ja ja postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission Ja ja autorisiert? A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Nein Nein Berichtsjahr erhoben? Ist eine Intensivstation vorhanden? Nein Nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ml)? Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? Ja ja Ja ja Ja ja Ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von KGNW- Hygieneaktionstag, jährlicher Hygienekurs per Web- TV nosokomialen Infektionen HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Teilnahme (ohne Zertifikat) Aktion Saubere Hände (ASH) HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Ja 14

15 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Nein Ja Ja Ja Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja Ja Patientenbefragungen Ja Ja Einweiserbefragungen Ja Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Peter Scharfe Geschäftsführer alexianerkoeln@alexianer.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Frau Karin Voigt Patientenfürsprecheri n k.voigt@alexianer.de A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt 15

16 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Allgemeine Psychiatrie Name der Organisationseinheit / Allgemeine Psychiatrie Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 29 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Kölner Str Köln Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Dr. Manfred Lütz Chefarzt 223 / / m.luetz@alexianer.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Ja Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VX Allgemeinpsychiatrie Das Alexianer-Krankenhaus Köln ermöglicht eine gemeindenahe psychiatrische Versorgung für die Bürger aus dem Kölner Süden und bezieht das soziale Umfeld Angehörige, Freunde, Arbeitsperspektiven in den Behandlungsprozess ein. VX Beratungsstelle für junge Erwachsene in einer psychischen Krise B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung keine Angaben "Proberaum" ist eine Anlaufstelle für junge Menschen zwischen 18 und 27, die sich in einer psychischen Krise befinden, an einer psychischen Erkrankung leiden oder in einer schwierigen Lebenslage sind. 16

17 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 2286 Teilstationäre Fallzahl 48 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer F1 62 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F33 32 Rezidivierende depressive Störung F2 235 Schizophrenie F32 24 Depressive Episode F11 18 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F7 128 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F6 6 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F25 54 Schizoaffektive Störungen F5 44 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Anzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 1 Merkmal Pflegebedürftigkeit Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 2 Merkmalen Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Native Computertomographie des Schädels B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen (VI25) 17

18 Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP1) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP9) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) Spezialsprechstunde (VP12) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt 18

19 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte 24,2 24,2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 24,2 Fälle je VK/Person 94,4628 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 1 1 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1 Fälle je VK/Person 228,6 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung Schwerpunktkompetenzen) AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 122,15 118,45 3,7 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 122,15 Fälle je VK/Person 18,

20 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person, Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher Kommentar / Erläuterung akademischer Abschluss PQ1 Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung ZP1 Basale Stimulation ZP2 Bobath ZP5 Entlassungsmanagement 2

21 Nr. PQ1 ZP8 ZP16 ZP18 ZP19 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Kinästhetik Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement Kommentar / Erläuterung B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 5,1 5,1 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 5,1 Fälle je VK/Person 448,23529 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 11,3 11,3 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 11,3 Fälle je VK/Person 22,388 Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte 2,9,7 2,2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2,9 Fälle je VK/Person 788,27586 Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 8,3 8,3 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 8,3 21

22 Fälle je VK/Person 275,

23 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und 1 Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre 6 Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 6 (*) nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 23