Liebe Patienten, Herzlichen Dank für Ihre Hilfe. Ihre Universitätsmedizin Göttingen بیماران گرامی

Transkript

1 دانشگاه پزشکی گوتینگن او. ام. گ. کلینیک و پلیکلینیک روانپزشکی و رواندرمانی مدیر: پروفسور دکتر جی. ویلتفانگ مرکز درمانی فرا روانپزشکی سرپرست: دکتر پ. یگانهدوست Zentrum Psychosoziale Medizin Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Direktor: Prof. Dr. J. Wiltfang Ambulanz für Transkulturelle Psychiatrie Leiter: Dr. P. Yeganeh-Doost تلفن: 0551 / /66611 فاکس: 0551 / آدرس : von-siebold-str Göttingen Telefon: 0551 / /66611 Fax: 0551 / Adresse von-siebold-str Göttingen Liebe Patienten, der folgende Befragungsbogen dient uns als Orientierung für das anstehende psychiatrisch/ psychotherapeutische Untersuchungsgespräch. Bitte füllen Sie diesen sorgfältig aus. Nach der Durchsicht des Bogens durch unsere Therapeuten werden Sie für das anschließende Gespräch aufgerufen. Bitte haben Sie Geduld, bis Sie aufgerufen werden. Herzlichen Dank für Ihre Hilfe Ihre Universitätsmedizin Göttingen بیماران گرامی این پرسشنامه به منظور آشنایی الزم برای معاینههای روانشناسی و رواندرمانی شماست. لطفا آن را با دقت تکمیل کنید. پس از بررسی پرسشنامه توسط درمانگران از شما برای گفتگوی نهائی دعوت به عمل خواهد آمد. لطفا صبر داشته باشید تا نام شما خوانده شود. سپاس صمیمانه از همکاری شما دانشگاه پزشکی گوتینگن Dieser Fragebogen ist urheberrechtlich geschützt by Universtätsmedizin Göttingen. All rights reserved نگارش: دکتر پیمان یگانهدوست کلیه حقوق اعم از چاپ نشر و تکثیر این پرسشنامه برای دانشگاه پزشکی گوتینگن محفوظ است. 2017

2 Dieser Bogen orientiert sich an die derzeit gültigen WHO-Kriterien zur ICD-10- Klassifikation psychischer Störungen Dieser Anamnese- und Screeningbogen ist für diagnostische Zwecke ( für Ärzte, Psychologen, Psychologische Psychotherapeuten) frei erhältlich. Eine Nutzung ist nur entsprechendder folgenden Copyright-Bedingungen zulässig: Jede Art der Modifikation, Zusammenfassung, Auslassung, Erweiterung, Übersetzung ineine andere Sprache oder Adaption usw. der Fragebögen ist ohne vorherige Erlaubnis desurhebers nicht gestattet. Dies beinhaltet auch Veränderungen der Formulierung und Organisation der Fragebogenitems sowie eines eventuellen Begleittextes. Bei der Verwendung des Fragebogens muss der Copyright-Hinweis auf dem Fragebogen verbleiben. Die kommerzielle Verwendung, Verbreitung bzw. Weitergabe an Dritte (Verkauf, Verleih, Lizenzierung) des Fragebogens ist nicht gestattet. Die Informationen in diesem Werk wurden mit Sorgfalt erarbeitet. Dennoch können Fehler nicht vollständig ausgeschlossen werden, der Erststeller des Fragebogens übernimmt keine juristische Verantwortung oder Haftung für eventuell verbliebene fehlerhafte Angaben und deren Folgen.

3 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F39 آیا اخیرا غمگین هستید / traurig? 1. Sind sie in letzter Zeit بله: / Ja: روزانه در بعضی ساعات / Stunden Täglich, an wenigen روزانه در بیشتر ساعات / Zeit Täglich, über die meiste اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit به مدت بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 به مدت کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 2. Sind sie in letzter Zeit lustlos oder vernachlässigen Sie Ihre Hobbys? / روزانه در بعضی ساعات / Stunden Täglich, an wenigen روزانه در بیشتر ساعات / Zeit Täglich, über die meiste آیا اخیرا بی حوصله شده اید و نسبت به سرگرمی هایتان توجهی ندارید :اگر آری از چه زمانی / wann?: Wenn ja, seit به مدت بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 به مدت کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 1

4 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F39 آیا اخیرا انگیزه شما کاهش یافته است / vermindert? 3. Ist ihr Antrieb in letzter Zeit روزانه در بعضی ساعات / Stunden Täglich, an wenigen روزانه در بیشتر ساعات / Zeit Täglich, über die meiste اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit به مدت بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 به مدت کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 4. Haben Sie in letzter Zeit eine verminderte Konzentration oder eine verminderte Gedächtnisfunktion bei sich bemerkt? / آیا احساس می کنید نسبت به قبل تمرکزتان کاهش پیدا کرده و یا عملکرد حافظه تان ضعیف شده است روزانه در بعضی ساعات / Stunden Täglich, an wenigen روزانه در بیشتر ساعات / Zeit Täglich, über die meiste اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit به مدت بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 به مدت کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 2

5 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F39 آیا اخیرا احساس گناه می کنید / Schuldgefühle? 5. Haben Sie in letzter Zeit روزانه در بعضی ساعات / Stunden Täglich, an wenigen روزانه در بیشتر ساعات / Zeit Täglich, über die meiste اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit به مدت بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 به مدت کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 6. Haben Sie in letzter Zeit Selbstwertprobleme bzw. haben Sie ein vermindertes Selbst- آیا اخیرا مشکل ارزش گذاری روی خود داشته و یا اعتماد به نفس تان کاهش یافته است / bewusstsein? روزانه در بعضی ساعات / Stunden Täglich, an wenigen روزانه در بیشتر ساعات / Zeit Täglich, über die meiste اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit به مدت بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 به مدت کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 3

6 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F39 7. Haben Sie in letzter Zeit Schlafstörungen (Einschlaf- oder Durchschlafstörungen oder eine deutlich vermehrte Schlafdauer)? / آیا اخیرا آشفتگی در خواب داشتهاید )اختالل در به خوابرفتن و یا خواب عمیق و یا افزایش قابل توجه طول مدت خواب( اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit به مدت بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 به مدت کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 8. Haben Sie in letzter Zeit veränderten Appetit? / آیا اخیرا در اشتهای شما تغییرایجاد شده است کمتر شده است / Vermindert افزایش پیدا کرده است / Gesteigert اگر آری از چه زمانی: / wann?: Wenn ja, seit 9. Haben Sie in letzter Zeit Gewicht ab- oder -zugenommen? / آیا اخیرا کاهش و یا افزایش وزن داشته اید Gewichtszunahme (+ kg) / Gewichtsabnahme (- kg) / )+ کیلوگرم ) )- کیلوگرم ) افزایش وزن کاهش وزن 4

7 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F Haben Sie in letzter Zeit den Wunsch gehabt zu sterben oder nicht mehr da zu sein? / آیا اخیرا آرزوی مرگ و یا این که دیگر وجود نداشته باشید کرده اید. اگر آری: آخرین بار چه زمانی / zuletzt? Wenn ja, wann Wenn ja, haben Sie konkrete Pläne gehabt, wie Sie sich das Leben nehmen o- der sich etwas antun könnten? / اگر آری آیا برای خودکشی و چگونگی اجرای آن طرح و نقشه مشخصی داشته اید Wenn ja, haben Sie eine Vorbereitung getroffen oder einen Abschiedsbrief geschrieben? / اگر آری آیا برای این کار تدارکی به عمل آورده اید و یا نامه خداحافظی نوشته اید Haben Sie bereits einen Suizidversuch gehabt? / آیا تا به حال اقدام به خودکشی کردهاید 5

8 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F Haben Sie manchmal, in letzter Zeit, Angstzustände mit körperlichen Symptomen wie z.b. Zittern, Schwitzen, Herzrasen, Luftnot, Schwindel, Kribbeln oder Todesängste? / آیا گاهی اضطراب با عالئم جسمی آن مانند لرزش عرق کردن تپش قلب تنگی نفس سرگیجه احساس ناخوشایند گزگز و مورمور شدن و یا ترس از مرگ دارید اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit به مدت بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 به مدت کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass Sie in der Vergangenheit eine Sünde begangen haben und Gott sie dafür bestraft, oder dass Sie deswegen eine Strafe verdienen? / آیا اخیرا چنین احساسی داشتهاید که گویا شما در گذشته مرتکب گناهی شدهاید و از جانب خداوند مورد مجازات قرار گرفتهاید و یا اینکه مستحق مجازات هستید Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا این که به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 6

9 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass Sie völlig klein und unbedeutend sind? / آیا اخیرا احساس می کنید که کامال خ رد و ناچیز هستید Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا این که به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 7

10 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass Sie verhungern oder obdachlos werden könnten, weil sie arm seien und sich finanziell nicht selbst versorgen können? / آیا اخیرا حس میکنید که گرسنه خواهید ماند و یا بیخانمان خواهید شد زیرا که فقیرید و قادر به تامین مالی خود نیستید Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا این که به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 8

11 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass Sie gar nicht mehr existieren oder Ihre Angehörigen nicht mehr da sind? / آیا اخیرا به شما این احساس دست داده است که دیگر اصال در حیات نیستید و بستگان شما دیگر وجود ندارند Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا این که به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 9

12 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass Sie unter einer schlimmen körperlichen Erkrankung leiden, obwohl alle medizinischen Untersuchungen keinen Hinweis auf eine Erkrankung gezeigt haben? / آیا اخیرا به شما این احساس دست داده است که از یک بیماری جسمی بد رنج میبرید هر چند در تمامی معاینا پزشکی هیچگونه عالئمی دال بر وجود یک بیماری دیده نشده است Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا این که به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / قبال چنین احساسی به شما دست داده بود بله: / Ja: آیا 10

13 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F Falls Sie eine oder mehrere der Fragen 1 bis 16 mit Ja beantwortet haben: Leiden Sie unter den genannten Beschwerden? چنانچه پاسختان به یك یا چند پرسش از شماره 1 تا 16 آری است: آیا از داشتن ناراحتیهای نامبرده رنج میبرید آری : / Ja: Wenn ja, wie schwer? کمی / wenig ein تا اندازهای / Mäßig به وضوح / deutlich اگر آری به چه میزان Falls Sie eine oder mehrere der Fragen 1 bis 16 mit Ja beantwortet haben: Beeinträchtigen die genannten Beschwerden Sie in ihrem Alltag bzw. in Ihrem Funktionsniveau? - اگر پاسختان به یك یا چند پرسش طرح شده از شماره 1 تا 16 آرى است: آیا ناراحتیهای نامبرده در رفتار و عملکرد روزانه شما ایجاد اختالل میکنند آری: / Ja: اگر آری به چه شدت / schwer? Wenn ja, wie کمی / wenig ein Mäßig Deutlich تا اندازهای / به وضوح / 11

14 F43.2, F32/F33 (.0,.1,.2,.3), F34, F38, F Haben Sie in letzter Zeit Ideen, jemandem physische Gewalt anzutun? / آیا اخیرا این ایده را داشته اید که به کسی صدمه جسمی وارد کنید Wenn ja, haben Sie konkrete Pläne gehabt, wie Sie dies durchführen können? / اگر آری آیا طرح مشخصی برای تحقق آن داشته اید Wenn ja, haben Sie konkrete Vorbereitungen getroffen? / اگر آری آیا تدارک مشخصی دیده اید 12

15 F Haben Sie sich jemals selbst absichtlich Verletzungen zugefügt? / آیا تاکنون بطور عمد به خودتان جراحت وارد کرده اید اگر آری از چه نوع / welche? Wenn ja, Wenn ja, haben Sie sich auch in der letzten Zeit absichtlich Verletzungen zugefügt? / اگر آری آیا قبال هم بطور عمد به خودتان جراحت وارد کرده اید اگر آری از چه زمانی / wann? Wenn ja, seit 20. Leiden Sie in letzter Zeit an Stimmungsschwankungen oder Reizbarkeit? / آیا اخیرا از نوسانات روحی و کج خلقی رنج می برید 21. Leiden Sie in letzter Zeit an Impulsivität oder Wutausbrüchen, auch wegen Belanglosigkeiten bzw. Kleinigkeiten? / آیا اخیرا از ابراز واکنش آنی و طغیان خشم در قبال مسائل بی ربط و جزئی رنج می برید اگر آری آیا با خشونت کالمی نیز همراه / Gewalt? Wenn ja, kommt es dabei zu verbaler است اگر آری آیا با خشونت بدنی نیز همراه / Gewalt? Wenn ja, kommt es dabei zu physischer است بله / Ja: 13

16 F Waren Sie jemals Opfer von Gewalt, Naturkatastrophen oder in unmittelbarer Lebensgefahr? / آیا تاکنون قربانی خشونت و یا بالیای طبیعی شدهاید و یا زندگی شما بطور مستقیم در معرض خطر قرار داشته است بله: / Ja: Wenn ja, leiden Sie in diesem Rahmen an Albträumen? / اگر آری آیا در این رابطه از کابوس رنج می برید Wenn ja, leiden Sie in diesem Rahmen an immer wieder kehrende Erinnerungen an das Erlebte? / اگر آری آیا هنوز هم از یادآوری آنچه که در این رابطه بر شما گذشته است رنج می برید بله: / Ja: Vermeiden Sie Situationen, die dem Erlebten ähneln, Sie daran erinnern oder erinnern könnten? / آیا از قرار گرفتن در وضعیتی مشابه که آن تجربه را برایتان زنده میکند و یا ممکن است آن را به یادتان بیاورد اجتناب میورزید Haben Sie den Eindruck, dass Sie sich nur an wenige wichtige Details des Erlebten یا این احساس را دارید که فقط جزئیات اندکی از آنچه که بر شما رفته است را به یاد میآورید / erinnern? بله: / Ja: Haben Sie Den Eindruck, dass Sie in diesem Rahmen vermehrt psychisch ange- آیا احساس می کنید که در این رابطه دچار استرس و تنش درونی هستید / sind? spannt بله: / Ja: Haben Sie in diesem Rahmen eine erhöhte Schreckhaftigkeit? / آیا شما در این رابطه احساس ترس و نگرانی فزاینده داشتهاید بله: / Ja: 14

17 F Falls Sie eine oder mehrere der Frage 22 mit Ja beantwortet haben: Leiden Sie unter den genannten Beschwerden? چنانچه پاسختان به یك یا چند پرسش از شماره 22 آری است: آیا از داشتن ناراحتیهای نامبرده رنج میبرید آری : / Ja: Wenn ja, wie schwer? کمی / wenig ein تا اندازهای / Mäßig به وضوح / deutlich اگر آری به چه میزان Falls Sie eine oder mehrere der Frage 22 mit Ja beantwortet haben: Beeinträchtigen die genannten Beschwerden Sie in ihrem Alltag bzw. in Ihrem Funktionsniveau? - اگر پاسختان به یك یا چند پرسش طرح شده از شماره 22 آرى است: آیا ناراحتیهای نامبرده در رفتار و عملکرد روزانه شما ایجاد اختالل میکنند آری: / Ja: اگر آری به چه شدت / schwer? Wenn ja, wie کمی / wenig ein Mäßig Deutlich تا اندازهای / به وضوح / 15

18 F40.0/F Haben in letzter Zeit plötzlich auftretende Angstzustände, die innerhalb von Minuten das Maximum erreichen und wenige Minuten andauern? / آیا اخیرا دچار بروز اضطرابهای ناگهانی که در ظرف چند دقیقه به حداکثر میزان خود میرسند و دقایق اندکی نیز بطول میکشند گشتهاید Wenn ja, gehen diese Ängste mit den folgenden körperlichen Symptomen ein- اگر آری آیا این واهمه ها با این عالئم جسمی همراهند :/ her? تپش قلب / Herzrasen لرزش / Zittern خشکی دهان / Mundtrockenheit تنگی نفس / Atemnot احساس تنگی در قفسه سینه / Brustkorb Engegefühl im شکم درد / Oberbauchbeschwerden سرگیجه / Schwindel ترس از دست دادن کنترل / verlieren Angst die Kontrolle zu لرز / Kälteschauer عرق کردن / Schwitzen گزگز و مورمور شدن / Kribbeln احساس گرما / Hitzegefühle ترس از مرگ / Todesängste 16

19 F40.0/F41.0 Kommen diese Ängste nur in den folgenden Situationen vor? / آیا اضطرابها فقط در تحت این شرایط بروز میکنند در جمعیت / Menschenmengen In اماکن عمومی / Orten An öffentlichen در تنهایی سفر کردن / Verreisen Beim alleine Bei Verreisen, wenn die Entfernung von zu Hause weit ist / به هنگام سفر در شرایطی که در مسافت دوری از خانه قرار دارید Die Angstzustände kommen völlig unabhängig von den genannten Situationen vor / اضطرابها در شرایطی غیر از موارد یاد شده بروز میکنند Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 17

20 F40.0/F Falls Sie eine oder mehrere der Frage 24 mit Ja beantwortet haben: Leiden Sie unter den genannten Beschwerden? چنانچه پاسختان به یك یا چند پرسش از شماره 24 آری است: آیا از داشتن ناراحتیهای نامبرده رنج میبرید آری : / Ja: Wenn ja, wie schwer? کمی / wenig ein تا اندازهای / Mäßig به وضوح / deutlich اگر آری به چه میزان Falls Sie eine oder mehrere der Frage 24 mit Ja beantwortet haben: Beeinträchtigen die genannten Beschwerden Sie in ihrem Alltag bzw. in Ihrem Funktionsniveau? - اگر پاسختان به یك یا چند پرسش طرح شده از شماره 24 آرى است: آیا ناراحتیهای نامبرده در رفتار و عملکرد روزانه شما ایجاد اختالل میکنند آری: / Ja: اگر آری به چه شدت / schwer? Wenn ja, wie کمی / wenig ein Mäßig Deutlich تا اندازهای / به وضوح / 18

21 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass jemand sie verfolgt? / آیا اخیرا احساس این که کسی شما را تعقیب می کند به شما دست داده است Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا به آن باور دارید است احساس یک فقط این / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 19

22 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass jemand sie beobachtet oder filmt (z.b. mit Kameras)? / آیا اخیرا احساس این که کسی بطور پنهان مراقب شماست و یا این که از شما فیلم می گیرد (مثال توسط دوربین فیلم برداری) به شما دست داده است Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 20

23 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass jemand Ihre Telefongespräche abhört? / آیا اخیرا احساس این که کسی مکالمات تلفنی شما را گوش می کند به شما دست داده است Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 21

24 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass jemand eine Verschwörung gegen Sie plant oder Sie Opfer einer Verschwörung sind? / آیا اخیرا احساس این که کسی علیه شما توطئه چیده و یا این که شما قربانی یک توطئه هستید به شما دست داده است Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 22

25 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass jemand Sie vergiften möchte? / آیا اخیرا احساس این که کسی می خواهد شما را مسموم کند به شما دست داده است Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 23

26 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass jemand Ihren Körper oder Ihre Körperbewegungen beeinflusst? / آیا اخیرا احساس این که کسی بدن و یا حرکات بدنی شما را تحت تاثیر قرار می دهد به شما دست داده است Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 24

27 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass Sie über Fernseh- oder Radiosendungen, Autonummernschilder, vorbeifahrende Autos oder anderen Dingen Botschaften erhalten? / آیا اخیرا این احساس به شما دست داده است که از طریق برنامههای تلویزیون یا رادیو شماره پالک اتومبیلها اتومبیلهای در حال گذر و یا دیگر چیزها پیامی دریافت میکنید Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 25

28 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass eine andere Person oder Kraft Ihre Gedanken kontrollieren kann, Ihre Gedanken liest, Ihnen Gedanken von außen eingibt oder Sie die Gedanken anderer Personen lesen können? / آیا اخیرا این احساس به شما دست داده است که شخص و یا نیروی دیگری میتواند افکار شما کنترل کند افکار شما را بخواند و یا بتواند از بیرون وارد افکار شما شود یا اینکه شما میتوانید افکار دیگران را بخوانید اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 26

29 F20/F22/F23/F24/F Hören Sie in letzter Zeit Geräusche oder eine oder mehrere Stimmen, die nur Sie hören und mit Ihnen oder über Sie sprechen? / آیا اخیرا صدای اشخاص و یا صدای چیزهایی را میشنوید که فقط شما قادر به شنیدن آنها هستید و این که فقط با شما و یا در مورد شما صحبت میکنند یک یا چند صدا / Stimme(n) Eine/mehrere Ich höre meine eigenen Gedanken laut / Ich höre (Tier-)Geräusche / من افکار خودم را با صدای بلند میشنوم من صدا )ی حیوان( میشنوم اگر آری صداها چه میگویند / Stimmen? Wenn ja, was sagen die به من اهانت میکنند / mich Sie beleidigen Sie geben Kommentare bzw. sprechen über mich / اظهار نطر کرده و یا این که در مورد من صحبت میکنند به من دستور میدهند / Befehle Sie geben mir Sie geben mir Befehle mich zu verletzen bzw. etwas anzutun / به من دستور می دهند تا به خودم جراحت وارد کرده و یا صدمه بزنم Sie geben mir Befehle anderen Menschen oder Lebewesen etwas anzutun / به من دستور می دهند تا به دیگر انسانها و یا موجودات صدمه بزنم اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals eine oder mehrere solche(r) Stimme(n) oder Geräusche gehört, die nur Sie hören konnten? / آیا قبال هم چنین صدا یا صداهایی و یا چیزهایی که فقط به گوش شما میرسند را شنیده بودید 27

30 F20/F22/F23/F24/F Sehen Sie in den letzten Tagen oder in letzter Zeit Dinge, die nur Sie sehen können? / آیا در روزهای اخیر و یا در مدت اخیر چیزهائی به چشمتان می خورند که فقط شما قادر به دیدن آن ها هستید Ich sehe Menschen / Ich sehe Tiere / آدمها را میبینم حیوانات را میبینم چیزهای دیگر : / Dinge: Andere اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals eine oder mehrere solche(r) Dinge gesehen, die nur Sie sehen konnten? / آیا قبال هم چیز و یا چیزهائی به چشمتان میخوردند که فقط شما قادر به دیدن آنها بودید 28

31 F20/F22/F23/F24/F Riechen Sie in den letzten Tagen oder in letzter Zeit Dinge, die nur Sie riechen können? / آیا در روزهای اخیر و یا در مدت اخیر چیزهائی به مشامتان خوردهاند که فقط شما قادر به بو کردن آنها بودهاید اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals solche Dinge gerochen, die nur Sie riechen konnten? / آیا قبال هم چیزهائی به مشامتان میخوردند که فقط شما قادر به بو کردن آنها بودید 29

32 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in den letzten Tagen oder in letzter Zeit das Gefühl, dass Insekten u- ter Ihrer Haut sind oder jemand Ihnen etwas (z.b. Chips) in Ihrem Körper implantiert hat? / آیا در روزهای اخیر و یا در مدت اخیر این احساس را داشتهاید که حشرات زیر پوستتان هستند و یا کسی یک چیزی )مثال یک چیپ( در بدن شما کاشته است اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 30

33 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass Sie magische Kräfte haben oder über Kräfte verfügen, die andere Menschen nicht haben? / آیا در روزهای اخیر و یا در مدت اخیر این احساس را داشتهاید که شما از قدرتی جادویی برخوردارید و یا نیرویی در اختیار دارید که دیگر انسانها آن را ندارند Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 31

34 F20/F22/F23/F24/F Haben Sie in letzter Zeit das Gefühl, dass eine berühmte Persönlichkeit in Sie verliebt sei? / آیا در روزهای اخیر و یا در مدت اخیر این احساس را داشته اید که یک شخصیت معروف عاشق شما شده است Wenn ja, ist das nur ein Gefühl oder sind sie davon überzeugt? / اگر آری: آیا این فقط یک احساس است و یا به آن باور دارید این فقط یک احساس است / Gefühl Ist nur ein من به آن باور دارم / überzeugt Ich bin davon Haben Sie früher jemals ein solches Gefühl gehabt? / آیا قبال چنین احساسی به شما دست داده بود 32

35 F20/F22/F23/F24/F Falls Sie eine oder mehrere der Fragen 26 bis 39 mit Ja beantwortet haben: Leiden Sie unter den genannten Beschwerden? چنانچه پاسختان به یك یا چند پرسش از شماره 26 تا 39 آری است: آیا از داشتن ناراحتیهای نامبرده رنج میبرید آری : / Ja: Wenn ja, wie schwer? کمی / wenig ein تا اندازهای / Mäßig به وضوح / deutlich اگر آری به چه میزان Falls Sie eine oder mehrere der Fragen 26 bis 39 mit Ja beantwortet haben: Beeinträchtigen die genannten Beschwerden Sie in ihrem Alltag bzw. in Ihrem Funktionsniveau? - اگر پاسختان به یك یا چند پرسش طرح شده از شماره 39 تا 26 آرى است: آیا ناراحتیهای نامبرده در رفتار و عملکرد روزانه شما ایجاد اختالل میکنند آری: / Ja: اگر آری به چه شدت / schwer? Wenn ja, wie کمی / wenig ein Mäßig Deutlich تا اندازهای / به وضوح / 33

36 F10-F Haben Sie in letzter Zeit vermehrt Alkohol konsumiert? / آیا اخیرا بیش از قبل الکل مصرف کرده اید اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 الکلی مشروب نوع چه آری اگر: / Getränke: Wenn ja, welche Alkoholische آبجو: روزانه لیتر / Liter/T Bier: ودکا: روزانه لیتر / Liter/T Wodka: عرق: روزانه لیتر / Liter/T Schnaps: شراب: روزانه لیتر / Liter/T Wein: شامپاین: روزانه لیتر / Liter/T Sekt: انواع دیگر: روزانه لیتر /. Andere: Haben Sie früher jemals regelmäßig Alkohol getrunken? / الکلی مصرف میکردید آیا قبال هم بطور مرتب مشروبات 34

37 F10-F19 آیا اخیرا مواد مخدر مصرف کرده اید / konsumiert? 42. Haben Sie in letzter Zeit Drogen اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 اگر آری چه نوع مواد مخدری: / Drogen: Wenn ja, welche حشیش/ماری جوآنا / Haschisch/Cannabis هروئین / Heroin Pilze / کوکائین / Kokain ال. اس. دی. / LSD قرصهای مخدر کراک کوکائین / Crack قرصهای شادیآور / Ecstasy استشمام چسب / schnüffeln Kleber آمفتامین / Amphetamine انواع دیگر:. /. Andere: Haben Sie jemals früher regelmäßig Drogen konsumiert? / آیا قبال هم بطور مرتب مواد مخدر مصرف میکردید اگر آری چه نوع مواد مخدری: / Drogen: Wenn ja, welche هروئی / Heroin کراک کوکائین / Crack قرصهای شادیآور / Ecstasy کوکائی / Kokain قرصهای مخدر / Pilze استشمام چسب / schnüffeln Kleber ال. اس. دی. / LSD حشیش/ماری جوآنا / Haschisch/Cannabis انواع دیگر:. /. Andere: آمفتامین / Amphetamine 35

38 F10-F Haben Sie in letzter Zeit Benzodiazepine (z.b. Lorazepam, Alprazolam, Diazepam, etc.) konsumiert? / آیا اخیرا از آرامبخش های بنزودیازپین )مانند لورازپام آلپرازوالم دیازپام و غیره( استفاده کرده اید اگر آری از چه زمانی : / wann?: Wenn ja, seit بیش از یکماه / Monat länger als 1 کمتر از یکماه / Monat weniger als 1 اگر آری چه مقدار )ماده فعال میلی گ ر م(: / mg): Wenn ja, wieviel (Wirkstoff, Haben Sie jemals früher regelmäßig Benzodiazepine konsumiert? / آیا قبال هم بطور مرتب از بنزودیازپینها استفاده میکردید 44. Waren Sie jemals in einem Substitutionsprogramm für abhängige Menschen? / آیا تاکنون در برنامه های ترک اعتیاد شرکت کرده اید... اگر آری چه زمان: / wann: Wenn ja, 36

39 F10-F19 آیا دخانیات مصرف می کنید / Tabak?.45 Rauchen Sie Wenn ja, Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?.../T / اگر آری در روز چند سیگار می کشید...در رو 37

40 F30 / Haben Sie in letzter Zeit eine für Sie übertrieben gute Laune oder eine für Sie übertriebene gereizte Stimmung? / آیا اخیرا حال و احوال بیش از اندازه خوب و یا خ لق و خوی بیش از اندازه برانگیخته داشته اید اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۴ روز / Tagen länger als 4 کمتر از ۴ روز / Tage weniger als 4 Haben Sie früher jemals so etwas länger als 4 Tage gehabt? / آیا قبال هم چنین حالتی را در مدت زمانی بیش از ۴ روز داشتهاید آیا اخیرا انگیزه شما افزایش یافته است / gesteigert? 47. Ist Ihr Antrieb in letzter Zeit اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۴ روز / Tagen länger als 4 کمتر از ۴ روز / Tage weniger als 4 Haben Sie früher jemals so etwas länger als 4 Tage gehabt? / آیا قبال هم چنین حالتی را در مدت زمانی بیش از ۴ روز داشتهاید 38

41 F30/ Haben Sie in letzter Zeit ein vermindertes Schlafbedürfnis? / آیا اخیرا نیازتان به خواب کاهش یافته است اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۴ روز / Tagen länger als 4 کمتر از ۴ روز / Tage weniger als 4 Haben Sie früher jemals so etwas länger als 4 Tage gehabt? / آیا قبال هم چنین حالتی را در مدت زمانی بیش از ۴ روز داشتهاید آیا اخیرا میل جنسی شما افزایش یافته است / gesteigert? 49. Ist Ihr Libido in letzter Zeit اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۴ روز / Tagen länger als 4 کمتر از ۴ روز / Tage weniger als 4 Haben Sie früher jemals so etwas länger als 4 Tage gehabt? / آیا قبال هم چنین حالتی را در مدت زمانی بیش از ۴ روز داشتهاید 39

42 F30/ Haben Sie in letzter Zeit übertrieben viel Geld ausgegeben oder andere riskante Dinge gemacht, die Sie normalerweise nicht tun würden? / آیا اخیرا به گونهای اغراقآمیز پول خرج میکنید و یا کارهای پر ریسک انجام میدهید که معموال انجام نمیدادید اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۴ روز / Tagen länger als 4 کمتر از ۴ روز / Tage weniger als 4 Haben Sie früher jemals so etwas länger als 4 Tage gehabt? / آیا قبال هم چنین حالتی را در مدت زمانی بیش از ۴ روز داشتهاید 51. Sind Sie in letzter Zeit vermehrt anderen (auch fremden) Personen gegenüber innig bzw. nahe stehend, wobei dies für Sie normalerweis untypisch wäre? / آیا اخیرا نسبت به دیگران )همچنین افراد غریبه( احساس صمیمیت و نزدیکی دارید اگر چه این برای شما غیر معمول است اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۴ روز / Tagen länger als 4 کمتر از ۴ روز / Tage weniger als 4 Haben Sie früher jemals so etwas länger als 4 Tage gehabt? / آیا قبال هم چنین حالتی را در مدت زمانی بیش از ۴ روز داشتهاید 40

43 F30/ Haben Sie in den letzten Tagen oder in letzter Zeit Schwierigkeiten sich auf etwas zu konzentrieren und erleben dabei einen ständigen Wechsel von Ideen o- der Beschäftigungen? / آیا در روزهای اخیر و یا در مدت اخیر به جای تمرکز بر روی یک نکته مشکل تغییر دائم ایدهها و افکارتان را داشتهاید اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۴ روز / Tagen länger als 4 کمتر از ۴ روز / Tage weniger als 4 Haben Sie früher jemals so etwas länger als 4 Tage gehabt? / آیا قبال هم چنین حالتی را در مدت زمانی بیش از ۴ روز داشتهاید 41

44 F42 53.Haben Sie in letzter Zeit die Neigung, aus Angst wegen Kontamination mit Schmutz, Viren oder Bakterien, deutlich mehr als sonst und deutlich länger als sonst die Hände zu waschen? / آیا اخیرا تمایل به این داشتهاید که از ترس آلودگی به کثیفی ویروسها و باکتریها دستهایتان را بطور قابل توجهی بیش از حد معمول و طوالنیتر از همیشه بشویید اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 اگر آری آیا از آن رنج می برید: / darunter: Wenn ja, leiden Sie Wenn ja, haben Sie bereits vergeblich versucht, sich gegen diese Neigung zu wehren oder diese Neigung zu unterlassen? / اگر آری آیا تا کنون تالشی بیهوده در برابر این تمایل و یا اجتناب از آن انجام داده اید Haben Sie früher jemals eine solche Neigung gehabt? / آیا قبال هم چنین تمایلی داشتهاید 42

45 F Haben Sie in letzter Zeit, z.b. wenn Sie das Haus verlassen, die Neigung deutlich vermehrt das Licht, die Elektrogeräte oder Ihr Türschloss zu kontrollieren, z.b. aus Angst, dass diese noch an bzw. offen seien? / آیا اخیرا برای مثال به هنگام ترک خانه این تمایل در شما بطور قابل توجهی افزایش یافته است که چراغ و یا وسایل برقی و یا قفل درب منزل را کنترل کنید از ترس این که مبادا آنها روشن و یا درب هنوز باز باشد اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 اگر آری آیا از آن رنج می برید: / darunter: Wenn ja, leiden Sie Wenn ja, haben Sie bereits vergeblich versucht, sich gegen diese Neigung zu wehren oder diese Neigung zu unterlassen? / اگر آری آیا تا کنون تالشی بیهوده در برابر این تمایل و یا اجتناب از آن انجام داده اید Haben Sie früher jemals eine solche Neigung gehabt? / آیا قبال هم چنین تمایلی داشتهاید 43

46 F Üben Sie in letzter Zeit bestimmte Handlungen nach einem bestimmten Ritual oder Schema wiederholt aus, obwohl Ihnen diese unangemessen erscheinen, Z.B. aus Angst, dass etwas Negatives passieren könnte? / آیا اخیرا رفتارهای مشخصی را با الگوی معینی بارها تکرار نمودهاید هرچند که این رفتارها نامناسب به نظر میرسند برای مثال به دلیل ترس از پیشآمدهای احتمالی ناگوار اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 اگر آری آیا از آن رنج می برید: / darunter: Wenn ja, leiden Sie Wenn ja, haben Sie bereits vergeblich versucht, sich gegen diese Neigung zu wehren oder diese Neigung zu unterlassen? / اگر آری آیا تا کنون تالشی بیهوده در برابر این تمایل و یا اجتناب از آن انجام داده اید Haben Sie früher jemals eine solche Neigung gehabt? / آیا قبال هم چنین تمایلی داشتهاید 44

47 F Haben Sie in letzter Zeit den Eindruck, dass sie sehr angespannt sind, wenn Dinge in Ihrer Wohnung oder in Ihrem Zimmer nicht in bestimmten Positionen liegen und diese Anspannung anhält, bis Sie Gegenstände in die für Sie zufriedenstellende Position gebracht haben? / آیا اخیرا این احساس را دارید که اگر درمنزل و یا در اتاق شما اشیاء در جای تعیین شده خود قرار نداشته باشند موجب ناآرامی شما می گردند و این تنش درونی تا قرار گرفتن وسایل در جای مورد نظر شما ادامه مییابد اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 اگر آری آیا از آن رنج می برید: / darunter: Wenn ja, leiden Sie Wenn ja, haben Sie bereits vergeblich versucht, sich gegen diese Neigung zu wehren oder diese Neigung zu unterlassen? / اگر آری آیا تا کنون تالشی بیهوده در برابر این تمایل و یا اجتناب از آن انجام داده اید Haben Sie früher jemals eine solche Neigung gehabt? / آیا قبال هم چنین تمایلی داشتهاید 45

48 F Leiden Sie in letzter Zeit an wiederholt sich Ihnen aufdrängenden Gedanken, die zwar Ihre eigenen Gedanken sind, Ihnen jedoch unangebracht oder übertrieben erscheinen? Z.B. dass sie ohne Grund jemanden beleidigen könnten, oder bei einem offenen stehenden Fenster den unangenehmen Gedanken bekommen, herunter springen zu können, wobei Sie hierzu gar nicht den Wunsch haben, sich der Gedanke Ihnen aber trotz Widerstand aufdrängt? / آیا اخیرا از هجوم مکرر افکاری رنج می برید که علیرغم تعلق این افکار به خود شما نامناسب و افراطی به نظر میرسند برای مثال این که شما بی دلیل کسی را مورد توهین قرار دهید و یا با باز بودن پنجره این فکر ناخوشآیند در شما ایجاد شود که خود را به پایین پرتاب کنید هرچند این فکر مغایر با خواست و اراده شما است اگر آری از چه زمان / wann? Wenn ja, seit بیش از ۲ هفته / Wochen länger als 2 کمتر از ۲ هفته / Wochen weniger als 2 اگر آری آیا از آن رنج می برید: / darunter: Wenn ja, leiden Sie Wenn ja, haben Sie bereits vergeblich versucht, gegen diese Gedanken zu wehren? / اگر آری آیا تاکنون تالشی بیهوده در برابر این تمایل و یا اجتناب از آن انجام داده اید بله: / Ja: Haben Sie früher jemals solche Gedanken gehabt? / بله: / Ja: آیا قبال هم چنین افکاری داشتهاید 46

49 F Falls Sie eine oder mehrere der Fragen 53 bis 57 mit Ja beantwortet haben: Leiden Sie unter den genannten Beschwerden? چنانچه پاسختان به یك یا چند پرسش از شماره 53 تا 57 آری است: آیا از داشتن ناراحتیهای نامبرده رنج میبرید آری : / Ja: Wenn ja, wie schwer? کمی / wenig ein تا اندازهای / Mäßig به وضوح / deutlich اگر آری به چه میزان Falls Sie eine oder mehrere der Fragen 53 bis 57 mit Ja beantwortet haben: Beeinträchtigen die genannten Beschwerden Sie in ihrem Alltag bzw. in Ihrem Funktionsniveau? - اگر پاسختان به یك یا چند پرسش طرح شده از شماره 53 تا 57 آرى است: آیا ناراحتیهای نامبرده در رفتار و عملکرد روزانه شما ایجاد اختالل میکنند آری: / Ja: اگر آری به چه شدت / schwer? Wenn ja, wie کمی / wenig ein Mäßig Deutlich تا اندازهای / به وضوح / 47

50 F Haben Sie jemals in Ihrem Leben ein Erbrechen selbst induziert? / آیا تا کنون در زندگی استفراغ را به خودتان القا کرده اید اگر آری: آیا در حال حاضر هم این کار را می کنید / aktuell? Wenn ja, tun Sie dies noch 60. Haben Sie jemals in ihrem Leben, exzessiv und übertrieben gehungert, weil Sie dachten dick zu sein und Gewicht abnehmen zu müssen? / آیا تا کنون در زندگیتان به این دلیل که فکر میکردید چاق هستید و باید وزن کم کنید بیش از اندازه و اغراقآمیز گرسنگی کشیدهاید اگر آری: آیا در حال حاضر هم این کار را می کنید / aktuell? Wenn ja, tun Sie dies noch 48

51 Allgemeine Anamnese 61. Waren sie jemals in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung? / آیا تاکنون تحت مداوای روانی و روان پزشکی قرار داشته اید بله به خاطر کدام بیماری : / Erkrankungen: Ja, wegen welchen افسردگی / Depression خود شیفتگی شیدایی ( مانیا ( / Manie حالت وسواس / Zwangsstörung شیزوفرنی / Schizophrenie اختالل اضطراب / Angststörung اختالل در تغذیه / Essstörung اعتیاد / Abhängigkeitserkrankungen خود آزاری / Verhalten Selbstverletzendes Posttraumatische Belastungsstörung / Manisch-Depressive Erkrankungen / استرس و ناراحتی پس از آسیبهای روانی شیدایی- افسردگی )اختالل دو قطبی ) دیگر بیماریها / Andere آیا در حال حاضر دارویی مصرف می کنید / ein?.62 Nehmen Sie aktuell Medikamente اگر آری چه دارویی / Welche? Wenn ja, 49

52 Allgemeine Anamnese آیا تاکنون بیماری ای داشته اید / Vorerkrankungen?.63 Haben Sie körperliche اگر آری چه دارویی / Welche? Wenn ja, خونریزی مغزی / Hirnblutung Zustand nach نارسایی خون به مغز / Schlaganfall Zustand nach تومور مغزی / Hirntumor روماتیسم مفصلی / Arthritis Rheumatoide بیماری ام. اس. / Sklerose Multiple سخت یا کم شنوائی / Schwerhörigkeit پارکینسون / Parkinson Morbus سیروز کبدی / Leberzirrhose نارسائی کبدی / Leberinsuffizienz بیماری قند )دیابت شیرین ) / Mellitus Diabetes Andere Lebererkrankungen: / دیالیز / Dialyse نارسائی کلیوی / Niereninsuffizienz دیگر بیماریهای کبدی : دیگر بیماریهای کلیوی : / Nierenerkrankungen: Andere پلی نوروپاتی / Polyneuropathie سکته قلبی / Herzinfarkt نارسائی قلبی / Herzinsuffizienz فشارخون / Bluthochdruck دیگر بیماریهای قلبی : / Herzerkrankungen: Andere بیماری کرون / Crohn Morbus کولیت زخمی یا اولسروز / Ulzerosa Colitis پسوریازیس )بیماری پوستی صدفک( / Psoriasis بیمارهای ریوی : / Lungenerkrankungen: Schilddrüsenerkrankungen / Nebennierenerkrankungen / Krebserkrankung: / بیماریهای غده تیروئید بیماریهای غدد فوق کلیوی بیماری سرطان : دیگر بیماریها / Andere 50

53 Allgemeine Anamnese آیا درد دارید / Schmerzen? 64. Haben Sie اگر آری در کجا / wo? Wenn ja, سر درد / Kopfschmerzen درد قفسه سینه / Brustschmerzen Brustschmerzen mit Ausstrahlung / درد سینه به همراه تیرکشیدن درد در قسمت فوقانی شکم / Oberbauchschmerzen درد در قسمت پایین شکم / Unterleibsschmerzen درد در شکم / Bauchschmerzen درد در کشاله ران / Leiste Schmerzen in der درد در پهلو / Flanke Schmerzen in der گلو درد / Halsschmerzen گردن درد / Nackenschmerzen گوش درد / Ohrschmerzen دندان درد / Zahnschmerzen سوزش چشم / Augenbrennen کمر درد / Rückenschmerzen درد در ناحیه / Schulterschmerzen شانهها خارش پوست / Haut Juckende زانو درد / Knieschmerzen سوزش به هنگام ادرار / Wasserlassen Brennen beim احساس درد به هنگام دفع مدفوع / Stuhlgang Schmerzen beim سایر ناراحتی های جسمی: / Beschwerden: Andere Körperliche تهوع / Übelkeit استفراغ / Erbrechen مشکل شنوائی / Schwerhörigkeit سرگیجه / Schwindel سرفه همراه با خلط خونی / Hustenauswurf Blutiger خون در ادرار / Urin Blutiger سرفه / Husten اسهال / Durchfall تنگی نفس / Atemnot خون در مدفوع / Stuhlgang Blutiger 51

54 Allgemeine Anamnese هل تعاني من أحد أنواع الحساسیة / Allergien?.65 Haben Sie اگر آری به چه چیز / was? Wenn ja, gegen حساسیت به گ ردههای گل و گیاه / Pollen Gegen حساسیت به داروهای خاص / Medikamente Gegen bestimmte دیگر چیزها / Andere وضعیت تاهل / Familienstand? 66. Wie ist Ihr مجرد / ledig متاهل / verheiratet با دوستم زندگی می کنم / Partnerschaft In آیا فرزند دارید / Kinder? 67. Haben Sie اگر آری آیا فرزندانتان در آلمان هستند / Deutschland? Wenn ja, sind die Kinder in مدرک تحصیلی / Sie? 68. Was für einen (Schul)-Abschluss haben دیپلم متوسطه / Abitur دیگر تحصیالت / Sonstiges 69. Haben Sie in Ihrem Heimatland eine berufliche Tätigkeit ausgeübt? / آیا در کشور محل تولدتان شاغل بودید 52

55 Allgemeine Anamnese 70. Gibt es etwas was sie nicht essen (z.b. Schweinefleisch)? / آیا چیزی وجود دارد که شما نمی خورید )برای مثال: گوشت خوک( Ja: / بله : 53