Permanent Make up. Einwilligungserklärung für die Gesichtshautbehandlung. zwischen. PETRA GEREG BEAUTY STUDIO, Eichacherstrasse 12c, 8904 Aesch/ZH

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1 Permanent Make up Einwilligungserklärung für die Gesichtshautbehandlung zwischen PETRA GEREG BEAUTY STUDIO, Eichacherstrasse 12c, 8904 Aesch/ZH und Name: Adresse: Telefon: PETRA GEREG BEUATY STUDIO verpflichtet sich das vom Kunden gewünschte Permanent Make up ordnungsgemäß und nach gesundheitstechnischen Vorschriften zu entrichten. 1. Kundeninformationen 1.1. Die Haltbarkeit einer Permanent Make up Zeichnung hängt von der Hautbeschaffenheit und vom Hautstoffwechsel eines jeden Einzelnen ab. Eine Haltbarkeits- und Verblassungsgarantie kann deshalb nicht gegeben werden. Die Haltbarkeit ist abhängig von den gegebenen Einflüssen: Hautbeschaffenheit, richtige Nachbehandlungspflege des Kunden, sowie die Farbauswahl/Intensität. Unerwünschte Farbveränderungen können nicht ausgeschlossen werden Nach der Behandlung wird die pigmentierte Stelle intensiver erscheinen und es kann zu Schwellungen, Rötungen, Verkrustungen und Spannungsgefühlen kommen. Dies kann bis zu 1-2 Tage anhalten. Bitte kühlen Sie die behandelten Stellen regelmäßig. Bitte nach der Behandlung ca. 2 Wochen lang die Pflegehinweise beachten. Bei einer Lippenbehandlung können Träger des Herpes Simplex Virus mit einem Ausbruch rechnen. Wir empfehlen die Verwendung des Herpotherms oder ein anderes geeignetes verschreibungspflichtiges Herpespräparat. Eine Lippenpigmentierung kann nach Ausbruch eines Herpes Simplex Virus unregelmäßig sein, was auf Vernarbung in den Hautschichten in der Abheilung zurückzuführen ist Das Ergebnis der Behandlung wird erst nach der vollständigen Abheilung sichtbar, dies dauert ca. 2-4 Wochen. Da jeder Einzelne einen anderen Heilungsprozess/Stoffwechsel hat, können eine oder mehrere weitere Nachbehandlungen notwendig sein. In Einzelfällen kann trotz mehreren Nachbehandlungen kein gewünschtes Ergebnis erzielt werden, da manchmal die Haut die Farbpigmente nicht gleichmäßig oder gar nicht aufnimmt. In seltenen Fällen kann die Farbe auslaufen. Eine Garantie für den Behandlungserfolg kann deshalb nicht gegeben werden.

2 1.4. Die pigmentierten Stellen bitte vor intensiven UV-Strahlen (zb. Solarium) schützen, verwenden Sie unseren SC naturebalm oder SC lipbalm mit Lichtschutzfaktor. Ausserdem bitte in den ersten zwei Wochen hohe Luftfeuchtigkeit (zb. Saunabesuch) vermeiden Wenn bereits eine ältere Permanent Make up Zeichnung besteht und eine Korrektur oder Nacharbeit durch uns durchgeführt wird, wird darauf hingewiesen, dass es möglich ist, dass die tiefer liegende oder ältere Farbe nach gewisser Zeit wieder zum Vorschein kommen kann, bzw. aufgrund chemischer Zusammensetzung farblich dominiert. Es kann somit keine Garantie für den Behandlungserfolg übernommen werden In seltenen Fällen kann sich die Stelle mit dem Permanent Make up während einer MRT Untersuchung erwärmen. Falls dies zutrifft, kann ein schwächeres Magnetfeld eingesetzt und die Untersuchung fortgesetzt werden In seltenen Fällen können allergische oder allergieähnliche Reaktionen (Granulome, bleibende Hautveränderungen, Trockenheit, Pigmentstörungen, Empfindlichkeit, Schwellung, Schuppung) oder Hautreizungen als Reaktion auf die Farbpigmente auftreten. Für die Verträglichkeit der Farbpigmente kann daher keine Garantie gegeben werden Die Entfernung von einem Permanent Make up ist mit modernsten Lasertechniken durch einen spezialisierten Facharzt möglich. Das Entfernen von weißen Farbpigmenten ist nicht umsetzbar. Außerdem ist es möglich die Augenbrauen Pigmentierung mit der SC colorx Methode entfernen zu lassen. Bei allen Entfernungsmethoden kann keine Garantie zur vollständigen Entfernung gegeben werden Eine Permanent Make up Zeichnung kann bei Erreichen der Volljährigkeit oder ab dem 16. Lebensjahr mit Unterschrift des Erziehungsberechtigten erfolgen Unsere OS Pigmente entsprechen den Anforderungen der ResAp (2008)1, der Regelung vom und der neuen Pharmarohstoffverordnung von 04/2013 betreffend Nickelgehalt. Des Weiteren wird jeder Pigmentstoff zusätzlich auf mögliche Verunreinigungen in unabhängigen akkreditierten Prüflabors getestet. Wir garantieren, dass unsere Pigmente aus hochreinen Rohstoffen, unter Vakuum gemischt sowie mit Gammastrahlen sterilisiert, hergestellt werden. Wir verzichten auf die Zugabe von Konservierungsmittel, um Allergieträger ausschließen zu können. Wir verarbeiten nur Pigmente, deren Rohstoffqualität hinsichtlich ResAp (2008)1 garantiert ist. Swiss Color OS Pigmente enthalten keine Eisenoxyde, keine gefährlichen AZO Farbstoffe, keine PAK = polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, keine verbotenen Schwermetalle, keine gefährlichen aromatischen Amine einschließlich NDELA = Nitrosodiethanolamine! Weitere Informationen entnehmen Sie dem Sicherheitsdatenblatt Das Anästhetikum wurde vom Kunden besorgt und aufgetragen Bei jeder Folgebehandlung bitte erneut unterschreiben.

3 2. Gesundheitsfragen Um Ihre Pigmentierung optimal durchführen zu können, bitten wir, die nachstehenden Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß zu beantworten: Leiden Sie an folgenden Krankheiten oder nehmen Sie nachfolgende Medikamente ein? (zutreffendes bitte ankreuzen) Einnahme von Medikamenten JA NEIN HIV positiv JA NEIN Hepatitis A, B, C, D, E, F JA NEIN Diabetes JA NEIN Blutverdünnende Medikamente JA NEIN Herpes Simplex (Fieberblasen) JA NEIN Laser/chemisches Peeling JA NEIN Geschlechtserkrankungen JA NEIN Fieberhafte Infekte JA NEIN Herzschrittmacher JA NEIN Epilepsie JA NEIN Akute Herz- / Kreislaufprobleme JA NEIN Blutverdünnende Medikamente JA NEIN Liegt eine Schwangerschaft vor? JA NEIN Allergiker (gegen was) JA NEIN Chronische Akute Erkrankungen JA NEIN Verwenden Sie eine Retin A/Schälkur JA NEIN Haben Sie in den letzten 24 Stunden Drogen oder Alkohol eingenommen? JA NEIN Hautirritationen/Hautkrankheiten JA NEIN Immunschwäche/Autoimmunkrankheiten JA NEIN Chemotherapie (Krebs) JA NEIN Wurde ein Sie betreffender Gesundheitszustand nicht aufgeführt, dann geben Sie diesen bitte nachstehend an! Trifft eines dieser Punkte zu, bitten wir Sie Ihren Arzt zu konsultieren. Sollten Informationen vorenthalten werden, die zur Gefährdung des Kunden oder des PMU Stylisten führen, können rechtliche Schritte eingeleitet werden. Angaben Ihres Vertrauensarztes: NAME: TEL:

4 Folgende Fragen sind maßgebend, bitte mit ja oder nein beantworten. Der Kunde versichert, dass er Zum Zeitpunkt der Behandlung gesund ist JA NEIN Keinen Alkohol und keine Drogen konsumiert hat JA NEIN Keine blutverdünnende Mittel wie zb. Aspirin genommen hat JA NEIN Keine Hautanomalien, die den Heilungsverlauf stören könnten, hat JA NEIN Bei Verletzungen eine normale Hautverheilung hat (keine Rötungen, Schwellungen) JA NEIN Zum Zeitpunkt der Behandlung keine Periode hat (ansonsten eventuell schmerzempfindlicher) JA NEIN Einen Allergie-Test wünscht JA NEIN Diese Daten unterliegen dem Datenschutz und werden streng vertraulich behandelt. Bei falschen Angaben übernimmt PETRA GEREG BEAUTY STUDIO keinerlei Haftung für die Behandlung. Ich bestätige, dass ich diese Einverständniserklärung gelesen und verstanden habe sowie die Pflegehinweise erhalten habe und deren Anweisungen befolgen werde. Farbauswahl und Form wurden eingehend besprochen und mit mir festgelegt. Ich bin mit der Permanent Make up/ Microblading Behandlung einverstanden und wurde über Ablauf, etwaige Risiken vollständig aufgeklärt. Die Behandlung erfolgt auf mein eigenes Risiko. Gerichtsstand gilt in als vereinbart. Datum Unterschrift Kunde Datum Unterschrift Die Zustimmung ist ohne Stempel und Unterschrift gültig

5 Pflegehinweise für die Kunden nach eine Permanent Make up Behandlung auf folgenden Bereichen: Augenbrauen, Lidstrich und Lippen 1. In den folgenden Tagen - In den nächsten Tagen bildet sich ein leichter Schorf, die Farbe erscheint immer noch dunkel. - Durch den natürlichen Zellerneuerungsprozess bilden sich kleine Schüppchen. Durch das ablösen dieser Schüppchen wird ebenso Farbe abgeschuppt. Diese Schüppchen (leichte Kruste), darf nicht abgekratzt oder beschädigt werden. Es bildet sich sonst eine Mikro- Narbe. Auf dieser Mikro- Narbe hält die weitere Pigmentierfarbe schlecht. - Eigenständiges Entfernen der Kruste ist absolut verboten. Warten Sie bis sich die Kruste von selbst löst. -> In den darauffolgenden 3 7 Tagen löst sich die zarte Farbkruste und das Ergebnis sieht um ca % heller aus. Es ist normal, dass über die Kruste ein Teil der Farbe von der Haut wieder abgegeben wird. 2. Spezielle Pflegetipps (3-4 Tage) - Verwenden Sie keine Kosmetikprodukte in den darauffolgenden Tagen, lassen Sie den Bereich beim Reinigen komplett aus - Verwenden Sie keine Mascara und keine Schminkprodukte - Keine Seife oder Öl oder Peelings auf die behandelten Stellen bringen. - In den ersten Tagen müssen die behandelten Stellen bei der Reinigung ausgespart werden. - Die behandelten Stellen nicht reiben, kratzen oder mit dem Handtuch rubbeln. - Eventuell nur vorsichtig abtupfen. Der leichte Schorf löst sich selbständig ab. Wenn Sie jedoch daran herumzupfen oder kratzen kann es zu einer Mikrovernarbung kommen. Dies hat zur Folge, dass die Farbe schwerer hält und beim Nacharbeiten auf einer Vernarbung das Pigmentieren wesentlich aufwendiger ist. 3. Haltbarkeit der Farbe - Bedenken Sie, umso besser Sie jetzt aufpassen, umso besser und länger hält die Farbe in Ihrer Haut. - Die Farbe lagert sich jetzt in die Haut (Basalzellenschicht) ein. Behindern Sie diesen Prozess nicht. In der ersten Woche kein Solarium, keine Sauna und vor allem kein Schwimmbad besuchen. Direkte Sonne vermeiden. Lippen Herpesprobleme: Vereinbaren Sie mit uns ein Beratungsgespräch vor der Behandlung. In Notfällen wende Sie sich bitte an die nächste Klinik Tel. Dermatologen Tel. PMU Stylist Tel.

6 Zusätzliche Pflegetipps nach einer Lippen Permanent Make up Behandlung Achtung: in den ersten Tagen während der Wundheilung besteht ein erhöhtes Risiko für Herpesviren und sonstigen Infektionen (sog. Schmierinfektionen). Deshalb achten Sie bitte äusserst genau auf Sauberkeit und Hygiene im Alltag! Verwenden Sie ausschliesslich unsere Grazia Creme. Achtung: NICHT mit den Fingern in den Tiegel! Die Creme sparsam mit einem Wattestäbchen (wir empfehlen sterile Wattestäbchen aus der Apotheke auftragen! Vermeiden Sie jeden Kontakt mit WASSER, Seife oder Öl! Vorsicht beim Zähneputzen, Kruste sollte nicht einreissen Keine scharfen Speisen essen bis die Kruste abgeheilt ist Küssen Sie nicht, besonders keinen Bart! Termine beim Zahnarzt für später ansetzten! Achten Sie auf die Sauberkeit bei Trinkgläsern, verwenden Sie am besten einen Strohhalm! Sonneneinstrahlung unbedingt vermeiden! Regelmäßiges Händewaschen und desinfizieren! Achtung zu extremes und zu eiskaltes Kühlen ist nicht ratsam, da dies die Durchblutung so stark aktiviert. Die Folge daraus ist eine intensive Schwellung! Lippenherpes Probleme: Wir empfehlen die Einnahme von verschreibungspflichtigen Herpes-Kapseln zur Vorbeugung. Sollten Sie dies nicht in Erwägung ziehen empfehlen wir folgende natürliche Herpesprophylaxe: Als Vorbeugungsmaßnahme empfehlen wir die Einnahme von L-Lysin Kapseln. L-Lysin ist eine Nahrungsergänzung und in Apotheken ohne Rezept erhältlich! Apotheker empfehlen das qualitativ sehr hochwertige Präparat L-Lysin (500mg, 90 cap) pure encapsulation. Um einen möglichen Ausbruch zu verhindern sollten täglich 1,5g L-Lysin zugeführt werden. Im akuten Stadium einer Herpesinfektion sollte man 2-4 g L-Lysin zu sich nehmen. Empfohlene Produkte zur Nachpflege Grazia: Zur Therapie einer nach Permanent Make Lippen- oder Brauenpigmentation. Die Lippen sind während der Abheilphase durch die spezielle Pflegecreme optimal versorgt Tage mehrmals täglich auftragen. Die Brauen nur nach Bedarf ab und zu dezent eincremen. Die Pflegecreme ist eine halbfeste W/O Emulsion mit einem Wassergehalt von ca.30%. Sie enthält sehr viel Vitamin E und ist frei von Konservierungsstoffen. Nach dem Öffnen innerhalb von 2 Wochen aufbrauchen. Nicht über 25 Grad lagern. Zusammensetzung: Aqua destilata, Cera alba, Dehymuls E, Parfumöl

7 Pflegecreme aftercarex Bitte erst 24 Stunden nach der Behandlung anwenden. Die Creme aftercare X ist eine Nachbehandlungscreme die zum grössten Teil aus natürlichen Ölen besteht. Sie wirkt gegen Rötungen, beruhigt die Haut an die behandelten Stellen, die Haut spannt weniger und der Juckreiz der Abheilung wird verringert. Inhaltsstoffe: - D-Panthenol - Extrakte aus Ringelblume, Weihrauch, Myrrhe - Mischung aus Pflanzenölen wie Jojoba-, Macadamianussöl, Sheabutter - enthält keine mineralischen Öle und ist frei von Parabenen, Emulgatoren und Farbstoffen SC lipbalm + SC naturebalm - SC lipbalm und SC naturebalm bieten eine rundum Pflege für empfindliche Lippen und Lippen oder Augenbrauen mit einem Permanent Make up. Für pigmentierte Lippen empfehlen wir als Pflege den hochwertigen SC lipbalm oder SC naturebalm von Swiss Color mit SPF 15 UV-Schutz. Ebenfalls wird die Kollagen-Synthese verbessert und sorgt somit für mehr Lippenvolumen Die Sonne lässt die Pigmente schneller verblassen, aber durch regelmäßige Anwendung von SC lipbalm und SC naturebalm werden die Pigmente gepflegt und halten länger in der Haut. Inhaltsstoffe: - Die Extrakte von Cardiospermum Halicacbum fördern die Zellregeneration - Aufgebaut mit einem hochwertigen Moisturizer - Angereichert mit Tri-Peptiden - UVA und UVB Lichtschutzfaktor 15 - Dermatologisch getestet