Amt für Gesundheit Aufwand Kosten Nutzen des KVG- Case Management für die Gemeinden

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1 Aufwand Kosten Nutzen des KVG- Case Management für die Gemeinden VTG-Tagung Stadt- und Gemeindepräsidenten/innen vom 13. September 2018

2 Übersicht der gesetzlichen Grundlagen (1/3) Art. 64a KVG (in Kraft ab 1. Januar 2006) Leistungsstopp bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen Revision von Art. 64a KVG (in Kraft seit 1. Januar 2012) die öffentliche Hand übernimmt 85% der Forderungen aus den Verlustscheinen (ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen sowie Verzugszinsen und Betreibungskosten) die Kantone können eine Liste der säumigen Prämienzahler führen 2

3 Übersicht der gesetzlichen Grundlagen (2/3) Absatz 4: Der Kanton übernimmt 85% der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Absatz 3 waren. Art. 105k Abs. 2 KVV: Der Kanton, in dem der Verlustschein ausgestellt wurde, bezahlt dem Versicherer die Forderungen nach Artikel 64a Abs. 4 des Gesetzes [ ] Absatz 5: Der Versicherer bewahrt die Verlustscheine [ ] bis zur vollständigen Bezahlung [ ] auf. Sobald die versicherte Person ihre Schuld [ ] gegenüber dem Versicherer beglichen hat, erstattet dieser 50 Prozent des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton zurück. 3

4 Übersicht der gesetzlichen Grundlagen (3/3) Absatz 7: Die Kantone können versicherte Personen [ ] auf einer Liste erfassen, welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf [ ]. 4

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6 Rückforderung bei früheren Wohnsitz- und Aufenthaltsgemeinden? 6 Abs. 3 TG KVV (Rückgriff aus Forderungen für Verlustscheine und gleichwertige Rechtstitel) 7 Abs. 2 TG KVV (Rückgriff von übernommenen Ausständen) Es besteht ein anteilmässiges Rückgriffsrecht gegenüber der früheren Wohnsitz- oder Aufenthaltsgemeinden im Kanton. Rückvergütungen sind ebenfalls anteilmässig zurückzuerstatten. ACHTUNG: Dies ist eine kantonale Bestimmung und kann ausserkantonal nicht angewendet werden. 6

7 Rückforderung bei der versicherten Person 7 Abs. 2 TG KVV Von der Gemeinde übernommene Ausstände sind vom Versicherten zurückzuerstatten. 7

8 Finanzielles (1/4) 8 Abs. 1 TG KVV Für von der Gemeinde übernommene Ausstände wird aus den Mitteln der IPV ein jährlich vom Regierungsrat bestimmter Betrag zur Verfügung gestellt. Für das Jahr 2018 insgesamt Fr Es dürfen ausschliesslich Aufwendungen geltend gemacht werden, für die noch kein Verlustschein aus Vorjahren vorliegt. 8

9 Finanzielles (2/4) Verlustschein Fr Rückforderung beim Versicherten ( 7 Abs. 2 TG KVV ) 85% des Verlustscheines (Art. 64a Abs. 4 KVG) Aufhebung Leistungsaufschub (Verlustschein) Aufhebung Leistungsaufschub (übrige Ausstände, für die kein VS besteht) Übrige Ausstände Fr Rückerstattung vom Krankenversicherer (Art. 64a Abs. 5 KVG) Beitrag Kanton aus IPV ( 8 TG KVV) ca (Anteil wird jährlich neu berechnet) 9

10 Finanzielles (3/4) Kosten Gemeinde bei bestehendem Verlustschein Aufwendungen = Gutschriften ca = Total Kosten Gemeinde ca Rückforderung bei der versicherten Person Aufwendungen = Total Kosten Gemeinde wenn Rückzahlung erfolgt ist ca Der Anteil aus den Mitteln der IPV verbleibt zu 100% bei der Gemeinde. 10

11 Finanzielles (4/4) Kosten Gemeinde bei Auslösung vor Verlustschein Aufwendungen = Gutschriften ca = Total Kosten Gemeinde ca Rückforderung bei der versicherten Person Aufwendungen = Total Kosten Gemeinde wenn Rückzahlung erfolgt ist ca Der Anteil aus den Mitteln der IPV verbleibt zu 100% bei der Gemeinde. 11

12 Pflichten der Gemeinden (1/2) 10 Abs. 4 TG KVV (Datenerfassung) Die Wohn- oder Aufenthaltsgemeinde ist für die vollständige Erfassung und die Bereinigung der Daten verantwortlich. Die Bearbeitung der Liste erfolgt im TG-Kamesa. Die ToDo-Liste ist mindestens einmal pro Woche zu bearbeiten. 12

13 Pflichten der Gemeinden (2/2) 11 TG KVV (Case Management) 1 Die Gemeinden setzen Versicherte mit Leistungsaufschub über die Eintragung auf der Liste der säumigen Prämienzahler und die damit verbundenen Folgen in Kenntnis. 2 Sie betreiben ein Case Management mit dem Ziel, den Versicherungsschutz wiederherzustellen und die Entstehung von Verlustscheinen zu vermeiden. 3 Versicherte mit Leistungsaufschub sind zur Mitwirkung im Case Management verpflichtet. 13

14 Aufwand / Nutzen der Listenführung und des KVG-Case Managements (1/3) - Die Kassen melden, bevor eine Betreibung eingeleitet wird. Das Case Management kann einsetzen, bevor ein Verlustschein entsteht. - Begleicht die Gemeinde die Ausstände bevor ein Verlustschein entsteht, können Mittel aus der IPV geltend gemacht werden. Kann der säumige Zahler seine Schulden begleichen, resultiert schlussendlich ein Überschuss, den die Gemeinde behalten darf. - Es kann evaluiert werden, ob eine Person ihre Prämien nicht zahlen will oder nicht zahlen kann. 14

15 Aufwand / Nutzen der Listenführung und des KVG-Case Managements (2/3) - Übernimmt die Gemeinde die Ausstände, ist die versicherte Person gegenüber der Krankenkasse wirklich saniert. - Ein frühzeitiges Case Management kann allenfalls verhindern, dass eine Person Sozialhilfe beantragen muss. Ein umfassendes Case Management erfordert entsprechende Personalressourcen. 15

16 Aufwand / Nutzen der Listenführung und des KVG-Case Managements (3/3) - Gemeinden, die kein aktives Case Management führen, können wohl Personalkosten einsparen, die Kosten nach Art. 64a Abs. 4 KVG (85%) sind trotzdem zu begleichen und können vom säumigen Zahler nicht zurückgefordert werden. - Sobald eine Person auf der Liste der säumigen Prämienzahler erfasst ist, besteht nur noch Anspruch auf Notfallbehandlung. - Der Notfallbegriff ist auf Bundesebene nicht definiert. Dies kann zu Diskussionen führen. Der Kanton Thurgau hat die Definition in einer Rahmenorganisation festgehalten. 16

17 Standesinitiative Kanton Thurgau vom 30. Mai 2016: Ergänzung von Art. 64a Abs. 4 KVG (1/2) Der Kanton übernimmt 85 % der Forderungen, die Gegenstand der Bekanntgabe nach Abs. 3 waren. Übernimmt der Kanton 90 % dieser Forderung, überträgt ihm der Versicherer den Verlustschein oder gleichwertigen Rechtstitel zur Bewirtschaftung. Mit der Übertragung findet ein Gläubigerwechsel statt. Der Kanton zeigt der versicherten Person den Gläubigerwechsel an. Abs. 5 findet in diesen Fällen keine Anwendung. 17

18 Standesinitiative Kanton Thurgau vom 30. Mai 2016: Ergänzung von Art. 64a Abs. 4 KVG (2/2) Tritt die Initiative in Kraft, müssen einige Punkte neu geregelt werden: - Anspruchsvoraussetzungen für Geltendmachung der Mittel aus IPV - Rückgriff auf säumige Zahler - Verlustschein-Bewirtschaftung Der Kanton erarbeitet in Zusammenarbeit mit dem VTG Empfehlungen, wie die neue Gesetzesbestimmung umgesetzt werden kann. 18

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