Krankenversicherungsschutz bei Prämienrückständen

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1 Krankenversicherungsschutz bei Prämienrückständen Rechtsgrundlagen in Bund und ausgew. Kantonen Prof. FH Peter Mösch Payot, Mlaw LL.M. Hochschule Luzern

2 Inhalte I. Rechtliche Rahmenbedingungen der Bundesgesetzgebung II. Rolle der Sozialhilfe und der EL III. Regelungen in ausgewählten Kantonen IV. Rechtsmittel/Wie sich wehren?

3 I. Normierungen und Grundlagen im KVG und im KVV

4 Anwendungsbereich der KVG-Regeln für Umgang mit Prämienausständen/Kostenausständen Obligatorische Krankenversicherung Prämienausstände, offene Selbstbehalte NICHT Zusatzversicherungen NICHT Krankentaggeldversicherung nach VVG

5 Rechtsfolgen der Ausstände I Bindung am Versicherungsvertrag, kein Wechsel möglich, ab Fälligkeit/Mahnung Wie lange? Bis Prämien, Betreibungskosten, Verzugszinsen vollständig bezahlt Art. 64a Abs. 6 KVG

6 Rechtsfolgen der Ausstände II: Verzicht aus Leistungsaufschub: Art. 64a Übersicht KV muss Betreibung einleiten Kein Leistungsstopp KV muss Meldung an kant. Behörde machen (evtl. schon nach Betreibung) Gesamtkosten nennen pro Schuldner Prüfung durch Revisionsstelle und Bestätigung an Kanton Kanton übernimmt 85% der Forderungen; Rückerstattungen der vp gehen zu 50% an Kanton

7 Rechtsfolgen der Ausstände III: Zulässige Rechnungsposten und Regeln Was? Ausstehende Prämien Verzugszins 5%, aber nur auf Prämienausständen (Art. 105 KVV, Bundesgerichtsentscheide vom und vom ) Ausstehende Kostenbeteiligungen Betreibungskosten Bearbeitungsgebühren, sofern angemessen und In Statuten der Krankenkasse diese in ihren Statuten oder in ihren Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten enthalten (Art.105b Abs. 3 KVV) Verrechnungsverbot Prämien mit Versicherungsleistungen (Art. 105c KVV)

8 Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen a 1. mind. eine Mahnung 2. Zahlungsaufforderung mit Nachfrist von 30 Tagen und Hinweis auf die Folgen des Zahlungsverzugs 3. Betreibung 4. Meldung an Kanton (je nach Kanton) 5. Aufhebung des Rechtsvorschlages

9 Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen b 6. Fortsetzungsbegehren/Pfändung/Verwertung/Verteilung; Ausstellung des Verlustscheins Privileg KVG-Forderung in 2. Klasse (nicht für Mahngebühr und Umtriebsentschädigung, BGE 127 III 470) Solidarhaftung der Ehegatten (BGE 129 V 90) 7. Bekanntgabe vp und Gesamtbetrag der für den berücksichtigten Zeitraum bis zur Ausstellung des Verlustscheins (oder des "gleichwertigen Rechtstitels") geschuldeten Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen pro SchuldnerIn 8. Gesuch an die vom Kanton bezeichnete Revisionsstelle, die Daten zu bestätigen 9. Übermittlung der Bestätigung an den Kanton

10 Rechtsfolgen der Ausstände III: Schritte der Krankenversicherungen c 10. Kanton bezahlt 85 % der gemeldeten Forderungen (87% falls er die Prämienverbilligungen den Versicherten ausbezahlt). 11. Weiter laufendes Inkasso (der Verlustschein bleibt bei der Krankenkasse). 12. Auszahlung von 50 % des von der versicherten Person erhaltenen Betrages an den Kanton

11 Rechtsfolgen der Ausstände IV: Übergangsregelung Verlustschein besteht bereits Kanton oder vp (ev. Sozialdienst) übernimmt Ausstände, Betreibungskosten und Verzugszinsen, die bis Ende 2011 aufgelaufen sind Kasse vergütet Leistungen an Leistungserbringer, Versicherter oder Kanton ABER: falls Altschulden gegenüber KK bleiben, bleibt Leistungsaufschub!

12 Rechtsfolgen der Ausstände V: Was tun die Kantone? Meldung bei Verlustschein oder ähnlichem Rechtstitel Kanton kann vorsehen (Art. 64a Abs. 2 und 7 KVG) Meldung bei Betreibung Schwarze Liste Verlustschein, einsehbar für LE, Gemeinde und Kanton Versicherter macht Leistungsaufschub bei Meldung des Kantons, ausser Notfallbehandlung und meldet dies Kanton

13 Übersicht Liste säumiger Prämienzahler

14 Rechtliche Situation für den Leistungserbringer bei Leistungsstopp: Leistungen aus Vertrag Leistungen im Rahmen des kantonalen Auftrages zur Grundversorgung (Gesundheitsgesetz) Leistungen im Rahmen des verfassungsmässigen Rechts auf Nothilfe (Art. 12 BV)

15 Regelung/Neuregelung Prämienverbilligung (Art. 65 KVG I Leistung direkt an die Versicherer für Personen in bescheidenen wirtsch. Verhältnisse für Kinder/jE von Personen mit unteren und mittleren Einkommen mind. 50% auch für Personen mit Aufenthalt ohne Wohnsitz bei Bewilligung von mind. 3 Mt. Prämienverbilligung auch für EU/EFTA-Bürger Grenzgängern und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörigen Familienangehörige von Kurzaufenthaltern und -aufenthalterinnen Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Niedergelassenen Bezügern und Bezügerinnen einer Leistung der ALV und deren Familienangehörige In CH erwerbstätige oder arbeitslose Bezüger einer CH-Rente und deren Angehörige (Art. 106 KVV)

16 Regelung/Neuregelung Prämienverbilligung (Art. 65 KVG II Aktuelle Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen Bei Bezugsberechtigung Auszahlung so, dass Berechtige nicht vorschiessen müssen Information an Versicherung über Anspruch durch Kanton (Pers., Anspruchshöhe) Information über Anspruch durch Versicherung spätestens bei der nächsten Fakturierung

17 III. Rolle der Sozialhilfe und der EL

18 Sozialhilfe und Krankheitskosten Krankheitskosten als Teil des Grundbedarfs Übernahme auch von Zahnarztkosten, Franchise und Selbstbehalt Nur nach Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit Notzuständigkeit und Wohnsitzzuständigkeit (ZUG)

19 EL und Krankheitskosten Krankheits- und Behinderungskosten als Teil des Leistungskatalogs (Art. 14 ELG) Höchstbeträge pro Jahr Alleinstehende und Ehegattenvon in Heimen/Spitälern lebenden Personen Ehepaare Vollwaisen 6000 in Heimen/Spitälern lebende Personen Erhöhung bei Hilflosigkeit (Art. 14 ELG, Art. 19b ELV) Notzuständigkeit und Wohnsitzzuständigkeit (ZUG)

20 IV. Regelungen in ausgewählten Kantonen

21 Übersicht Liste säumiger Prämienzahler

22 Wo kann man sich wehren? Beschwerde beim Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung Achtung: muss von vp ausgehen Rechtsweg Verfügung verlangen Einsprache Einspracheentscheid Beschwerde an Verwaltungsgericht Benachrichtigung des BAG als Aufsichtsbehörde