SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Soziale Krankenversicherung (KV)

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2013 Soziale Krankenversicherung (KV) Lösungsvorschläge : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 13 Keine Maximale Punktzahl: 55 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit und melden Sie allfällig fehlende Seiten unverzüglich und stellen Sie sicher, dass Sie alle Lösungen inkl. Zusatzblätter am Ende der Prüfung abgeben. Einwände nach der Prüfung sind ausgeschlossen. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich verlangt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten Unterschriften Datum Experte 1 Experte 2

2 Aufgabe 1: Organisation Kreuzen Sie die jeweilige zuständige Behörde oder Institution an. 5 Text Kanton BR EDI BAG Versicherer EJPD Wer gewährt den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen mit Wohnsitz in der Schweiz Prämienverbilligung? Wer bestimmt, dass jede versicherte Person für die Dauer ihrer Unterstellung (OKP) eine Versichertenkarte erhält? Wer sorgt für die Einhaltung der Versicherungspflicht? Wer kann für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen? Wer erlässt die Verordnung über die Leistungen (KLV) in der OKP? Wer erteilt den Versicherern die Bewilligung zur Durchführung ihrer Zusatzversicherungen? Wer kann weitere besondere Versicherungsformen zulassen? Wer muss die versicherte Person bei ihrem Beitritt zur sozialen Krankenversicherung schriftlich auf das Recht der Unfallsistierung hinweisen? Wer regelt die Zulassung von Ärzten und Ärztinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis? Wem reichen die Versicherer jedes Jahr bis zum 30. Juni ihren Geschäftsbericht ein? Korrekturhinweis: pro korrekte Zeile 0.5 Seite 2

3 Aufgabe 2: Versicherungspflicht 4 Erklären Sie in 2 bis 3 Sätzen den Unterschied zwischen der Unfallsistierung (Ruhen der Unfalldeckung) und der Sistierung der Versicherungspflicht. Mögliche Antwort: Unfallsistierung: Personen, welche eine volle UVG Deckung (1 Punkt) haben, können in der OKP die Unfalldeckung sistieren (1 Punkt). Sistierung der Versicherungspflicht: Die OKP kann sistiert werden, für Personen, die während mehr als 60 aufeinanderfolgenden (1 Punkt) Tagen der MV unterstellt sind (1 Punkt) Korrekturhinweis: Wichtig ist, dass volle UVG Deckung, Unfallsistierung, 60 Tage und MV. Komplett falsch ist, wenn jemand die Befreiung der Versicherungspflicht (bilateral oder ähnliches erwähnt). Die Sistierung der Versicherungspflicht ist keine Befreiung der Pflicht. Seite 3

4 Aufgabe 3: Prämien der Versicherten 8 Person A. wohnt im Kanton Genf und Person B. wohnt im Kanton Luzern. Person A bezahlt für ihre obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) CHF im Monat und Person B. bezahlt CHF monatlich für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP). Beide Personen sind beim gleichen Versicherer versichert. Nennen Sie 8 mögliche Gründe, weshalb Person A. höhere Prämien bezahlt als Person B. Mögliche Antworten: Alter (Kind, Jugendliche) Kanton Region innerhalb des Kantons Unfallsistierung Prämienverbilligung (nur wenn mit Prämie verrechnet) Unterschiedliche Modelle (WF, EWL, Bonus). Nur 1 x werten Kombination zwischen zwei Modellen (z.b. WF und HMO). Die Kombination kann zusätzlich bewertetet werden Mit oder ohne KOBE (z.b. in den EWLs) Prämienzuschlag bei verspätetem Beitritt Skonto Seite 4

5 Aufgabe 4: Berechnung der Prämie 8 Familie K. steht bei Ihnen am Schalter und möchte die Prämien für die nachfolgend aufgeführten Personen wissen. Die Monatsprämie Ihrer Krankenversicherung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Franchise: CHF ) für Erwachsene mit Unfalldeckung beträgt CHF Die Höchstrabattsätze Ihres Versicherers sind wie folgt festgelegt: Wählbare Franchisen: Der Versicherer gewährt die Maximalrabatte gemäss den gesetzlichen Bestimmungen Sistierungsrabatt Unfall: 7% Kinderrabatt: 80% Jugendrabatt: 15% Rabatt Hausarztsystem: 10% Rabatt HMO: 19% Berechnen Sie die jeweils gültige Monatsprämie pro Familienmitglied. Zeigen Sie den Rechnungsweg auf. Versicherte Person Versicherter Umfang Prämie CHF Vater, 55-jährig, 100%-Arbeitnehmer Wählbare Franchise CHF Mutter, 56-jährig, 100% Arbeitnehmerin Wählbare Franchise CHF und HMO Sohn, 20-jährig, KV 3. Lehrjahr Franchise CHF Sohn, 7-jährig, Schüler Hausarztmodell Seite 5

6 Vater, 55 Jahre, 100% AN (WF = Davon 70% = CHF 840 CHF 840 : 12 Mt. = CHF = 160 Unfallsistierung 7% von 160 = = Mutter, 56 Jahre, 100% AN (WF = Davon 70% = CHF 1'190 CHF 1'190 : 12 Mt. = CHF CHF 230 x 19% HMO-Rabatt = CHF = (maximal-rabatt der minimale Prämie überschritten) Monatsprämie ohne Unfall CHF Sohn, 20 Jahre, KV 3. Lehrjahr CHF 230 x 15% Jugendrabatt = CHF = ( = 200 x 70% = 140 : 12 = 11.65) = CHF x 7% Unfallsistierung = CHF CHF = Tochter 7 Jahre, Schülerin 230 x 80% Kinderrabatt = = 46 CHF x 10% Hausarztmodell = 4.60 CHF = CHF Korrekturhinweis: Für das richtige Resultat jeweils 1 Punkt. Für den Rechnungsweg jeweils 1 Punkt. Seite 6

7 Aufgabe 5: Prämienverbilligung 7 Aufgabe 5.1 Mit der Einführung des KVG im Jahr 1996 wechselte man von den Bundessubventionen zur Prämienverbilligung. Erklären Sie in 2 bis 3 Sätzen weshalb der Gesetzgeber die Prämienverbilligung eingeführt hat? 5.1 Mit den Bundessubventionen hat jede Person unabhängig des Einkommens und des Vermögens eine finanzielle Unterstützung erhalten (1 Punkt). Mit der Einführung der Prämienverbilligung werden nur die Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen berücksichtigt (1 Punkt). Aufgabe 5.2 Ab wird die Regelung der Prämienverbilligung geändert. Nennen Sie die 2 Hauptpunkte dieser Änderungen und erläutern Sie in je 2 bis 3 Sätzen, weshalb der Gesetzgeber diese Anpassungen vornimmt. 5.2 Die Beiträge werden direkt dem Krankenversicherer zugestellt (1 Punkt). Begründung: Im System bis Ende 2013 können die Kantone entscheiden, ob die Auszahlung direkt an die Krankenversicherung oder an die Versicherten Personen erfolgt (1 Punkt). Somit verwenden viele Personen das Geld für die Prämienverbilligung für andere Zwecke (1 Punkt) Der Bund stellt den zuständigen Amtsstellen für die sichere Datenübermittlung eine zentrale Informatik- und Kommunikationsplattform zur Verfügung (1 Punkt). Somit ist in der ganzen Schweiz ein einziges System und man kann erheblich Kosten (und Zeit) einsparen (1 Punkt). Seite 7

8 Aufgabe 6: Leistungen in der Schweiz 9 Das pensionierte Ehepaar. mit Wohnsitz in Luzern, wandert im März 2013 in den Schweizer Bergen (Grächen/Wallis). Plötzlich geht eine Lawine nieder und Herr wird von der Lawine verschüttet. Der Mann kann geborgen werden und wird notfallmässig mit dem Helikopter von der REGA ins Kantonsspital in Visp geflogen. Diagnostiziert werden ein Armbruch und ein Schädel- Hirntrauma. Nach 3 Wochen kann der Rentner das Kantonsspital verlassen. Wegen seiner Verletzungen kann er nur liegend nach Hause transportiert werden. Danach braucht er jeden zweiten Tag Physiotherapie. Um Zeit zu sparen fährt er mit dem Taxi zur Therapie. Wegen kontinuierlicher Angsträume kann der Rentner nicht schlafen. Der Hausarzt verordnet ihm eine Psychotherapie bei einem selbständigen Psychologen. Beim Lawinenunglück verlor Herr. seine Brille und muss nun noch zum Augenarzt. Er erhält eine neue Brille inkl. Gläser im Wert von CHF Welche der folgenden Leistungen werden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen und welche nicht? Falls nur ein Teil der Kosten übernommen werden, geben Sieden entsprechenden Beitrag an. Suchaktion nach Lawinenniedergang Helikopterflug durch die REGA Ausserkantonaler Aufenthalt im Kantonsspital Visp (Das Kantonsspital ist sowohl auf der Liste des Kantons Luzern als auch auf der Liste des Kantons Wallis mit entsprechenden Leistungsaufträgen) Transport mit Krankenwagen nach Hause Taxi zur Physiotherapie Behandlung Hausarzt Behandlung für Psychotherapie durch Psychologe Behandlung Augenarzt Brille inkl. Gläser im Wert von CHF (davon CHF für beide Korrekturgläser) Seite 8

9 Suchaktion nach Lawinenniedergang Pflichtleistung, da klar ist, dass der Versicherte verschüttet worden ist. 50% max. CHF aus der OKP (1 Punkt) Helikopterflug durch die REGA 50% max. CHF aus der OKP unter Anrechnung der Leistung an die Suchaktion(1 Punkt) Ausserkantonaler Aufenthalt im Kantonsspital Visp. (Das Kantonsspital ist sowohl auf der Liste des Kantons Luzern als auch auf der Liste des Kantons Wallis mit entsprechenden Leistungsaufträgen). Die Leistungen werden aus der OKP übernommen (1 Punkt) Transport mit Krankenwagen nach Hause 50% max 500 aus der OKP (der Transport ist in einem öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht möglich) (1 Punkt) oder Transport mit Krankenwagen nach Hause Keine Leistung, da der Transport nach Hause in KLV nicht erwähnt wird, nur der Transport zum Leistungserbringer (1 Punkt) Taxi zur Physiotherapie Keine Leistungen aus der OKP (1 Punkt) Behandlung Hausarzt OKP Leistung (1 Punkt) Behandlung für Psychotherapie durch Psychologe Der Psychologe ist kein anerkannter Leistungserbringer, keine Leistungen aus der OKP (1 Punkt) Behandlung Augenarzt Anerkannter Leistungserbringer (1 Punkt) Brille inkl. Gläser im Wert von CHF (davon CHF für beide Korrekturgläser) Keine Pflichtleistung der OKP (1 Punkt) Seite 9

10 Aufgabe 7: Leistungen im Ausland 4 Herr K. wird dieses Jahr im Mai 2 Wochen Badeferien in Italien verbringen. Im Oktober plant er weitere 3 Wochen Ferien in Australien. Er ist nur im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert und möchte von Ihnen wissen, ob es sinnvoll ist, für beide Reiseneine Ferien- und Reiseversicherung abzuschliessen? Wie beraten Sie Herrn K.? Erläutern Sie Ihre Antwort in je 2 bis 3 Sätzen. Für die Badeferien in Italien benötigt er grundsätzlich keine Ferien- und Reiseversicherung (1 Punkt), weil hier die bilateralen Verträge zum Tragen kommen (1 Punkt). Für Australien würde ich eine Ferien- und Reiseversicherung sehr empfehlen (1 Punkt), weil im Leistungsfall nur der doppelte Tarif Wohnkanton Schweiz übernommen wird (1 Punkt). Seite 10

11 Aufgabe 8: Freiwilliges Taggeld 6 Nennen Sie 6 Voraussetzungen, damit KVG Taggeldleistungen ausgerichtet werden können. Ein versichertes Ereignis muss eingetreten sein. Bestehender Taggeldvertrag vorhanden. Ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis muss vorliegen. Die Arbeitsunfähigkeit muss länger sein als die vereinbarte Wartefrist. Prämien sind bezahlt. Das Ereignis fällt nicht unter einen bestehenden Vorbehalt. Keine Anzeigepflichtverletzung. Die Meldung bei Krankenversicherer muss rechtzeitig sein. Seite 11

12 Aufgabe 9: besondere Versicherungsformen 4 Wählen Sie eine besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) aus und beschreiben Sie deren Grundsätze. Nennen Sie zudem 3 Vor- und 3 Nachteile der gewählten Versicherungsform aus der Sicht der versicherten Person. Mögliche Antworten Eingeschränkte Wahl des Leistungserbringers Die Versicherer können neben der OKP Versicherungen betreiben, bei denen die Wahl der Leistungserbringer eingeschränkt ist.(1 Punkt) Vorteile Alles in einem Zentrum / alles aus einer Hand / unnötige Arztbesuche werden vermieden (Telefonische Beratung) Kombination zudem mit wählbaren Franchise Der Wechsel in ein EWL-Modell ist jederzeit möglich Unterschiedlich Modelle (Hausarzt, Gesundheitszentrum, telefonische Beratung) Nachteile Keine freie Arztwahl Nur auf Ende Jahr kündigen Eventuell auch Einschränkungen in den Zusatzversicherungen HMO in der Regel nur in der Stadt im Angebot Eigener Hausarzt nicht auf Liste des Versicherers aufgeführt Wählbare Jahresfranchise Die Versicherten können eine höhere Jahresfranchise wählen wie die ordentliche Jahresfranchise. Vorteile Freie Arztwahl Tiefere Prämie Evtl. 5 Franchisebeträge zur Auswahl, dem Budget entsprechend wählbar Auch für Kinder möglich Seite 12

13 Nachteile Im Schadenfall muss die gewählte Franchise zusammen mit dem Selbstbehalt und dem Spitalbeitrag (ganze Kostenbeteiligung) beglichen werden können (eventuell auch noch in Spitalzusatz eine Franchise gewählt) Nur auf Ende Jahr kündigen Nicht voller Rabatt ausschöpfbar, da ein Maximalrabatt von 70% des zusätzlich übernommenen Risikos möglich Rabatthöhe kann von Krankenversicherung geändert werden Bonusversicherung Bei der Bonusversicherung werden die Prämien günstiger, wenn man innerhalb eines Jahres keine Leistungen bezieht. Werden im darauffolgenden Jahr Leistungen bezogen, so steigt auch die Prämie wieder. Vorteile Leistungsfreie Jahre werden mit einer tieferen Prämie belohnt Bonusstufe kann beim Wechsel des Krankenversicherers behalten werden Rabatt gesetzlich vorgeschrieben, bei allen Kassen gleich Freie Arztwahl Nachteile Ausgangsprämie 10% höher Wechsel in die Bonusversicherung nur per Beginn des Kalenderjahres möglich Nur wenige Krankenversicherer bieten die Bonusversicherung an Kann nicht in Verbindung mit wählbarer Franchise angeboten werden Pro richtige Antwort 0.5 : Total 1.5 für die Vorteile und 1.5 für die Nachteile. Seite 13

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