Das kardiologische Gutachten

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1 Das kardiologische Gutachten Anleitungen zur differenzierten Begutachtung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen Bearbeitet von Jürgen Barmeyer 2. kompl. akt. Aufl Buch. 316 S. Hardcover SBN Format (B x L): 17 x 24 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und nnere Medizin > Kardiologie, Angiologie, Phlebologie Zu nhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. m Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 12 Aortenstenose 12.4 Myokardialer Funktionszustand Entsprechend der anfänglich sehr langsamen Massenzunahme des linken Ventrikels (eine zunehmend raschere Druckbelastung der linken Kammer entwickelt sich erst ab einer Klappenein engung auf etwa ein Drittel der ursprünglichen Öffnungsfläche) besteht lange keine Beeinträchtigung der myokardialen Funktion (hämodynamisches 0). m hämodynamischen 1 kommt es zu einem Anstieg des linksventrikulären Füllungsdruckes unter Belastung. Ursache ist eine Relaxationsstörung in der Diastole (Bindegewebsvermehrung, Zunahme der extravasalen Komponente des Koronarwiderstandes u. a.), die unter Umständen bei höherer Belastung Dyspnoe verursachen kann. Schlagvolumen und Herzminutenvolumen können jedoch noch belastungsgerecht gesteigert werden. Die linke Herzkammer befindet sich noch im der konzentrischen Hypertrophie. Die Belastbarkeit eines körperlich arbeitenden Arbeitnehmers ist bereits in diesem hämodynamischen eingeengt. m hämodynamischen 2 (relative Herzinsuffizienz) ist die konzentrische Hypertrophie übergegangen in den Zustand der exzentrischen Hypertrophie (Gefügedilatation). Dabei kann die Pumpleistung des Herzens bei alltäglichen Belastungen noch ausreichend sein (adäquates Herzminutenvolumen). Der linke Ventrikel ist jedoch für die maximal erreichbare Belastung zu groß (Verlust der engen Beziehung zwischen Herzgröße und Leistung). Es sind nur noch leichte körperliche Belastungen möglich. m hämodynamischen 3 kann das Herzminutenvolumen nicht mehr belastungsentsprechend gesteigert werden (Belastungsherzinsuffizienz). Meist besteht eine Kontraktionsschwäche des linken Ventrikels (systolische Herzinsuffizienz) bei exzentrischer Hypertrophie. n selteneren Fällen kann sie jedoch auch durch eine extreme konzentrische Hypertrophie der linken Kammer mit Verkleinerung des linksventrikulären Cavums verursacht sein (diastolische Herzinsuffizienz). n diesem Fall reicht für die Zunahme des Herzminutenvolumens die alleinige Herzfrequenzsteigerung nicht aus, um den Hubraumverlust des linken Ventrikels wettzumachen. Körperlich arbeitende Arbeitnehmer sind in diesem in der Belastbarkeit erheblich beeinträchtigt. m hämodynamischen 4 (Ruheherzinsuffizienz) liegt stets eine schwere systolische Pumpstörung vor. Der linke Ventrikel, meist das gesamte Herz, ist erheblich vergrößert (Gefügedilatation) und hypokontraktil. Das Schlagvolumen ist erniedrigt und sinkt unter Belastung weiter ab Prognose Von allen Klappenerkrankungen hat die Aortenstenose die ungünstigste Prognose. st der Klappenfehler symptomatisch geworden (Angina pectoris, Dyspnoe, Synkopen), leben nach drei Jahren noch 50 %, nach zehn Jahren nur noch 10 % der Patienten (Abb. 12.1). Für die drei Kardinalsymptome der Aortenstenose Angina pectoris, Synkope und Dyspnoe ergeben sich nach Ross u. Braunwald (1968) folgende mittlere Überlebensraten: Angina pectoris: 3 5 Jahre Präsynkope, Synkope: 2 4 Jahre Dyspnoe, Asthma cardiale: 2 Jahre Präsynkopale oder synkopale Zustände sowie die verschiedenen Formen der Dyspnoe sind somit als ndizien für eine besonders ungünstige Prognose zu werten. Sie kündigen die beiden für die Aortenstenose typischen Todesursachen Linksherzversagen (ca. 75 %) und plötzlichen Herztod (ca. 20 %) an (Frank et al. 1973). Möglicherweise tritt der akute Herztod sogar noch häufiger auf als in der oben zitierten Studie von Frank beschrieben. Überlebensrate (%) Jahre nach Diagnose Abb Überlebensrate bei Aortenstenose (ohne Operation) (Quelle: Rapaport 1975). 92

3 12.6 Bemessung von MdE und GdB Bojara (1992) fand in einer Beobachtung von 83 Patienten mit noch nicht operationsbedürftiger Aortenstenose (Δ=34,7±17,4mmHg) eine Jahresmortalität von 43 %. Die Prognose der Aortenstenose wird durch den Klappenersatz dramatisch verbessert. 93 % der operierten Patienten erreichten in den Untersuchungen von Gohlke-Bärwolf (1988) die 5-Jahresüberlebensrate. Das entspricht der natürlichen altersbezogenen Überlebensrate der Normalbevölkerung. Allerdings steht die Langzeitprognose nach Klappenoperation auch in einer engen Beziehung zum präoperativen klinischen und hämodynamischen. Höheres präoperatives NYHA- (Cormier et al. 1988) trübt die Langzeitprognose in gleicher Weise wie ein ungünstigeres präoperatives hämodynamisches (Roskamm et al. 2004). Postoperativ kommt es zu einer Verbesserung der mittleren NYHA-Klasse von 2,9 auf 1,4 (Gohlke-Bärwolf 1988). Wandhypertrophie und erhöhte Füllungsdrücke bilden sich bei der überwiegenden Anzahl der Patienten zurück, und auch das Schlagvolumen normalisiert sich im Verlauf mehrerer Wochen Bemessung von MdE und GdB Bei der Begutachtung von Patienten mit einer Aortenstenose sollten folgende Gruppen unterschiedlich beurteilt werden: nicht operationsbedürftige Aortenstenosen (Druckgradient<50mmHg) ohne myokardiale Schädigung mit myokardialer Schädigung (KÖF 1cm 2 ) operationsbedürftige Aortenstenosen (Druckgradient>50mmHg) ohne myokardiale Schädigung mit myokardialer Schädigung Aortenstenosen nach Klappenersatz ohne myokardiale Schädigung mit myokardialer Schädigung Von den kardialen Faktoren (Tab. 6.1) kommt bei diesem Klappenfehler der Symptomatik, Prognose, Pathomorphologie (Druckgradient, Myokardzustand), dem hämodynamischen sowie der Rhythmussituation besondere gutachterliche Bedeutung zu. Unter den arbeitsspezifischen Faktoren sind es vorwiegend die Art und Schwere der körperlichen Belastung sowie berufsspezifische Gefährdungen. Nicht operationsbedürftige Aortenstenosen Nicht operationsbedürftige Aortenstenosen ohne myokardiale Schädigung Aortenstenosen mit niedrigem Druckgradienten (Doppler, Herzkatheter) ohne myokardiale Schädigung sind asymptomatisch und in aller Regel normal belastbar. Die Prognose ist günstig und quoad vitam nicht entscheidend eingeschränkt. Nur bei systolischen Druckgradienten knapp unter 50mmHg entwickelt sich eine nachweisbare konzentrische Hypertrophie, die zu einem Füllungsdruckanstieg des linken Ventrikels führen kann (hämodynamisches ). Entsprechend sind MdE und GdB niedrig anzusetzen (Tab. 12.1). MdE und GdB nach spiroergometrischen oder echokardiografischen Werten für nicht operationsbedürftige Aortenstenosen finden sich in Tab , nach hämodynamischen Kriterien in Tab Nach zwei Jahren sollte wegen einer möglichen Progredienz des Klappenfehlers eine Nachbegutachtung erfolgen. Nicht operationsbedürftige Aortenstenosen mit myokardialer Schädigung Nicht operationsbedürftigen Aortenstenosen mit myokardialer Schädigung (regionale Kontraktionsstörung, Gefügedilatation) muss trotz niedriger Druckgradienten wegen der bestehenden Sympto Tabelle 12.1 MdE und GdB bei nicht operationsbedürftiger Aortenstenose in den Funktionsstadien 0 und 1 (ohne myokardiale Schädigung). ΔP Funktionsstadium (bei 50 Watt) < MdE, GdB ( %) 93

4 12 Aortenstenose Tabelle 12.2 MdE und GdB bei nicht operationsbedürftiger Aortenstenose in den Funktionsstadium 2 4 (mit myokardialer Schädigung). Symptomatik (Angina pectoris, Dyspnoe) Funktionsstadium (Gefügedilatation) Rhythmusstörungen* (Tachyarrhythmie, ventr. ES) MdE, GdB ( %) *Selbstlimitierende ventr. Tachykardien erhöhen die MdE und GdB um 30 %. matik, der erheblich ungünstigeren Prognose, der stärkeren Beeinträchtigung der Myokardfunktion sowie der besonderen Neigung zu komplexen Rhythmusstörungen eine höhere MdE/ein höherer GdB zugemessen werden (Tab. 12.2). Auch in diesem sollte wegen der potenziellen Progredienz der Klappeneinengung nach zwei Jahren eine Nachbegutachtung durchgeführt werden. Bei dem 46-jährigen asymptomatischen Kraftfahrer fiel bei einer Routineuntersuchung ein systolisches Geräusch auf. Die kardiologische Untersuchung ergab eine leichte, nicht operationsbedürftige Aortenstenose mit erheblicher myokardialer Schädigung (Tab. 12.3). Obgleich der Patient völlig asymptomatisch war, sich jedoch schon im hämodynamischen 2 (relative Herzinsuffizienz) befand, war er aufgrund der ungünstigen Prognose, der Gefährdung durch Linksherzinsuffizienz und Rhythmusstörungen für sich und andere Verkehrsteilnehmer eine Gefahr und konnte somit seinen bisherigen Beruf nicht mehr ausüben. Operationsbedürftige Aortenstenosen Operationsbedürftige Aortenstenosen (Druckgradient<50mmHg), bei denen aus verschiedenerlei Gründen kein Klappenersatz durchgeführt wurde, bewirken naturgemäß eine höhere MdE oder einen höheren GdB. Auch in dieser Gruppe muss zwischen symptomatischen und asymptomatischen Fällen sowie Fällen mit oder ohne myokardialer Schädigung (Gefügedilatation) unterschieden werden. Operationsbedürftige Aortenstenosen ohne myokardiale Schädigung Trotz eines hohen Druckgradienten an der Aortenklappe können Patienten mit operationsbedürftigen Aortenstenosen beschwerdefrei und subjektiv normal belastbar sein. Das Fehlen einer myokardialen Schädigung schließt ein höheres hämodynamisches als 1 aus. Die gutachterliche Beurteilung ergibt sich aus Tab Seit zwei Jahren besteht bei dem 53-jährigen Angestellten Dyspnoe und Engegefühl bei körperlicher Belastung. Als Diagnose ergab sich eine hochgradige Aortenstenose (Druckgradient 110mmHg) mit konzentrischer Hypertrophie (Tab. 12.5). Trotz ungeschädigtem Myokard ist dieser Patient wegen der ungünstigen Prognose ohne Klappenoperation erwerbsunfähig. 94

5 12.6 Bemessung von MdE und GdB Tabelle 12.3 Untersuchungsbefunde bei geringer, nicht operationsbedürftiger Aortenstenose mit myokardialer Schädigung bei 46-jährigem asymptomatischem Kraftfahrer. NYHA- HV/kg (ml/kg) hämodyn. EF (%) 14, ΔP Herzgröße: HV/kg; EF: Ejektionsfraktion; ΔP: Druckgradient Tabelle 12.4 MdE und GdB bei operationsbedürftiger Aortenstenose nach Symptomatik und Druckgradient ΔP (ohne myokardiale Schädigung). Symptomatik ΔP MdE, GdB ( %) > > Tabelle 12.5 Untersuchungsbefunde bei operationsbedürftiger Aortenstenose ohne myokardiale Schädigung bei 53-jährigem Angestellten. NYHA- HV/kg (ml/kg) hämodyn. EF ( %) ΔP 9, Herzgröße: HV/kg; EF: Ejektionsfraktion; ΔP: Druckgradient Tabelle 12.6 Untersuchungsbefunde bei operationsbedürftiger Aortenstenose mit myokardialer Schädigung bei 57-jährigem Landwirt. NYHA- HV/kg (ml/kg) hämodyn. EF ( %) 13, ΔP Herzgröße: HV/kg; EF: Ejektionsfraktion; ΔP: Druckgradient Operationsbedürftige Aortenstenosen mit myokardialer Schädigung Bei allen Patienten mit operationsbedürftiger Aortenstenose und myokardialer Schädigung (Gefügedilatation) ist die Prognose ohne Klappenersatz hochgradig beeinträchtigt. Solche Patienten sind stets symptomatisch (NYHA V) und befinden sich meist in den hämodynamischen Stadien 2 4. Die MdE beträgt 100 %. Der 57-jährige Landwirt klagt seit einem halben Jahr über Luftnot und Schwindel bei Belastung. Die Diagnostik ergab eine höhergradige operationsbedürftige Aortenstenose mit myokardialer Schädigung (Tab. 12.6). Aufgrund der Symptomatik, der ungünstigen Prognose, der erheblichen Beeinträchtigung der myokardialen Funktion und der schon eingetretenen Gefügedilatation (vergrößertes Herzvolumen, erniedrigte Ejektionsfraktion) besteht Erwerbsunfähigkeit für diesen Arbeitnehmer. Aortenstenosen nach Klappenersatz Nach dem Klappenersatz setzt bei ungeschädigtem Myokard sehr frühzeitig die Regression der linksventrikulären Hypertrophie ein. Der Sokolow- ndex erreicht etwa nach sechs Monaten, die Septum- und Hinterwanddicke erreichen nach einem Jahr ihre Normwerte (Reindell et al. 1988). Bleibt diese Entwicklung aus, muss auf eine bisher unerkannte irreversible Schädigung (Fibrosierung), eine zu kleine Klappe (hoher Restgradient) oder auf eine weiterbestehende Hypertonie geschlossen werden. Da die mittleren Restgradienten nach Klappenersatz etwa 20 30mmHg betragen, bleibt stets eine geringe Druckbelastung wie bei einer leichten Aortenstenose zurück. Dem hat der Gutachter Rechnung zu tragen. Da die Regressionsvorgänge mit Umbau des linken Ventrikels erst nach etwa einem Jahr abgeschlossen sind, sollte eine Begutachtung frühestens in der zweiten Hälfte des ersten postoperativen Jahres erfolgen, weil erst jetzt das Ausmaß der Normalisierung sicher beurteilt werden kann. Eine unterschiedliche Festlegung von MdE und GdB bei Kunststoffprothese oder Bioprothese ist nicht gerechtfertigt. 95

6 12 Aortenstenose Aortenstenosen nach Klappenersatz ohne Restschädigung Die Belastbarkeit eines Arbeitnehmers nach Abschluss der Hypertrophieregression entspricht der Belastbarkeit bei einer leichten Aortenstenose (Druckgradient ca mmHg). Die bei Kunststoffprothesen notwendige Antikoagulation hat mit ihrem höheren Blutungsrisiko keinen Einfluss auf die MdE (Tab ; Tab. 12.7). Die 56-jährige Frau erkrankte mit Dyspnoe und mehreren Synkopen. Diagnostisch ergab sich eine hochgradige Aortenstenose (Druckgradient 100mmHg). Präoperativ fand sich eine Linksverspätungskurve, eine Septum- und Hinterwanddicke von 15mmHg, ein normales Herzminutenvolumen. Postoperativ kam es zur Normalisierung aller Befunde (Abb. 12.2, Abb. 12.3; Tab. 12.8). Tabelle 12.7 MdE und GdB bei Aortenstenose nach Klappenersatz (ohne myokardiale Schädigung). mittl. ΔP postop. Funktionsstadium < *Antikoagulation ist in MdE/GdB eingeschlossen. MdE, GdB* ( %) Tabelle 12.8 Prä- und postoperative Sokolow-ndices und Wanddicken (1 Jahr). Gleiche Patientin wie in Abb und Abb (Quelle: Reindell et al. 1988). Septumdicke Hinterwand dicke ,5 Sokolow- ndex präoperativ postoperativ ,5 präop. postop. Verlauf Abb Prä- und postoperative EKG-Befunde bei 56-jähriger Angestellter mit operierter Aortenstenose ohne myokardiale Schädigung. Präoperativ: Linksverspätung, Störung der Erregungsrückbildung; postoperativ: Normalisierung des EKGs. 96

7 12.6 Bemessung von MdE und GdB Abb Prä- und postoperative Röntgenbefunde bei gleicher Patientin. Präoperativ: HV/kg 10,8 ml/kg, exzentrische Druckhypertrophie, Linksasymmetrie; postoperativ: HV/kg 9,8 ml/kg. Völlige Normalisierung der Herzform. Abnahme des Herzvolumens (Quelle: Reindell et al. 1988). 97