ARCHITEKTENKAMMER SACHSEN

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1 ARCHITEKTENKAMMER SACHSEN Antrag auf erneute öffentliche Bestellung und Vereidigung als Sachverständiger nach dem Sächsischen Architektengesetz (SächsArchG) vom (SächsGVBl. Nr. 4/2017 vom ) 1. Antragstellung c Ich beantrage die öffentliche Bestellung und Vereidigung von der Architektenkammer Sachsen als Sachverständige/r für das Sachgebiet... (genaue Bezeichnung des Sachgebietes, für das Sie öffentlich bestellt werden wollen) für... Jahre c Ich beantrage die Mitgliedschaft bei der Architektenkammer Sachsen (gesondertes Antragsformular) c Ich bin Mitglied der Architektenkammer Sachsen Mitgliedsnummer Personalien 2.1 Familienname:... Geburtsname: Vorname(n):... (Rufname bitte unterstreichen) 2.3 Akad. Grad, staatl. verl. Titel, Amtsbezeichnung: Geboren am:...in:... Kreis:... Land: Staatsangehörigkeit: Amtlich gemeldete Wohnung im Freistaat Sachsen: PLZ:... Ort:... Straße, Haus-Nr.:... Telefon:......Telefax: Internet:... Hauptwohnung, falls abweichend von 1.6 (freiwillige Angabe): PLZ:... Ort:... Straße, Haus-Nr.:... Telefon:......Telefax: Internet:... oder 2.7 Niederlassung, Dienst- oder Beschäftigungsort im Freistaat Sachsen: Büroname/Bezeichnung der Behörde:... PLZ:... Ort:... Straße, Haus-Nr.:... Telefon:......Telefax: Internet:... Vermerke der Architektenkammer: Antragsbearbeitungsgebühr in EUR:...bezahlt am:... Bescheinigung über Antragstellung/Vorprüfung:... Entscheidung des Ausschusses am:...gemäß:... c Verlängerung der Eintragung als öbuv Sachverständige(r) für Datum:... SV-Nr:...Freiberuflich tätig: ja/nein

2 Seite 2 zum Antrag von Angaben zur Berufsausübung 3.1 Berufliche Niederlassung Bezeichnung Anschrift Telefon:... Fax:... Mobil: Weitere berufliche Niederlassungen Bezeichnung Anschrift Telefon:... Fax:... Mobil: Angaben zur Sachverständigentätigkeit 4.1 Ich übe meine Sachverständigentätigkeit c hauptberuflich c nebenberuflich c als Einzelfirma c in Gemeinschaft aus. 4.2 Ich schalte zur Vorbereitung meiner Gutachten (z. B. Ortsbesichtigung) sachkundige Mitarbeiter mit ein. c Ja, in welcher Anzahl? Ich über außer der Sachverständigentätigkeit folgende berufliche Tätigkeit noch aus:... als: c selbstständiger Gewerbetreibender c Freiberufler c Beamter c Angestellter

3 Seite 3 zum Antrag von In den letzten fünf Jahren habe ich die nachstehende Anzahl Gutachten auf dem beantragten Sachgebiet erstellt für: c Gerichte Stück und füge Exemplare bei c Staatsanwaltschaften Stück und füge Exemplare bei c sonstige Behörde Stück und füge Exemplare bei c private und andere Auftraggeber Stück und füge Exemplare bei c Versicherungsgesellschaften Stück und füge Exemplare bei 4.5 Ich habe Gutachtenaufträge zurückweisen müssen c Ja, warum In Fällen haben mir Gerichte ein Ordnungsgeld angedroht oder verhängt aus folgenden Gründen: Mehr als ein Drittel meiner Gutachten entfällt auf Aufträge eines einzigen privaten Auftraggebers. c Ja, auf welchen Auftraggeber?... c nein 4.8 Ich habe eine Berufshaftversicherung abgeschlossen, die auch das Haftungsrisiko aus meiner Sachverständigentätigkeit abdeckt. c ja Name der Versicherungsgesellschaft:... Höhe der Versicherungssumme:... c nein, warum: Bei mir liegen Beeinträchtigungen des Gesundheitszustandes vor, die meine Tätigkeit als öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger auf dem beantragten Sachgebiet einschränken oder einschränken können. c Ja, bitte auf einem Extrablatt erläutern

4 Seite 4 zum Antrag von Ich habe folgende Prüfungen abgelegt, sonstige Befähigungsnachweise erworben sowie Weiterbildungsmaßnahmen in Bezug auf die Sachverständigentätigkeit besucht und füge den jeweiligen Nachweis bei Ich bin Mitglied in Berufsverbänden, Fachorganisationen usw., die im Zusammenhang mit meiner Sachverständigentätigkeit stehen. c Ja, in welchen? c Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe Die Vorauszahlung der Antragsbearbeitungsgebühr nach der aktuellen Gebührenordnung der Architektenkammer Sachsen in Höhe von EUR habe ich am... an die Architektenkammer auf das Konto bei der Commerzbank Dresden IBAN: DE , BIC COBADEFFXXX, unter dem Verwendungszweck»Erneute Öffentliche Bestellung«sowie Angabe meines Namens überwiesen Veröffentlichung in der Sachverständigendatenbank mit der: c Privatanschrift oder c Büro- bzw. Dienstanschrift 4.15 Ich erbitte: c die Rücksendung der eingereichten fachlichen Unterlagen nach erneuter Bestellung c die Vernichtung meiner eingereichten fachlichen Unterlagen

5 Seite 5 zum Antrag von... Ich versichere, dass ich über die berufserforderliche Zuverlässigkeit verfüge, kein Versagungsgrund gemäß 7 Abs. 1 SächsArchG in meiner Person vorliegt und ich insbesondere nicht gemäß 7 Abs. 1 Nr. 2 wegen eines Verbrechens oder Vergehens rechtskräftig zu einer Strafe verurteilt worden bin oder mich gemäß 7 Abs. 1 Nr. 5 im Vermögensverfall befinde (Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung innerhalb der letzten 3 Jahre vor Antragstellung, Eröffnung eines Insolvenzverfahrens über mein Vermögen, Eintragung im Schuldnerverzeichnis). c Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Architektenkammer Sachsen ein, soweit die Verwendung nicht ohnehin gesetzlich zwingend gestattet ist. Ich bin mit der Veröffentlichung der Angaben über Familiennamen, Vornamen, akademische Grade, Titel, Fachrichtung, Art und Weise der Berufsausübung, Anschrift der Niederlassung oder des Dienst- oder Beschäftigungsortes einverstanden. Ich kann meine Einwilligung jederzeit widerrufen...., den (Ort) (Datum) (Unterschrift)

6 Seite 6 zum Antrag von... Folgende notwendige Unterlagen füge ich dem Antrag bei: c Unterschriebene Einwilligungserklärung c Lebenslauf mit einem biometrischen Passfoto c Führungszeugnis für Behörden, nicht älter als drei Monate. Falls das amtliche Führungszeugnis direkt vom Bundeszentralregister übersendet wird, bitte hier ankreuzen. c allgemeine steuerliche Unbedenklichkeitsbescheinigung c Kopie der aktuellen Berufshaftversicherung c Nachweis über den Besuch von besuchten Seminare zur Sachverständigentätigkeit und zum Sachverständigenrecht oder fachlich relevanten Lehrgänge innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung c Liste aller in den letzten 5 Jahren erstellten Gutachten (Gutachtenjournal) c mindestens zwei verschiedenartige selbstgefertigte Gutachten (je nach Bestellungsgebiet; weitere Gutachten können bei Bedarf angefordert werden) nicht älter als fünf Jahre, Veröffentlichungen oder gleichwertige schriftliche Ausarbeitungen aus dem angestrebten Bestellungsgebiet jeweils in einer Ausfertigung (in Papierform und in 2facher digitaler Ausfertigung (1 Gutachten = 1 PDF.Dokument)) ERST NACH VORLAGE ALLER UNTERLAGEN KANN EINE BEARBEITUNG DES ANTRAGES VORGENOMMEN WERDEN! Ihre Ansprechpartnerin: Frau Uta Kascha, Tel.: uta.kascha@aksachsen.org

7 Seite 7 zum Antrag von... Einwilligungserklärung Ich bin damit einverstanden, dass meine bei der Architektenkammer Sachsen gespeicherten Daten an Auftraggeber übermittelt als auch in einem Mitgliederverzeichnis sowie im Internet veröffentlicht werden. Ich stimme zu, dass meine personen- und antragsbezogenen Daten auch an andere nach 36 GewO zuständige Bestellungskörperschaften des Freistaates Sachsen weitergeleitet und zu Verwaltungszwecken im Rahmen des Sachverständigenwesens gespeichert und genutzt werden. Eine Weitergabe an sonstige Dritte ist nicht gestattet. Diese Daten sind vertraulich zu behandeln. Die Architektenkammer Sachsen ist berechtigt, Auskünfte hinsichtlich des Antrages bei den angegebenen Referenzen, bei Behörden und bei anderen Kammern einzuholen. Mit der vertraulichen Weitergabe der Antragsunterlagen incl. Anlagen an Personen, die mit dem Antragsverfahren involviert sind, bin ich ebenfalls einverstanden...., den (Ort) (Datum) (Unterschrift)