Antragsformular Qualifizierter Brandschutzplaner

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1 Antragsformular Qualifizierter Brandschutzplaner Ingenieurkammer Sachsen Annenstraße Dresden lfd. Geschäftsnummer: 2 Antragstellung Ich beantrage die Eintragung 1.1 in die Liste der qualifizierter Brandschutzplaner 1.2 als Beratender Ingenieur (dafür wird Ihnen ein separater Antrag zugestellt) 1.3 als Freiwilliges Mitglied 1.4 Ich bin bereits Mitglied unter Nr. (Pkt. 2.7 entfällt) Personalien 2.1 Familienname: Geburtsname: 2.2 Vorname: 2.3 geboren am: in: 2.4 Staatsangehörigkeit: 2.5 Privatadresse: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Titel und akademische Grade: 2.7 Studienabschlüsse gem. SächsIngG 1, Abs. 1 Ziffer 1 (Zeugniskopie gem. Anlage) der Fachrichtungen Architektur, Hochbau oder Bauwesen: Einrichtung: wann: Einrichtung: wann: Ich verfüge über eine Bauvorlageberechtigung: in Sachsen Nr. seit: außerhalb von Sachsen (Nachweis beigefügt) Seite 1 von 7

2 Angaben zur beruflichen Tätigkeit gem. 1 SächsIngG Ich habe seit dem Zeitpunkt der Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung nach 1 SächsIngG eine praktische Tätigkeit als Ingenieur(in) ausgeübt und zwar: (für ausführliche Angaben extra Blatt beifügen) als : wo: Zeitraum: als : wo: Zeitraum: Angaben zur derzeitigen Tätigkeit Meine derzeitige Tätigkeit: seit: Inhaber einer Einzelfirma: Angestellte(r) in leitender Position Gesellschafter einer GbR ohne leitende Position Partner einer PartG/PartGmbB Geschäftsführer einer GmbH Vorstandsmitglied einer AG in einem Beamter/Hochschullehrer seit: Ingenieurunternehmen im öffentlichen Dienst sonst. Unternehmen Büroanschrift/Dienstanschrift: genaue Bezeichnung: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Telefax: Mobiltelefon: Homepage: jeglicher Schriftverkehr nach der Eintragung bitte an meine Privatanschrift oder an meine Büro- bzw. Dienstanschrift 7.1 Veröffentlichung unter Expertensuche (Internet): ja oder nein wenn ja, welche Anschrift: Privat oder Büro Seite 2 von 7

3 Praktische Erfahrungen und Nachweise der fachlichen Eignung: 8.1 Ich verfüge über eine Bauvorlageberechtigung (gem. Pkt. 3) 8.2 Ich verfüge über praktische Erfahrungen auf dem Gebiet der brandschutztechnischen Planung und Ausführung von Gebäuden oder deren Prüfung von mindestens 24 Monaten, die ich nach Abschluss des Studiums in der Zeit von: bis: erworben habe ( 66 Abs. 2 S. 4 Nr. 2a SächsBauO) oder 8.3 Ich verfüge über praktische Erfahrungen auf dem Gebiet der brandschutztechnischen Planung und Ausführung von Gebäuden oder deren Prüfung von mindestens 24 Monaten, die ich nach Abschluss meiner Ausbildung für mindestens den gehobenen feuerwehrtechnischen Dienst in der Zeit von: bis: ( 66 Abs. 2 S. 4 Nr. 2b SächsBauO) erworben habe. 8.4 Zum Nachweis der fachlichen Eignung als qualifizierter Brandschutzplaner ( 66 Abs. 2 S. 4 SächsBO) füge ich bei eine Liste mit mindestens 5 in den letzten 10 hren vor Antragstellung selbst erstellten Brandschutzkonzepten/Brandschutznachweisen unterschiedlicher Gebäude der Gebäudeklasse 4 oder 5, die auch Sonderbauten sein können den Nachweis eines erfolgreichen Abschlusses von Prüfungen oder Belegarbeiten im Bereich des Brandschutzes bei einem externen Weiterbildungsträgers über den Erwerb der erforderlichen Kenntnisse des Brandschutzes. Zur Prüfung der Gleichwertigkeit dieser Weiterbildung mit den Anforderungen gemäß Verfahrens- und Prüfungsordnung von Ingenieurkammer und Architektenkammer Sachsen füge ich entsprechende Lehrgangsunterlagen (Zertifikat, Stundentafel, Prüfungsanforderungen etc.) bei. 8.5 Da die unter 8.4 genannten Möglichkeiten auf mich nicht zutreffen, bitte ich um Zusendung einer Aufgabenstellung für die Erstellung eines Brandschutznachweises für ein Vorhaben der Gebäudeklasse 4, den ich innerhalb einer Frist von 3 Wochen nach Zustellung der Aufgabenstellung zur Prüfung einreichen werde. 8.6 Die Brandschutzkonzepte/Brandschutznachweise einschließlich der Planungsunterlagen sind incl. einer Übereinstimmungserklärung mit den Originalen durch den Antragsteller 3-fach auf digitalen Datenträgern zu übermitteln. Der Antragsteller hat eidesstattlich zu erklären, dass er die Brandschutznachweise/Brandschutzkonzepte selbst erstellt hat Seite 3 von 7

4 Haftpflichtversicherung 9.1 Ich / mein Arbeitgeber bin / ist (unzutreffendes bitte jeweils streichen) für die Tätigkeit als qualifizierter Brandschutzplaner haftpflichtversichert. 9.2 Ich weise gemäß 4 Abs. 2 und 4 SächsIngG folgende Mindestversicherungssummen je Versicherungsfall nach: für Personenschäden Euro sowie für Sach- und Vermögensschäden Euro. den mindestens zweifachen Betrag der Mindestversicherungssummen als hreshöchstleistung für alle in einem Versicherungsjahr verursachten Schäden. soweit eine ständige Haftpflichtversicherung nicht erforderlich ist, eine abgeschlossene, dem jeweiligen Projekt entsprechende, Objektversicherung. Anerkannter Prüfingenieur für Brandschutz seit: Die Bescheinigung liegt bei. Prüfingenieure für Brandschutz werden gebührenfrei auf Antrag in die Liste der qualifizierten Brandschutzplaner eingetragen und in der Liste geführt. ⓫ Nachweis der Kenntnis des Brandschutzes 11.1 Fachplaner für vorbeugenden Brandschutz Nachweis ist beigefügt 11.2 Sachverständiger für vorbeugenden Brandschutz Nachweis ist beigefügt 11.3 ich habe keine Prüfung zum Nachweis der Kenntnis im Brandschutz abgelegt ⓬ ich melde mich für die Prüfung verbindlich an Hinweis: Nur für Antragsteller gemäß Pkt oder 8.5. Die Prüfungsgebühr wird gesondert erhoben und ist vor der Prüfung zu begleichen Seite 4 von 7

5 ⓭ Erklärungen Hiermit erkläre ich: dass ich meine Tätigkeit gewissenhaft, eigenverantwortlich, unabhängig und gemäß den bauordnungsrechtlichen Vorschriften erfüllen werde. Ich werde mich bei meiner Tätigkeit der Mithilfe befähigter und zuverlässiger Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nur in einem solchen Umfang bedienen, dass ich deren Tätigkeit vollständig überwachen kann. dass ich infolge Richterspruchs die Fähigkeit, öffentliche Ämter zu bekleiden, nicht abgesprochen bekommen habe. dass ich nicht wegen einer vorsätzlichen Tat rechtskräftig zu einer Freiheitsstrafe von mehr als sechs Monaten verurteilt worden bin. dass ich nicht infolge gerichtlicher Anordnung in der Verfügung über mein Vermögen beschränkt bin und dass innerhalb der letzten fünf hre vor Stellung des Eintragungsantrages a.) von mir keine eidesstattliche Versicherung nach 807 der Zivilprozessordnung abgegeben wurde, b.) kein Vergleichsverfahren über mein Vermögen zur Abwendung des Insolvenzverfahrens eröffnet wurde, c.) kein Insolvenzverfahren über mein Vermögen eröffnet wurde oder mangels Masse nicht eröffnet werden konnte. Ich versichere die Richtigkeit der in meinem Antrag und in dieser Erklärung gemachten Angaben. Änderungen, die bezüglich der von mir getroffenen Angaben eintreten, werde ich der Ingenieurkammer Sachsen unverzüglich bekannt geben. Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Ingenieurkammer Sachsen ein, soweit nicht die Verwendung ohnehin nach dem Sächsischen Datenschutzgesetz zwingend gestattet ist. Ich bin mit der Veröffentlichung der eingetragenen Daten einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass die Ingenieurkammer Sachsen meine personenbezogenen Daten speichert und diese in der jeweils zutreffenden Liste bzw. in dem zutreffenden Verzeichnis als Druckwerk und elektronisches Speichermedium veröffentlicht werden. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich nach dem Sächsischen Datenschutzgesetz die Einwilligung für vorstehende Punkte ganz oder teilweise verweigern kann. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Seite 5 von 7

6 ⓮ Folgende notwendige Unterlagen füge ich bei 14.1 Amtliches Führungszeugnis (nicht älter als drei Monate) im Original. Falls das amtliche Führungszeugnis direkt vom Bundeszentralregister übersandt wird, bitte hier ankreuzen Nachweis über die Berechtigung zur Führung der erforderlichen Berufsbezeichnung durch beglaubigte Abschriften/Fotokopien von Urkunden, Zeugnissen bzw. amtlichen Bestätigungen (gem. Pkt ) 14.3 Nachweis über die Bauvorlageberechtigung (gem. Pkt. 3) außerhalb von Sachsen 14.4 Nachweis über die Befähigung für den gehobenen feuerwehrtechnischen Dienst (gem. Pkt. 8.3) 14.5 Nachweise für die beantragte Listeneintragung als qualifizierter Brandschutzplaner (gem. Pkt. 8) 14.6 Nachweis Haftpflichtversicherung (gem. Pkt. 9) 14.7 digitalisiertes biometrisch Passfoto (300 dpi) oder Passfoto im Original (35 x 45 mm biometrisch) 14.8 Ich habe zur Kenntnis genommen, dass auf Grundlage der Gebühren- und Auslagenordnung der Ingenieurkammer Sachsen vom folgende Gebühren mit Antragstellung fällig werden und die Antragsbearbeitung erst nach Eingang dieser Gebühren auf dem Konto der Ingenieurkammer Sachsen beginnt. Sparkasse Chemnitz IBAN: DE BIC: CHEKDE81XXX Grundgebühr (entfällt, sofern der Antragsteller bereits in eine der Listen nach Pkt. 2 5 der Gebühren- und Auslagenordnung der Ingenieurkammer Sachsen vom eingetragen ist) 40,00 EUR Antrag auf Aufnahme als Mitglied (nur bei Antragstellung nach Pkt. 1.2 oder 1.3) 150,00 EUR (Beratender Ingenieur nach Pkt. 1.1) oder 50,00 EUR (Freiwilliges Mitglied nach Pkt. 1.2) Antrag auf Eintragung in die Liste der qualifizierten Brandschutzplaner bei der Ingenieurkammer Sachsen 530,00 EUR 1) (sofern der Antragsteller bereits Mitglied der Ingenieurkammer Sachsen ist oder gleichzeitig die Mitgliedschaft gemäß Pkt. 1.2 oder 1.3 beantragt hat) 800,00 EUR 1) (sofern der Antragsteller kein Mitglied der Ingenieurkammer Sachsen ist) Bitte senden Sie mir eine Rechnung an Büroanschrift oder Privatanschrift 1) Die genannten Gebühren reduzieren sich bei Anerkennung der Gleichwertigkeit der Nachweise gem. Pkt auf 180,- EUR (Mitglied) bzw. 400,- EUR (Nicht-Mitglied) Seite 6 von 7

7 Fachbogen Brandschutzplaner - Objektblatt-Nr.: für die Eintragung in die Liste der qualifizierten Brandschutzplaner gem. 66 Abs. 2 SächsBauO rechtsbereinigt in der Bekanntmachung vom Bitte für jedes eingereichte Objekt diesen Fachbogen ausfüllen! Grundlage für die fachliche Eignung gem. 66 Abs. 2 SächsBauO Objektbezeichnung Bauherr Bearbeitungszeitraum für Brandschutzplanung Verfasser der Bauvorlage Folgende Nachweise sind notwendig und füge ich bei: genehmigte Bauantragspläne / Brandschutzpläne zur Visualisierung des Nachweises Auflagen der Bauaufsichtsbehörde und /oder brandschutztechnische Stellungnahme Nachweis Flucht- und Rettungswege Brandschutznachweise / Brandschutzkonzepte Prüfbericht, wenn vorhanden Einstufung des Bauwerks gem. 2 Abs. 3-4 Sächs- BauO 4 5 S Teile der Brandschutzplanung, die von mir selbst erstellt wurden: Datum Unterschrift Seite 7 von 7