Antrag auf freiwillige Mitgliedschaft für angestellte oder beamtete Ingenieure

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1 Antrag auf freiwillige Mitgliedschaft für angestellte oder beamtete Ingenieure Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Ingenieurkammer Rheinland-pfalz als freiwilliges Mitglied. Hierzu überreiche ich folgende Unterlagen: ausgefüllter Personalbogen beglaubigte Abschriften der Ingenieur-Examens-Urkunden bzw. der amtlichen Bestätigung der Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung Ingenieur nach dem Landesgesetz zum Schutz der berufsbezeichnungen im Ingenieurwesen und über die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz (IngKaG) vom 9. März 2011 (GVBl. 2011, S. 47) Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten Mitteilung des Hauptarbeitsgebietes Den Kostenbeitrag für das Antragsverfahren in Höhe von 30,-- werden wir Ihnen nach Antragseingang in Rechnung stellen. Ort, Datum Unterschrift 1

2 1. Personalbogen Ich mache hiermit zum Zwecke der Aufnahme als freiwilliges Mitglied in die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz nachfolgende Angaben: 1.1 Angaben zur Person: Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsname: Staatsangehörigkeit: Adresse: Telefon / Telefax: Mobilfunknummer: Homepage: 1.2 Fachdaten Titel und akademische Grade: Examen folgender Hochschulen wurden wann abgelegt? Amtliche Bestätigung der Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung Ingenieur wurde wann von welcher Behörde ausgestellt? Praktische Tätigkeit als Ingenieur seit: Selbständige Tätigkeit als Ingenieur seit: Büro-, Firmenbezeichnung: Besteht oder wird ein Anstellungs- oder Beamtenverhältnis bestehen? öffentlich-rechtlich privatrechtlich Dienststellung: Dienstrang: Büro- bzw. Dienstadresse: Postfach: Straße: PLZ, Ort: Telefon/Telefax: Mobilfunknummer: Homepage: 2

3 Wird eine Ingenieurtätigkeit als Nebentätigkeit ausgeübt? Ja Hauptarbeitsgebiete (max. 4): Die Mitarbeit an welchen Fachgruppen der Ingenieurkammer interessiert Sie? Geotechnik Elektrotechnik Hoch- und Industriebau Konstruktiver Ingenieurbau Kfz- und Maschinenwesen Technische Gebäudeausrüstung Verkehrswesen Vermessungswesen Wasser-Raum-Umwelt falls selbständig tätig: Anzahl der vom Antragsteller bzw. der Partnerschaft oder Gesellschaft, der der Ingenieur angehört (nur Niederlassung Rheinland-Pfalz) ständig Beschäftigten die ständig 20 Stunden je Woche für das Büro tätig sind. Dazu zählen angestellte Ingenieure, Fachkräfte, Partner und Angestellte die weder Pflichtmitglied, noch freiwilliges Mitglied der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz sind, ausgenommen sind Auszubildende Falls selbständig tätig, Anzahl der Auszubildenden: Öffentlich bestellter Vermessungsingenieur seit: Öffentlich anerkannter Prüfingenieur für Baustatik seit: Öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger für Vereidigt wann von welcher Stelle? Eingetragen in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure seit: Berufshaftpflichtversichert bei welcher Versicherung? für Personenschäden in Höhe von für Sachschäden in Höhe von Mitglied folgender anderer Kammern: 3

4 Antragsteller ist als betrieblicher Beauftragter bestellt für Sicherheit Umweltschutz sonstige Gebiete Ort, Datum Unterschrift 4

5 2. Einwilligung in die Verwendung personenbezogener Daten Hiermit willige ich in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz wie folgt ein, soweit nicht die Verwendung ohnehin nach dem rheinland-pfälzischen Datenschutzgesetz zwingend gestattet ist. Ich bin mit der Veröffentlichung der im Berufsverzeichnis eingetragenen Daten einverstanden: - in einem von der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz im Internet geführten Berufsverzeichnis - im deutschen Ingenieurblatt oder in einem anderen der Öffentlichkeit zugänglichen Druckwerk - durch Weitergabe eines Berufsverzeichnisses an Mitglieder der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz sowie öffentliche und private Auftraggeber - an Dritte (soweit diese nicht ein berechtigtes Interesse dartun können) z. B. zur Versendung von Fachinformationen und Hinweisen zu fachbezogenen Veranstaltungen Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich nach dem rheinland-pfälzischem Datenschutzgesetz die Einwilligung für vorstehende Punkte ganz oder teilweise verweigern kann. Ort, Datum Unterschrift 5

6 3. Merkblatt Mitgliedsbeiträge gemäß der Beitragsordnung der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz Was bietet die Ingenieurkammer ihren Mitgliedern? - Eine repräsentative Vertretung der Ingenieure in der Öffentlichkeit - Die Steigerung der Anerkennung der Leistung und des Ansehens der Ingenieure in der Öffentlichkeit - Die Vertretung der Ingenieurinteressen im politischen und öffentlichen Bereich - Die Förderung der Zusammenarbeit unterschiedlicher Ingenieurdisziplinen - Die Einbringung des Ingenieurdenkens in die öffentliche Diskussion und Meinungsbildung - Die Möglichkeit zur Mitwirkung bei der Gestaltung von Gesetzen, Verordnungen und Verwaltungsvorschriften, die das berufliche Tätigkeitsfeld der Ingenieure von der Ausbildung bis hin zur Ausübung betreffen - Die Möglichkeit zur fachlich objektiven Einflußnahme auf politische und kommunale Institutionen und Organe bei der Behandlung akuter und zukunftsweisender technischer Entscheidungen - Den Erhalt objektiver Informationen über entstehende und verabschiedete Gesetze, Verordnungen, Verwaltungsvorschriften und Gerichtsentscheidungen - Spezielle Angebote von Informations-, Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen auf berufs-, versicherungs- und haftungsrechtlichem Gebiet - Die Möglichkeit der Einbringung von Berufserfahrungen in die Aufgabenlösungen der Organe, Fachgruppen und Arbeitskreise der Kammer - Die Möglichkeit der Einbringung von fachlichen Arbeitnehmerinteressen in die Entscheidungen der Kammer - Erfahrungsaustausch unter Kollegen - Beratung und Hilfe - Die Unterstützung und Beratung bei der Verselbständigung - Lieferung des Deutschen Ingenieurblatts (DIB) (10 x im Jahr) - Kostenlose juristische Erstberatung Zusätzlich für Beratende Ingenieure: - Führen der geschützten Berufsbezeichnung Beratende Ingenieurin / Beratender Ingenieur - Mitgliedschaft im Versorgungswerk (nähere Informationen unter Service) 6

7 4. Einzugsermächtigung Telefon: Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz Körperschaft des öffentlichen Rechts Löwenhofstraße Mainz Telefax: info@ing-rlp.de Kunden-Nr.: Unsere Gläubiger-Identifikationsnummer: DE49ZZZ Ihre Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt) SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtigte die Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Ingenieurkammer Rheinland-Pfalz auf meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Für Lastschriftankündigungen beträgt die Pre-Notification-Frist 5 Tage Die für SEPA-Lastschriften vorgesehene 14-tägige Pre-Notification-Frist wird hierdurch verbindlich gekürzt. Wenn Sie gegen diese Verkürzung schriftlich Widerspruch einlegen, ist keine Teilnahme am SEPA-Lastschriftverfahren möglich. Vorname und Nachname (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer PLZ und Ort Kreditinstitut (Name und BIC) IBAN Datum, Ort und Unterschrift 7