Herzlich willkommen bei uns in der Familien Chiropraktik Ammersee. Ursachenforschung

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1 Herzlich willkommen bei uns in der Familien Chiropraktik Ammersee Ursachenforschung Deine Gesundheitsgeschichte hilft uns dabei Dir besser helfen zu können. Bitte antworte so ausführlich wie möglich. Hast Du Fragen? - wende Dich bitte jederzeit an uns. Bitte fülle das Formular gut leserlich in DRUCKBUCHSTABEN aus. Name: Vorname: geb: Straße/ Nr.: PLZ/ Ort: Tel: Privat: Mobil: geschäftlich: Bei Minderjährigen bitte zusätzlich Name und Vorname des Erziehungsberechtigten/ Versicherten. Name: Vorname: geb: Familie und Chiropraktik Hast Du einen Ehe/Partner? Ja Nein Hast Du Kinder, wenn ja wie viele? ich war schon mal in chiropraktischer Behandlung. Zuletzt: Bei: mein Partner/ meine Familie ist/sind in chiropraktischer Behandlung. Zuletzt: Bei Woher kennst Du Google/Suchmaschine Bereits von Robert behandelt Facebook Jameda.de Ärztliche Empfehlung Freunde/Bekannte: Sonstiges: Krankenversicherung: Wir rechnen über die Gebührenordnung für Heilpraktiker ab. Privat versichert bei Beihilfe berechtigt Zusatzversichert bei (nur ankreuzen wenn Heilpraktiker Leistung inkl.) Gesetzlich versichert bei

2 Meinen aktuellen allgemeinen Gesundheitszustand würde ich wie folgt bewerten % Ich habe folgende Ziele mit der Behandlung : Kurzfristige Ziele: Mittel / Langfristige Ziele: Deine Lebensgeschichte Beruf / Tätigkeit: sitze viel stehe viel gemischt viel im Auto körperliche Arbeit Sport: gar nicht 1-2x die Woche 3-5x die Woche täglich In ärztlicher/hp/anderer Behandlung bei: Wegen: Ich nehme folgende Medikamente: Cortison wegen: Blutverdünner wegen: Sonstige wegen: Ich habe/hatte: Knochenbrüche Bandscheibenvorfall Schlaganfall Bluthochdruck Bindegewebskrankheiten Osteoporose ein Schleudertrauma Gelenkprothesen Polio Schilddrüsen Überfunktion Schilddrüsen Unterfunktion Epilepsie Rheumatisches Fieber M. Bechterew Diabetes Mellitus Rheuma/ Arthritis MS folgende Operationen: eine Krebserkrankung Ich konsumiere folgende Genussmittel: Kaffee / Tag Tee / Tag Alkohol / Tag Nikotin / Tag Bitte nimm Dir noch kurz Zeit um diese Fragen zu beantworten: Glaubst Du dass dein Körper clever ist? Ja Nein Siehst Du deinen Körper als Teil eines natürlichen Systems? Ja Nein Würdest Du sagen dass alle Teile in deinem Körper miteinander verbunden sind? Ja Nein Hast Du eine gute Beziehung zu deinem Körper? Ja Nein Was ist für Dich am wichtigsten? Bewerte mit Schulnoten (1 sehr wichtig 6 gar nicht wichtig): Sport/Fitness/Beweglichkeit: Familie: Spiritualität: Soziale Kontakte/ Freunde: Arbeit: Geld/Finanzen: Intellektuelles und Kultur:

3 Hier finde ich mich wieder: Dieser Fragebogen dient dazu den Status deines autonomen Nervensystems besser beurteilen zu können. Bitte kreuze aus der Symptomliste alles an was Du jemals hattest oder aktuell hast, auch wenn diese auf den ersten Blick nichts mit deinem aktuellen Problem zu tun zu haben scheinen. Dies wird dem Chiropraktiker helfen die richtigen Entscheidungen für deinen Behandlungsplan zu treffen. Autonomes Nervensystem in Balance: O Viel Energie O Wenig Symptome O Hohe Abwehrkraft bei Infektionen O Positive Lebenseinstellung O Aufmerksam und Wach O Super Gesundheit O Aktiv und Lebendig Für ein untereregtes autonomes Nervensystem sprechen diese Symptome: O Aufmerksamkeitsverminderung O Impulsivität O Einfach ablenkbar O Unorganisiert O Depressiv O Unmotiviert O Schlechte Konzentration O Verstopfung O Niedrige Schmerztoleranz O Schwierigkeiten beim Gehen O Sorgenvoll O Irritiert O Niedriges Energielevel Für ein instabiles Nervensystem eher diese: O Migräne O Kopfschmerzen O Krampanfälle O Schlafwandeln O Hitze Attacken O Lebensmittel Unverträglichkeit O Bettnässen OEssstörungen O Bipolare Dysfunktion O Launigkeit O Panik Attacken Für ein übererregtes autonomes Nervensystem sprechen diese Symptome O Kalte Hände O Kalte Füsse O Muskelverspannungen O Zähneknirschen O Angst O Herzrythmusstörungen O Ruheloser Schlaf O Gefühlslosigkeit O Schlechtes Immunsystem O Bluthochdruck O Beschleunigtes Altern O flacher Atem ONervöser Magen und Darm Für eine massive Störung des autonomen Nervensystems sprechen diese Symptome O Krebs O Rheumatoide Arthritis O Diabetes O Multiple Sklerose O Depression O Chronisches Müdikeits Syndrom O Fibromyalgie O ALS O Epstein Barr Syndrom

4 Sehr geehrter Patient, nachfolgend sind unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen aufgeführt. Wir verweisen auf die ausgehängten Datenschutzhinweise. 1 Inhalt des Behandlungsvertrages 1. Der Chiropraktiker erbringt seine Dienste gegenüber dem Kunden in der Form, dass er seine Kenntnisse und Fähigkeiten bzgl. Ausübung der Heilkunde zur Aufklärung, Beratung, Diagnose und Therapie des Kunden anwendet. 2. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen und Behandlungen seitens des Patienten aufgrund der chiropraktischen Behandlung abgelehnt oder verschoben, so erfolgt dies ausschließlich in Eigenverantwortung des Kunden. 2 Honorierung 1. Die Kosten für die Behandlung werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen. Die Preise entnimm bitte dem Heil- und Kostenplan. Wir weisen hiermit ausdrücklich darauf hin, dass die genaue Kostenhöhe vom Verlauf der Behandlung abhängt. 2. Die Honorare sind nach jeder Behandlung vom Kunden zu bezahlen. 3. Terminabsagen 24 Stunden vorher werden nicht berechnet. In allen anderen Fällen sind wir gem. 252 BGB berechtigt, die Praxisausfallkosten (Behandlungsgebühr) in Rechnung zu stellen. Dies gilt auch für den Ersttermin. 3 Honorarerstattung durch Dritte 1. Soweit der Kunde Anspruch auf Erstattung oder Teilerstattung des Honorars durch Dritte hat oder zu haben glaubt, wird 3 Abs. 2 hiervon nicht berührt. 2. Der Chiropraktiker führt keine Direktabrechnung durch und kann auch das Honorar oder Honoraranteile in Erwartung einer möglichen Erstattung nicht stunden. 3. Nachträgliche Rechnungsänderungen aufgrund Anpassung an die Erstattung oder Teilerstattung ist nicht möglich. 4. Die üblichen Erstattungssätze gelten nicht als vereinbartes Honorar im Sinne des 3 Abs. 2. Der Umfang der Leistungen beschränkt sich nicht auf erstattungsfähige Leistungen. 5. Der Chiropraktiker erteilt in Erstattungsfragen dem Dritten keine direkten Auskünfte. Alle Auskünfte und notwendigen Bescheinigungen erhält ausschließlich der Kunde. Derartige Leistungen sind honorarpflichtig. 4 Vertraulichkeit der Behandlung 1. Der Chiropraktiker behandelt die Kundendaten vertraulich. 2. Absatz 1. ist ferner nicht anzuwenden, wenn in Zusammenhang mit der Beratung, Diagnose oder Therapie persönliche Angriffe gegen ihn oder seine Berufsausübung stattfinden, und er sich mit der Verwendung zutreffender Daten oder Tatsachen entlasten kann. 5 Rechnungsstellung Nach Abschluss jeder Behandlungsphase erhält der Kunde auf Verlangen eine diagnosespezifische Rechnung. Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen. Ort, Datum: Unterschrift: Risiken und Nebenwirkungen 1. Ein kompletter Risikoausschluss kann nicht gewährleistet werden. Wie bei jeder Art von Behandlung besteht auch bei einem chiropraktischen Eingriff trotz Anwendung sanfter kontrollierter Techniken ein geringes Restrisiko. 2. Die Häufigkeit der in der wissenschaftlichen Literatur berichteten Schäden an den Vertebral Arterien (Arterie der Halswirbelsäule) nach einer manualmedizinischen Therapie ist unklar. Gemäß Urteil des OLG Düsseldorf (vom /91) weisen wir daher darauf hin, dass es trotz korrekter Durchführung der Manipulation an der Halswirbelsäule zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des Kopfes kommen kann. 3. Gemäß Urteil vom OLG Stuttgart (vom U 44/96) weisen wir darauf hin, dass es im Anschluss an die Behandlung zur Verschlechterung der Beschwerden kommen kann. Insbesondere durch einen Bandscheibenvorfall vorgeschädigte Kunden informieren wir hiermit, dass auch bei fehlerfreier Durchführung des Eingriffs eine Verschlechterung des Bandscheibengewebes und dessen Folgen nicht ausschließbar sind. So kann es insbesondere bei der Flexions- Distraktions Behandlung zu einer Veränderung des Zustands kommen. Ich bin persönlich über mögliche Risiken und Nebenwirkungen von chiropraktischen Manipualtionstechniken informiert worden. Dekline durchgeführt Ort, Datum: Unterschrift Kunde: Unterschrift Chiropraktiker:

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