Im Land des Lächelns

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1 Im Land des Lächelns Ästhetische Zahnmedizin ist in aller Munde. Nicht nur, dass unsere Patienten immer mehr Natürlichkeit im Aussehen ihrer Zähne fordern, auch bei Zahnärzten ist dieses Spezialgebiet zurzeit in. In diesem Artikel möchten wir über ein besonders interessantes Segment der Ästhetik berichten der möglichst schonungsvollen oder minimal-invasiven aber natürlich auch über allgemeine Grundlagen. DR. CARSTEN STOCKLEBEN, DR. DIRK STOCKLEBEN/HANNOVER Nun gibt es an sich keine unästhetische Zahnmedizin, denn schon immer wurde der Versuch unternommen, neben funktioneller Rehabilitation auch eine ästhetische Wiederherstellung oder gar Verbesserung zu erreichen. Allerdings waren die technischen Möglichkeiten und Materialien nur bedingt dazu geeignet, dieses Ziel zu erreichen. Durch die Einführung der modernen Dentalkeramiken wurde ein natürlicher wirkender Zahnersatz erstmals möglich, oft aber wurde ein hoher Preis fällig, besonders in Hinblick auf Opferung eigener Zahnsubstanz. Anfang der 90er Jahre hielten die Dentin-Adhäsivtechnik und moderne Composite-Systeme. Einzug in die Zahnmedizin. Dadurch wurden ungeahnte Dimensionen in Bezug auf Ästhetik und schonungsvolle Behandlungstechniken möglich. Heute können wir feststellen, dass es in der Geschichte der Zahnmedizin noch nie so aufregend war wie heute. Die Auswahl an Möglichkeiten, um eine natürliche und ästhetische Versorgung zu kreieren, ist größer denn je. Und wir sind noch nicht am Ende des Weges! Grundlagen: Angewandtes Wissen ist Macht! Dentin-Adhäsivtechnik und die Verarbeitung moderner Composite stellen hohe Ansprüche an das Können und Verständnis eines Zahnarztes. Zumindest dann, wenn die Versorgungen spalt- und beschwerdefrei sowie dauerhaft sein sollen. Die Verarbeitung von Compositen ist eine Wissenschaft für sich, viel komplexer, zeitintensiver, materialaufwändiger und störungsempfindlicher als alle Füllungsmaterialien, mit denen wir bisher zu tun hatten. Das Wissen um Möglichkeiten, Eigenschaften und Grenzen dieser Systeme ist essentiell für den dauerhaften Erfolg. Ohne kontinuierliche Fortbildung geht es also nicht. Eine Compositeversorgung ist in keinem Bereich mit einer Amalgamfüllung vergleichbar. Trotzdem versuchen nach wie vor viele Kollegen, Composite einfach wie Amalgam zu verarbeiten. Die Industrie steht daher nicht ohne Grund unter Druck, Composite und Adhäsivsysteme in ihrer Anwendung zu vereinfachen, da durch Untersuchungen folgendes erkannt wurde: nur etwa 10 % der Zahnärzte bilden sich weiter viele Zahnärzte sind mit komplexen Arbeitssystemen überfordert (z. B. Phosphorsäure oder 3-Flaschen Adhäsivsysteme in der richtigen Reihenfolge und Zeit anzuwenden) die technische Ausstattung und der Zustand sind oft ungenügend. (75 % der Polymerisationslampen erreichen nicht die erforderliche Lichtleistung von 400 mw/cm 2. Die meisten Lampen bringen es nur auf durchschnittlich 200mW/cm 2. Da kann nicht mehr von sicherer Polymerisation gesprochen werden, es gilt vielmehr das Prinzip Hoffen und Glauben.) Also: Nicht unsere Materialien sind schlecht, ganz im Gegenteil! Aber die Anwender müssen sich umstellen: Auf neue Techniken, mehr Ausrüstung, Fortbildung, Material, Zeitaufwand, Komplexität, und darauf, dem Patienten zu erklären, dass richtige Füllungen auch richtiges Geld kosten, dann aber auch richtig gut sind. Am Anfang: Man sieht nur was man weiß. Ästhetische Probleme erkennen und ansprechen, aber bitte mit Sensibilität. Viele Patienten leiten unter ästhetischen Problemen wie Verfärbungen, unschönen Füllungen und Kronen, Abrasionen, zu dunklen Zähnen, verfärbten, devitalen Einzelzähnen, Zahnlücken, geschwollenem Zahnfleisch, schwarzen Zahnzwischenräume bei Parodontitis. Der Leidenszustand kann von schmerzlos mein Aussehen ist mir egal, die Lücke gehört zu mir! bis zu psychologisch bedingten Verhaltensänderungen verändertes und verkrampftes Lächeln, Hand vor dem Mund beim Lachen, sich unattraktiv Fühlen reichen. Oft leiden Patienten unter einem empfundenen Missstand, sprechen ihn aus Scheu oder Unwissen um die Möglichkeit der Therapie nicht an. Die Freude ist dann umso größer, wenn erklärt wird, dass es oftmals eine Abhilfe gibt, die meist auch etwas weniger kostet als der Patient vermutet. Grundregel: Einer ästhetischen Therapie bedürfen die Situationen, die für einen Patienten ein Problem darstellen. Wo kein Problem empfunden wird, gibt es keine Therapie. Wenn Therapie, dann möglichst schonungsvoll (Körperverletzung ist schlimmer als ästhetische Problemzonen zu belassen)! Voraussetzungen: Erst denken, dann arbeiten! Ästhetik steht am Ende der Therapiekette. Ohne eine solide Basistherapie, das heißt Prophylaxe, PA-Behandlung und eine Grundsanierung, sollte keine Dentin-Adhäsivtechnik oder ästhetische Behandlung durchgeführt

2 werden. Eine ästhetische Behandlung geht unter Umständen auch mit einer umfangreichen restaurativen und funktionellen Behandlung sowie Veränderung einher. Der Grundsatz Form follows Function findet hier seine Anwendung. Unserer Erfahrung nach ist es immer sinnvoll, nach der Basistherapie eine umfassende Gesamtplanung mit dem Patienten zusammen zu erstellen und mit ihm zu diskutieren. Dazu gehört nicht nur der Ersatz defekter Füllungen und schlecht passender Kronen, sondern auch die Berücksichtigung seiner gnathologischen Funktionsmuster, eventueller Funktionsstörungen und seines ästhetischen Erscheinungsbildes. Auch seine Wünsche und Vorstellungen bezüglich Komfort, Ästhetik, Material und die zu erwartenden Kosten der geplanten Maßnahmen sollten diskutiert werden. Seine Vorstellungen und seine klinische Situation sind auch im Vergleich zu den Möglichkeiten zu sehen, die moderne Zahnmedizin heute bietet und ebenso sollten Alternativen angesprochen werden. Auch wenn nicht sofort die gesamte Planung umgesetzt wird, können Teilschritte sinnvoll so geplant und ausgeführt werden, dass sie sich harmonisch in das Gesamttherapiekonzept einfügen. Misserfolge und unnötige Kosten für den Patienten können dadurch minimiert werden. Folgendes Ablaufschema hat sich bewährt: 1. Basistherapie: Diagnostik Behandlungsplanung und Besprechung Kostenbesprechung Durchführung (komplett) 2. Rekonstruktion: differenzierte Diagnostik Behandlungsplanung und Besprechung Kostenbesprechung Durchführung (ggf. in Teilschritten) Bewährtes in Frage stellen: Therapieleitlinien Leider sind 70 % der in Deutschland gefertigten Arbeiten Kronen, was eine massive Zerstörung gesunder Zahnhartsubstanz bedeutet. 30 % dieser Zähne, die in einen Bleistiftanspitzer gesteckt wurden, werden in den nächsten zehn Jahren zu einem endodontischen Behandlungsfall. Es kann dann nur noch von einem Erhaltungsversuch gesprochen werden. Nicht ohne Grund wird in Deutschland mehr Zahngold verbraucht als im Rest der Welt. Die Zukunft der zahnmedizinischen Versorgung steht aber unter einer ganz anderen Prämisse: Schonungsvoll und Substanzerhaltend lauten die Therapieleitlinien. Unsere Rekonstruktionen sollten defektorientiert sein und zu einer strukturellen Stärkung der geschädigten Zahnhartsubstanz beitragen, schmelzähnliche Abrasionskoeffizienten aufweisen sowie minimal- bis noninvasiv sein. Mit der Adhäsivtechnik in Verbindung mit modernen Compositen und Labor-Compositen lassen sich diese Forderungen schon heute erfüllen, auch die nach exzellenter Ästhetik. Keramik kann auf Grund ihrer Härte und Sprödigkeit diese Anforderungen nur bedingt erfüllen. Auf Grund der spezifischen Verarbeitung von Dentalkeramiken lässt sich keine vergleichbar gute Passgenauigkeit wie bei Labor-Compositen erreichen. Der Einsetzzement kann dieses Manko nur kurzfristig ausgleichen, er arbeitet sich unter Belastung langsam aus der Klebefuge heraus, was das Phänomen des marginal ditching bei Keramikinlays erklärt. Die wahre Herausforderung in der Zukunft wird aber noch einen Schritt weiter führen: Statt zu reparieren, also lebenslange Baustellen zu eröffnen, Karies als chemischen Prozess zu begreifen und in ihre Chemie einzugreifen. Karies ohne Füllung zu behandeln ist das Ziel, dafür werden wir radikal umdenken müssen! Glücklicherweise geht ästhetische Zahnmedizin über die reine Defektbehandlung hinaus, sodass wir auch in Zukunft weiter an Zähnen arbeiten werden. Tipp aus der Praxis: Wer schreibt, der bleibt Dokumentieren Sie Ihre Diagnostik und Besprechung, dies kann aus mehreren Gründen sinnvoll sein. Machen Sie graphische Aufzeichnungen über die geplanten ästhetischen Änderungen. Das hilft Ihnen später enorm bei der Umsetzung. Diskutieren Sie nicht nur den Umfang der geplanten Formveränderung, sondern auch das Empfinden der Zahnfarbe, vorher! Patienten werden, wenn Sie mit ästhetischen Behandlungen angefangen haben, immer fordernder! In der Regel heißt das: Erst Bleaching, dann Formveränderungen oder Rekonstruktion. Das Ergebnis wird dadurch sichtbar besser. Haben Sie nur ein Auge für das größte Problem in einem ästhetisch zu verändernden Frontzahnbereich, wird Ihr Patient Sie nach der Therapie umgehend auf das nächst große Problem aufmerksam machen. Das große Problem lenkt den Blick und die Aufmerksamkeit weg von den kleineren Problemen im Frontzahnbereich, diese rücken dann aber nach! Schärfen Sie Ihren Blick für die Gesamtharmonie. Lernen Sie, Details in Farbe, Form und Stellung zu erkennen und gleichzeitig ein Bild vom zukünftigen Gesamtzustand klar vor Ihren Augen zu haben. Umsetzung: Ein Meister wird, der übt. Das Bild, welches Sie jetzt vor Ihren Augen haben, muss nun umgesetzt werden. Und das ist leichter gesagt als getan. Eine mehrfarbige Mehrschichtrekonstruktion, sei es eine einfache Füllung im Zahn, eine Zahnhalsfüllung, ein Eckenaufbau, Schneidekantenaufbau, Lückenschluss, direktes Veneer, eine Formveränderung oder auch eine Einzelkrone im Frontzahnbereich, ist ein Kunstwerk, welches ein hohes Maß an Erfahrung, Aufwand und Zeit erfordert, um sich für das ungeübte Auge unauffällig in das bestehende Bild einzufügen. Damit wird auch deutlich, dass es sich bei dieser Therapieform um etwas anderes als eine normale plastische Füllung handelt, von der im Bereich der GKV und PKV gesprochen wird. Bei einer plastischen Füllung geht es um den

3 funktionellen Defektverschluss zur Wiederherstellung des Zahnes, nicht seiner ästhetischen Wirkung. Material Im Dschungel der modernen Materialien kann man sich heutzutage als Praktiker schnell verirren. In kurzer Abfolge kommen immer neue Systeme auf den Markt. Was brauchen sie? Ein gutes, schichtbildendes Adhäsivsystem. Unser Favorit: Optibond Solo Plus Ein flowable Composite. Am besten in mehreren Farben und Opazitäten. Unser Favorit: Point 4 Flow Mindestens ein Composite-System als komplettes Set mit unterschiedlichen Opazitäten, also Schmelz und Dentinfarben. Wünschenswert sind ebenfalls transluzente Schmelzfarben sowie verschiedene Blau- und Weißtöne. Unsere Favoriten: Point 4 und Enamel Plus. Hilfreich für farblich problematische Untergründe: Color Plus von Kerr. Das ist schon etwas mehr als der Durchschnitt in der Schublade lagert, dort sind A2, A3 und A3,5 vorrätig. Was für eine einfach Füllung sicher auch ausreichend ist. Instrumente Neben dem Heidemann-Spatel und dem P1-Instrument (Vivadent) sind Titan-Nitrit beschichtete Modellierinstrumente eine große Hilfe bei der Platzierung der einzelnen Inkremente. Für das Ausarbeiten und die Politur eignen sich 12- und 28-schneidige Stahlfinierer, unterschiedlich gekörnte Diamanten und Soflex-Scheiben. Polymerisationsgerät Das vielseitigste und leistungsfähigste Polymerisationsgerät, gerade mit fünf Sternen von Reality ausgezeichnet, ist zurzeit die Optilux 501. Sie eignet sich auch zum In- Office-Bleaching. Qualität hat allerdings auch hier ihren Preis. Ein schönes und auch leistungsstarkes Gerät ist die Australis 10, die etwas günstiger zu haben ist. Bleaching Bleaching ist aus der ästhetischen Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken, denn schöne Zähne werden unter anderem durch zwei Dinge definiert: Form und Helligkeit. Seit den 80er Jahren in den USA verbreitet, kommt das Aufhellen der Zähne zunehmend auch in Europa in Mode. Über einen nun schon längeren Beobachtungsund Untersuchungszeitraum kann wissenschaftlich festgestellt werden, dass unter professioneller Kontrolle durchgeführtes Bleaching recht schonungsvoll ist, das heißt, dass Strukturschäden an den Zähnen eine geringe Ausnahme darstellen. Technisch betrachtet werden durch freien Sauerstoff die langkettigen Farbmoleküle, intrinsische wie extrinsische Verfärbungen, gespalten und verlieren dadurch ihre Farbwirkung. Abhängig von den Konsumgewohnheiten eines Patienten hält die Wirkung drei bis fünf Jahre lang an, kann aber durch begleitende Maßnahmen auch verlängert werden. Grundsätzlich werden zwei Verfahren unterschieden: Homebleaching Der Aufhellungsvorgang wird dabei vom Patienten zu Hause durchgeführt. In der Praxis werden Abformungen von Ober- und Unterkiefer genommen, Modelle und weiche Tiefziehschienen angefertigt. Nach Farbbestimmung und Anleitung des Patienten führt dieser die Behandlung zu Hause eigenständig durch. Normalerweise werden die Schienen zweimal täglich für ein bis zwei Stunden mit Bleichgel benetzt und vom Patienten getragen. Ein Behandlungsintervall sind in der Regel zwei bis drei Wochen. Regelmäßige Kontrollen in der Praxis sind zu empfehlen. In-Office-Bleaching Bei dieser Methode wird die Aufhellung von geschultem Personal in der Praxis durchgeführt. Dabei wird mit deutlich höher konzentriertem Carbamid-Peroxid als beim Homebleaching gearbeitet. Das empfindliche Zahnfleisch sollte mit Kofferdam o.ä. geschützt werden. Die chemische Reaktion wird durch Energiezufuhr (spezielle Aufhellungslampen) beschleunigt. In ein bis drei Sitzungen von etwa eine Stunde Dauer lässt sich eine eindrukksvolle Aufhellung der Frontzähne erreichen. Interessant ist diese Methode für Patienten mit schwieriger Compliance oder Zeitmangel. Auch beim Bleaching gilt bei aller Begeisterung: Erst denken und schauen, dann handeln! Folgendes Procedere hat sich bewährt: Information über Bleaching, Risiken und Kosten Diagnostik Farbbestimmung Homebleaching: Abformung, Schienenherstellung, Eingliederung oder Power Bleaching Kontrolle ggf. Restauration Natürlich werden bestehende Restaurationen nicht heller. So können unter Umständen eine Neuanfertigung oder zumindest farbliche Anpassung, das geht mit einigen Tricks auch, notwendig werden, um ein wirklich schönes Ergebnis zu erzielen. Wann sollten Sie und Ihr Patient Abstand vom Bleaching nehmen? Kontraindikation: schlechte Mundhygiene Fragwürdige Compliance ggf. Restaurationen im sichtbaren Bereich insuffiziente Füllungen sensible Zahnhälse Parodontitis Schwangerschaft Kongruenz von Farbe und Form Bisher waren wir gewohnt, in nur einer Zahnfarbe den Substanzverlust eines Zahnes mehr oder auch weniger gut auszugleichen, einfache Füllungen zu fertigen. Nun besteht ein natürlicher Zahn aus mehreren Farben,

4 unterschiedlich dicken Farbschichten mit unterschiedlicher Verteilung auf die Zahnfläche gesehen und unterschiedlicher Transparenz und Opazität. Das macht grob betrachtet seine optische Wirkung, sein Leben und seine Natürlichkeit aus. Ein Kunstwerk der Natur, welches von einem Künstler möglichst genau nachgebildet werden sollte. Im Prinzip recht einfach, da wir theoretisch wissen, wie ein Zahn aufgebaut ist, zumindest in seinen unterschiedlichen Materialschichten. Schwieriger wird das schon mit der individuellen Verteilung der Farbtöne und Opazitäten beim einzelnen Zahn. Und genau das ist das Problem oder auch die Kunst, die Composite mit der passenden Opazität und Farbe an der richtigen Stelle, beziehungsweise der richtigen Tiefe, zu platzieren, um am Ende eine natürliche Wirkung zu erzielen. Das Resultat sehen Sie frühestens nach der Politur! Es bietet sich daher, am Anfang der Behandlung an, denn zu diesem Zeitpunkt hat der Zahn noch seine ursprüngliche Farbe, mit verschiedenen Farben und Schichten die Restauration in ihrer Wirkung zu testen. Ohne Ätzung und Adhäsiv polymerisieren Sie das Material auf dem Zahn aus und bekommen so einen Eindruck und ein Gefühl für die Farbwirkung. Bedenken Sie bitte immer, dass der Dentinkern auch aus unterschiedlichen Farben besteht und im Inneren recht dunkel sein kann. Also, Mut zum dunklen Kern. Blau und Weiß kommen auf dem Dentin und unter der letzten, transparenten Schmelzschicht zu liegen, so schaffen Sie natürlich wirkende Effekte. Wenn Sie am Ende der Schichtung, das heißt nach der letzten Schmelzlage auch die Form parallel getroffen haben, so können Sie Hoffnung auf ein gutes ästhetisches Ergebnis haben, denn Form und Farbe sind jetzt kongruent. Haben Sie in der Tiefe der Restauration allerdings zuviel Dentin aufgetragen, bleibt kein Platz für den Schmelz und das Ergebnis verliert an Wirkung. Ebenso, wenn Sie anfangen, den Schmelz herunter zu schleifen, weil die Form nicht stimmt. Dann stimmt die Farbe am Ende meist auch nicht, Hoffen und Glauben dominieren wieder das Denken. Ein hochinteressantes Spannungsfeld! Es gibt wohl kaum etwas aufregenderes und interessanteres in der Zahnmedizin. Übung und Erfahrung machen den Meister, und der Weg ist lang! Abb. 1: Ausgangszustand: 22-jährige Patientin mit dem Wunsch nach einem schöneren Lächeln. Abb. 2: Zustand nach kieferorthopädischer Behandlung (Dr. Michael Sostmann, Hannover). Korrespondenzadresse: Dr. Carsten Stockleben Dr. Dirk Stockleben Fränkische Str. 36, Hannover Tel.: 05 11/ , Fax: 05 11/ Abb. 3: Endresultat nach Bleaching und Versorgung mit direkten Veneers an (non-invasiv) und optischer Erweiterung des Oberkiefer-Zahnbogens.

5 Abb. 4: Zustand nach KFO. Abb. 8: Sichtbarer Fortschritt: Inlay- und Teilkronenversorgung aus Gold an aus dem Jahr 1996, eine bereits schonungsvolle Präparation. Inlays aus Belle Glass an aus dem Jahr 1998, durch die Adhäsivtechnik noch schonungsvoller und sicher ein Gewinn an Ästhetik. Günstiger für den Patienten, da keine Goldkosten anfallen. Aufnahme aus Abb. 5: Zustand nach ästhetischer Behandlung. Abb. 9: Z.n. Fahrradunfall und Versorgung im Notdienst. Abb. 6: Grundlagen des Lächelns: Die Ästhetik eines schönen Frontzahnbereiches wird durch eine klare Systematik definiert. Abb. 10: Rekonstruktion nach Fotovorlage. Abb. 7: Einmal mit Ästhetik begonnen, entwickeln Patienten auch einen anderen Blick für ihre Zähne und fordern weitere Verbesserungen.

6 Abb. 11: Ausgeprägte Abrasionsschäden bei einer jungen Patientin mit Verlust der Führungsflächen. Abb. 15: Belle Glass Inlays an Abb. 12: Jugendliche Ästhetik nach non-invasiver Rekonstruktion der Zähne Abb. 16: Schmelzhyperplasie an 11 und 21. Abb. 13: Kariöser Defekt an 15 d. Abb. 17: Direkte Veneers an 11 und 21, non-invasiv ohne Schädigung von Zahnhartsubstanz. Abb. 14: Direkte adhäsive Mehrschichtrekonstruktion an 15 od.

7 Abb. 18: Zahn 12 vor Extraktion, Z.n. akuter apikaler Parodontitis. Abb. 19: Non-invasive, adhäsive Brücke direkt nach Extraktion von 12.