max2007 Unfall-Schadensanzeige

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1 max2007 Unfall-Schadensanzeige maxpool Servicegesellschaft für Finanzdienstleister mbh, Hamburger Straße 205, Hamburg, Tel. (0 40) , Fax (0 40) , Mail: Versicherungsnehmer Name, Vorname Versicherungsschein-Nr. Straße, Hausnummer Schaden-Nr. PLZ Wohnort Angaben zur verletzten Person Herr Frau Titel, Name, Vorname Geburtsdatum Beruf/Tätigkeit Straße, Hausnummer Telefonnummer (privat) Name des Arbeitgebers PLZ Wohnort Telefonnummer (geschäftlich) Anschrift des Arbeitgebers ledig verheiratet geschieden verwitwet Wurde der Unfall der Berufsgenossenschaft gemeldet? Name und Anschrift der Berufsgenossenschaft Wenn ja: Versicherungs- / Mitglieder-Nr.: Die verletzte Person ist krankenversichert gesetzlich privat Name und Anschrift des Krankenversicherers: Versicherungs-/Mitglieder-Nr.: Bankverbindung für Entschädigungsleistung Die Entschädigungsleistungen werden auf das nachfolgende Konto überwiesen. Bankleitzahl Kontonummer Name des Geldinstitutes Kontoinhaber Ort des Geldinstitutes Unfallhergang Unfalldatum (Tag/Monat/Jahr) Unfalluhrzeit (Std:Min) Unfallort Handelt es sich um einen Arbeitsunfall? Ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit? Während einer Dienstreise? Bei welcher Tätigkeit geschah der Unfall? Wodurch ist der Unfall verursacht worden? (bitte detaillierte Schilderung des Unfallherganges, um Nachfragen unsererseits zu vermeiden) Zeugen des Unfalles Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ Wohnort Seite 1 von 6 Version

2 Alkohol/Drogen/Medikamente Wurden innerhalb von 36 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke getrunken, Medikamente eingenommen oder Drogen konsumiert? Wenn ja, geben Sie bitte Art und Menge an: Promillesatz Wurde eine Blutprobe entnommen? Ja Nein Wenn ja: Verkehrsunfall Um was für ein Verkehrsmittel handelt es sich? Ja PKW Motorrad Moped Fahrrad andere Verkehrsmittel Nein Wer ist Halter des Verkehrsmittels? Geben Sie ggf. Ihr Kennzeichen an: War die verletzte Person: Fahrer Insasse Soziusfahrer Fußgänger Welchen gültigen Führerschein hat der Fahrer? A B C D sonstige: Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen? Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.: Wurde gegen Sie ein verwaltungs- oder strafrechtliches Verfahren eingeleitet? ja (Geben Sie ggf. die ermittelnde Behörde und deren Aktenzeichen an.) Behörde Aktenzeichen Wenn ja: nein Geben Sie uns bitte das Kennzeichen des Fahrzeuges Ihres Unfallgegners sowie dessen Name und Anschrift an. Gesundheitsschädigung Verletzte(r) Körperteil(e): Art der Verletzung(en): Arzt oder Krankenhausbehandlung Datum Uhrzeit Ort der Behandlung Erste ärztliche Hilfe Krankenhaus/behandelder Arzt Straße PLZ, Ort Weiterbehandlung/ Überweisung Datum Uhrzeit Ort der Behandlung Krankenhaus/behandelder Arzt Straße PLZ, Ort Stationäre Behandlung: Arbeitsunfähigkeit von bis Arbeitsunfähig seit (T/M/J) Voraussichtlich Arbeitsunfähig bis (T/M/J) Arbeitsfähig ab (T/M/J) Ist die ärztliche Behandlung abgeschlossen? Besteht eine dauernde Pflegebedürftigkeit? Wenn ja: Unfallbedingt? Seit wann besteht diese? Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Seite 2 von 6

3 Vorerkrankungen und Unfälle Hat die verletzte Person wegen anderer Erkrankungen oder früheren Verletzungen in den letzten 5 Jahren vor dem Unfallereignis einen Arzt zu Rate gezogen oder fanden Krankenhausbehandlungen statt? Renten/Invalidität Erhält die verletzte Person eine der nachfolgend genannten Renten bzw. ist eine dieser Renten beantragt worden? Erhielt die verletzte Person bereits eine Invaliditätsentschädigung bzw. ist eine Invaliditätsentschädigung beantragt worden? Seit Art/Umfang der Verletzung Kriegsbeschädigten-/Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente: Invaliditätsrente: Invaliditätsentschädigung: Andere Versicherungen Bestehen z. Z. weitere Unfallsicherungsverträge und / oder Kfz-Schutzbriefe? - bitte auch Insassenunfallversicherungen angeben - Bestanden vorher bereits Unfallsicherungsverträge? Seite 3 von 6

4 Erklärung zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht und Auskunftsermächtigung ( Bitte eine der Varianten auswählen) Mir ist bekannt, dass die maxpool GmbH bzw. die Generali Versicherung AG im Fall der Geltendmachung eines Leistungsanspruchs zur Beurteilung der Leistungspflicht grundsätzlich die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung etwaiger Ansprüche mache oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.b. Bescheinigungen, Rechnungen, Verordnungen, Atteste) sowie Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Bitte entscheiden Sie sich in diesem Zusammenhang durch Ankreuzen für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten. Zu diesem Zweck befreie ich hiermit mit Wirkung für die Zukunft jederzeit widerrufbar- die Angehörigen von Heilberufen, Krankenhäusern und ähnlichen Einrichtungen, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung der Unfallfolgen oder anderer Krankheiten oder Gebrechen, die für die Beurteilung der Ansprüche relevant sein können, beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht insbesondere hinsichtlich der Gesundheitsdaten und ermächtige sie, der maxpool GmbH sowie der Generali Versicherung AG die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Die Erklärung gilt zur Prüfung von Leistungsansprüchen über meinen Tod hinaus. Diese Schweigepflichtentbindung gilt auch für Behörden und Sozialversicherungsträger, ferner für die Angehörigen von anderen Unfall- sowie Kranken- und Lebensversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen einschließlich der dazu gespeicherten Gesundheitsdaten befragt werden dürfen. Die erhobenen Gesundheitsdaten können von der maxpool GmbH sowie vom im erforderlichen Umfang zur Prüfung der von mir geltend gemachten Ansprüche an externe berufskundliche oder medizinische Gutachter übermittelt werden. Eine entsprechende Schweigepflichtentbindungserklärung gebe ich nicht ab. Daher teilt mir maxpool GmbH oder der - falls erforderlich- mit, von welchen Personen oder Behörden eine Auskunft benötigt wird. Ich erkläre dann jeweils schriftlich, ob ich die genannten Personen oder Behörden von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbinde. Mir ist bekannt, dass ich die Entscheidung für diese Alternative zur Verzögerung der Leistungsprüfung, zur Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des s führen kann, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise begründen lassen. Diese Erklärung gebe ich für die/den von mir gesetzlich vertretene(n) ab, der/die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen kann. Erklärung Ich erkläre, die Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Ich weiß, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Anspruchs auf Versicherungsschutz und zu erheblichen Regressforderungen führen können, auch wenn dem durch diese Angaben kein Nachteil entsteht. Für die Richtigkeit dieser Angaben bin ich auch dann verantwortlich, wenn ein Dritter (z.b. Ehepartner, Vermittler) die Schadenanzeige ausgefüllt hat. Unterschrift Unterschrift der verletzten Person / gesetzlicher Vertreter Unterschrift des Versicherungsnehmers Erklärung des Vermittlers Ich habe die/den VN ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der Versicherungsschutz durch bewusst unwahre oder unvollständige Angaben verloren geht, auch wenn dem hierdurch keine Nachteile entstehen. Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des Versicherungsnehmers (Bestätigung über diese Aufklärung) Seite 4 von 6

5 Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG-E über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Das Merkblatt Folgen von Obliegenheitsverletzungen habe ich erhalten. Durch meine Unterschrift bestätige ich ausdrücklich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Unterschrift der verletzten Person / gesetzlicher Vertreter Unterschrift des Versicherungsnehmers Seite 5 von 6

6 Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG-E über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Das Merkblatt Folgen von Obliegenheitsverletzungen habe ich erhalten. Durch meine Unterschrift bestätige ich ausdrücklich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Unterschrift der verletzten Person / gesetzlicher Vertreter Unterschrift des Versicherungsnehmers Seite 6 von 6