Schadenanzeige zum Auslandsschutz

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1 Ihre Mitglieds-Nummer: Schadenanzeige zum Auslandsschutz Sehr geehrtes Mitglied, Sie mussten sich im Ausland ärztlich behandeln lassen. Zur zügigen Bearbeitung Ihres Schadenfalles füllen Sie bitte die Schadenanzeige genau und vollständig aus und senden uns diese schnellstmöglich zurück. Vielen Dank für Ihre Mühe! 1. Angaben zur erkrankten Person und zur Reise Bitte fügen Sie eine Kopie Ihres Bus-, Bahn-, Flugtickets, von Ihrer Buchungsbestätigung oder vom Ein-/Ausreisestempel in Ihrem Reisepass bei. Name, Vorname Straße PLZ/Ort Telefon privat Telefon geschäftlich Geburtsdatum Urlaubsland Steht Ihnen im Urlaubsland ständig eine Unterkunft zur Verfügung? ja nein Beginn des Auslandsaufenthaltes Geplantes Reiseende In welchem Land wurden Sie behandelt? Was war der Anlass Ihrer Reise? Urlaubsreise Geschäftsreise Sonstiges 1/7

2 2. Angaben zum Versicherungsfall Bitte reichen Sie Arztrechnungen, Rezepte, Quittungen und ärztliche Verordnungen im Original ein. Falls eine Vorleistung z.b. durch Ihre Krankenversicherung erfolgt, genügt auch eine Kopie mit einem Erstattungsvermerk. Bei stationärer Behandlung fügen Sie bitte auch eine Kopie des Entlassungsberichtes mit bei. In welcher Währung wurden die Rechnungen bezahlt? Wie wurden die Rechnungen bezahlt? (bar, Kreditkarte, etc.) Bitte auch angeben, sofern Rechnungen bereits eingereicht wurden. Behandelnder Arzt Rechnungsbetrag Rechnungssteller Rechnungsdatum (mit Währungsbezeichnung) Wegen welcher Erkrankung/en mussten Sie ärztlich behandelt werden? Bei einem Unfall schildern Sie bitte den Unfallhergang und die Art Ihrer Verletzung: Wie lautet die vom Arzt gestellte Diagnose? Wann trat die Erkrankung erstmalig auf? Wurden Sie am Urlaubsort stationär behandelt? nein ja von bis 2/7

3 Wenn ja, in welchem Krankenhaus? Ging der stationären Behandlung eine ambulante Behandlung (z.b. Hotelarzt) voraus? ja nein Wurden Sie wegen dieser Erkrankung vor der Reise schon einmal behandelt? ja nein Wenn ja, Name und Anschrift des Arztes: Wer ist bzw. war in den letzten 12 Monaten vor Reiseantritt Ihr Haus-/ Zahn-/ Facharzt? Bitte teilen Sie uns die Namen und Anschriften der Ärzte sowie die Behandlungszeiträume und die Diagnosen mit. Sofern der Platz nicht ausreicht, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei. Bei welchem Arzt waren Sie nach der Reiserückkehr zur Nachbehandlung? (Name und Adresse) 3. Angaben bei einem Unfall Unfallort (Straße, Hausnummer, Ort): Datum und Uhrzeit des Unfalles: Wer hat den Unfall verursacht? (Name, Adresse) Gab es Augenzeugen? (Namen, Adressen) 3/7

4 Wurden die Rechnungen über die Unfallbehandlung bereits dem Unfallverursacher bzw. dessen Haftpflichtversicherung zur Erstattung vorgelegt? nein ja, und zwar bei: Name, Adresse, Versicherungsnummer der Haftpflichtversicherung: Wurde der Unfall durch die Polizei aufgenommen? ja nein Wenn ja, bitte Polizeidienststelle, Ort und Aktenzeichen angeben 4. Angaben zu weiteren Versicherungsverträgen Besteht für Sie anderweitig Versicherungsschutz für Auslandsreisen, z.b. über eine Kreditkarte (EuroCard, VISA, Amex, Diners, Barclay-Card), über eine Mitgliedschaft (ADAC, ASB, DRK) oder über eine andere Vereinigung mit Rettungsdienstleistungen? ja nein Falls ja, nennen Sie uns bitte die Mitgliedsnummer/Kreditkartennummer und den Namen des Kreditkarteninstitutes/Rettungsdienstes. Bei welcher gesetzlichen Krankenkasse oder privaten Krankenversicherung bzw. über welche anderen Verträge sind Sie noch krankenversichert (auch Zusatzversicherungen zur gesetzlichen Krankenkasse)? Name, Anschrift, Vertragsnummer: Besteht eine private Unfallversicherung? Falls ja, geben Sie bitte Name, Anschrift und Kundenummer der Gesellschaft an. 4/7

5 Sind die uns eingereichten Rechnungsunterlagen noch bei einer anderen Versicherung eingereicht worden? ja nein Falls ja, fügen Sie bitte eine Kopie des Abrechnungsschreibens der anderen Versicherung bei. An wen soll die Versicherungsleistung gezahlt werden? (Bitte geben Sie uns die vollständige Bankverbindung, bei Auslandskonten auch IBAN und BIC an.) Kontoinhaber Bank Konto-Nr. Bankleitzahl Ort: Datum: X Unterschrift des/der Versicherten/Anspruchsberechtigten 5. Hinweis über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrtes Mitglied, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen. Auskunfts- - und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der vertraglichen Vereinbarungen kann der Versicherer von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und ihnen die sachgerechte Prüfung der Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als dass Sie alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Sachverhaltes dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Der Versicherer darf ebenfalls verlangen, dass Sie Belege/Dokumente zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen billigerweise zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie vorsätzlich die verlangten Belege/Dokumente nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. 5/7

6 Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, kann der Versicherer die Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten bleibt der Versicherer jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten arglistig, wird der Versicherer in jedem Fall von seiner Verpflichtung zur Leistung frei. 6. Schlusserklärungen Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und vollständig erfolgt sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können. Die vorstehenden Hinweise gemäß 28 Abs. 4 des Versicherungsvertragsgesetzes über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles habe ich zur Kenntnis genommen. Ort: Datum: X Unterschrift der versicherten Person oder des gesetzlichen Vertreters 7. Beauftragung und Abtretungserklärung Ich, wohnhaft in (nur bei Ländern mit Sozialversicherungsabkommen) beauftrage hiermit den Versicherer, Kiln Europe S.A., die Kosten bei meiner gesetzlichen Krankenversicherung (Name und Adresse der Krankenkasse) Versichertennummer sofern ein entsprechender Anspruch besteht, einzureichen; 6/7

7 (sofern vorhanden) trete hiermit meine Ansprüche gegenüber - meiner privaten Krankenversicherung/ privaten Unfallversicherung/den Unfallverursacher bzw. dessen Haftpflichtversicherer - (Entsprechende Name/n und Adresse/n) Versicherungsnummer/n betreffend den Unfall / den Rettungstransport in das nächstgelegenen Krankenhaus / die Erkrankung vom in an den Versicherer, Kiln Europe S.A., ab. Ort: Datum: X Unterschrift des/der Versicherten/Anspruchsberechtigten 7/7