Formular. Unfall-Schaden-Anzeige

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1 Formular Unfall-Schaden-Anzeige

2 Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, benötigen wir Ihre Mithilfe, damit wir die vertraglich vereinbarten Leistungen erbringen können. Um der seit dem 1. Januar 2008 geltenden Reform des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) zu entsprechen, sind wir nach 28 VVG dazu verpflichtet, Sie zunächst auf die Punkte Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten und Leistungsfreiheit aufmerksam zu machen. Der Inhalt der folgenden Belehrungen ist durch das VVG vorgegeben. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit) und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie uns entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich verlangte Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Freundliche Grüße BADEN-BADENER VERSICHERUNG AG Baden-Badener Versicherung AG Ein Mitglied der Zurich Insurance Group Schlackenbergstraße St. Ingbert Telefon (06894) Telefax (06894) Aufsichtsrat: Dr. Klaus Endres (Vors.) Vorstand: Stephen Voss (Vors.) Jörg Bolay, Michael Reuter Vers.-Steuernr. 9116/814/09329 Deutsche Bank, BIC: DEUTDEDK380 IBAN: DE Steuernummer Amtsgericht Saarbrücken HRB 32872

3 Auskunftsermächtigung und Schweigepflichtentbindungserklärung Name, Vorname (der verletzten Person) Geburtsdatum Anschrift Betrifft: Unfall/Schadenfall vom Hiermit entbinde ich alle Ärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie Bedienstete von Krankenanstalten, die mit der Heilbehandlung betraut worden sind oder die in den zur Anspruchsbegründung vorgelegten Unterlagen genannt sind, gegenüber der Baden-Badener von ihrer Schweigepflicht. Diese Erklärung gilt zur Prüfung von Leistungsansprüchen auch über meinen Tod hinaus. Ich ermächtige andere Versicherungsgesellschaften, Sozialversicherungsträger, Behörden und sonstige Institutionen, die aus Anlass des oben bezeichneten Unfalls/Schadenfalls tätig wurden oder zukünftig tätig werden, der Baden-Badener die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Sofern zur medizinischen Beurteilung der Unfallfolgen auf unfallunabhängige Erkrankungen und Vorschädigungen eingegangen werden muss, bezieht sich meine Erklärung auch hierauf. Weiterhin ermächtige ich meinen Arbeitgeber, der Baden-Badener Informationen über meinen dortigen Tätigkeitsbereich zur Verfügung zu stellen. Die erhobenen Gesundheitsdaten können von der Baden-Badener im erforderlichen Umfang zur Prüfung der geltend gemachten Ansprüche an externe berufskundliche oder medizinische Gutachter übermittelt werden, welche ebenfalls der Schweigepflicht unterliegen. Erklärung für Kinder und gesetzlich vertretene Personen: Vorstehende Erklärung gebe ich auch für meine mitversicherten Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitversicherten Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können.* Diese Auskunftsermächtigung und Schweigepflichtentbindungserklärung kann von mir jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Ich bin nicht verpflichtet, die vorstehende pauschale Schweigepflichtentbindungserklärung abzugeben. Von der Möglichkeit, stattdessen die von der Baden-Badener für die Anspruchsprüfung benötigten Unterlagen auf konkrete Einzelanforderung hin auch auf eigene Initiative und Verantwortung selbst zu beschaffen bzw. im Einzelfall über eine Entbindung von der Schweigepflicht nach freiem Ermessen zu entscheiden, mache ich jedoch keinen Gebrauch. Ort, Datum Unterschrift der verletzten Person oder des gesetzlichen Vertreters * Kinder sollten spätestens mit Vollendung des 16. Lebensjahres eine eigene Erklärung abgeben.

4 Unfall-Schaden-Anzeige Schaden-Nummer: Versicherungsschein-Nummer: Vermittler-Nummer: Fragen an den Antragsteller: Die genaue und vollständige Beantwortung der nachfolgenden Fragen ist für die Feststellung des Versicherungsfalles und die Beurteilung unserer Leistungspflicht erforderlich. Durch bewusst falsche oder lückenhafte Angaben kann der Versicherungsschutz verloren gehen. Beachten Sie bitte hierzu die beigefügte Belehrung über die Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten sowie Leistungsfreiheit. Wenn der vorgesehene Platz nicht ausreicht, ergänzen Sie bitte ein Beiblatt. Versicherungsnehmer (Name und Vorname) Zahlungsempfänger (Name und Vorname) Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort IBAN DE BIC Verletzte Person (Name und Vorname) Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefonnummer Geburtsdatum Geschlecht, Staatsangehörigkeit Arbeitgeber, Ort Ausgeübter Beruf 1 Wann ereignete sich der Unfall? (Datum und Uhrzeit) 1a Wo ereignete sich der Unfall? 2 Wie war der genaue Hergang des Unfalls? (Wenn dieser Platz nicht ausreicht, bitte Schilderung auf Beiblatt fortsetzen) 3 Waren bei dem Unfall Zeugen zugegen? (Bitte gegebenenfalls Namen und Anschrift angeben) 4 Nahm der Verletzte in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Rauschmittel, Medikamente zu sich? Art? Menge? Zeit? 5 Wurde eine Blutprobe entnommen? Wenn ja, welches Ergebnis (z. B. Promillewert) hatte sie? 6 Welche Polizeidienststelle (Name, Anschrift, Aktenzeichen) hat den Unfall aufgenommen? 7 Welche Staatsanwaltschaft (Name, Anschrift Aktenzeichen) befasst sich mit dem Unfall? 8 Welche Verletzungen erlitt der Versicherte? (Verletzungen und betroffene Körperstelle bitte genau angeben)

5 9 Wann und durch wen erfolgte die erste ärztliche Behandlung? (Datum, Name, Anschrift) 10 Von welchen Ärzten wurde der Verletzte seit Eintritt des Unfalles behandelt? (Name, Anschrift) vom bis 11 In welchen Krankenhäusern wurde der Verletzte seit Eintritt des Unfalles behandelt? (Anschrift) stationär vom bis ja ja 12 War der Verletzte bei Eintritt des Unfalles völlig gesund? Wenn, welche Krankheiten bestanden? Seit wann? ja : 13 War der Verletzte vor dem Unfall schon am Gebrauch seiner Glieder und Sinnesorgane gehindert? Welcher Art war die Behinderung? 14 Hatte der Verletzte im Bereich der jetzigen Unfallverletzung schon einmal eine Erkrankung oder Verletzung? Wann? Welche? 15 Hatte der Verletzte schon früher Unfälle erlitten? Zeitpunkt der Unfälle? Art der Verletzung? Dauerfolgen? 16 Besteht oder bestand bei dem Verletzten ein Anfallsleiden? Z. B. Epilepsie? Welches? Seit wann? 17 Wurde der Verletzte in den letzten Jahren vor dem Unfall ärztlich behandelt und weswegen? (Name des Arztes, Anschrift, Zeitraum, Art der Krankheit) 18 Bezog der Verletzte wegen früherer Unfälle oder sonstiger Invalidität (z. B. Arbeitsunfähigkeit, Kriegsverletzung) eine Rente? Seit wann? Von wem? Weswegen? 19 War der Verletzte am Unfalltag woanders gegen Unfälle versichert? (Name der Gesellschaften, Versicherungsschein-Nummer und -Summen) 20 Name und Versicherungsnummer der Krankenversicherung 21 Wurde der Unfall einer Berufsgenossenschaft gemeldet? (Name und Anschrift, Aktenzeichen) Ich erkläre hiermit, dass die Angaben von mir wahrheitsgemäß und vollständig gemacht wurden. Es ist mir bekannt, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum teilweisen oder gänzlichen Verlust des Anspruches führen können. Das hierzu beigefügte Beiblatt über die Belehrungen und Hinweise der Auskunftsund Aufklärungsobliegenheiten sowie Leistungsfreiheit habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bestätige den Erhalt des Schadeninformationsblattes Unfall. Die erforderlichen Daten speichern wir unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes. Schweigepflichtentbindung und Auskunftsermächtigung Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung der geltend gemachten Ansprüche die Angaben überprüft, die ich zur Begründung der Ansprüche mache oder die sich aus den übermittelten Unterlagen (z. B. Bescheinigungen, Atteste) sowie aus Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Damit der Versicherer die notwendigen Prüfungen durchführen kann, ist eine Schweigepflichtentbindungserklärung erforderlich. Die Schweigepflichtentbindungserklärung kann entweder für jede erforderliche Einzelanfrage des Versicherers oder generell für alle zur Abwicklung des Schadenfalles erforderlichen Anfragen erteilt werden. Die Abgabe einer generellen Schweigepflichtentbindungserklärung ist in der Regel zweckmäßig, weil sich oft erst im Nachhi ergibt, ob und ggf. welche weiteren Informationen für die sachgerechte Prüfung benötigt werden. Wenn die generelle Schweigepflichtentbindungserklärung erteilt wurde, kann der Versicherer ohne zusätzliche Rückfragen und ohne die damit notwendigerweise verbundenen Verzögerungen die erforderlichen Prüfungen durchführen. Bitte kreuzen Sie an, für welche Alternative Sie sich entscheiden: Generelle Schweigepflichtentbindungserklärung gem. Anlage Schweigepflichtentbindung je Einzelfall Eine generelle Schweigepflichtentbindung für die Abwicklung des gesamten Schadenfalles gebe ich nicht ab. Daher teilt mir der Versicherer falls erforderlich mit, von welchen Personen oder Behörden eine Auskunft benötigt wird. Ich erkläre dann jeweils schriftlich, ob ich die genannten Personen oder Behörden von ihrer Schweigepflicht entbinde oder ob ich die benötigten Auskünfte auf eigene Initiative und Verantwortung beschaffe und dem Versicherer vorlege. Mir ist bekannt, dass die Entscheidung für diese Alternative zu einer Verzögerung der Schadenbearbeitung führen kann. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift des Versicherten/der verletzten Person bzw. des gesetzlichen Vertreters

6 Haben Sie Fragen? Wenden Sie sich bitte an Ihren Ansprechpartner: Baden-Badener Versicherung AG Ein Mitglied der Zurich Insurance Group Schlackenbergstraße St. Ingbert Telefon: (06894) Telefax: (06894) Internet: Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Klaus Endres Vorstand: Stephen Voss (Vors.), Jörg Bolay, Michael Reuter Registergericht: Amtsgericht Saarbrücken Handelsregister: HRB 32872