Kliniken Nordoberpfalz AG - Waldsassen

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1 Der starke Gesundheitsverbund für unsere Region. Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Kliniken Nordoberpfalz AG - Waldsassen

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung...5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 7 A-3 Standort(nummer)... 7 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des... 9 Krankenhauses... 9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des... Krankenhauses... 9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen A-14.2 Pflegepersonal Fachabteilungen...14 B-[1] Fachabteilung Chirurgische Abteilung...14 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Chirurgische Abteilung] B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Chirurgische Abteilung] B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Chirurgische Abteilung] B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].6.2 Weiter Kompetenzdiagnosen B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: B-[1].12.2 Pflegepersonal: B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: B-[2] Fachabteilung Innere Medizin...21 B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin] B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin] Inhaltsverzeichnis Seite 2 von 54

3 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin] B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].6.2 Weiter Kompetenzdiagnosen B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte und Ärztinnen: B-[2].12.2 Pflegepersonal: B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: B-[3] Fachabteilung Orthopädie...29 B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Orthopädie] B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Orthopädie] B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Orthopädie] B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].6.2 Weiter Kompetenzdiagnosen B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte und Ärztinnen: B-[3].12.2 Pflegepersonal: B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde...37 B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte [Frauenheilkunde] B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Frauenheilkunde] B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Frauenheilkunde] B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].6.2 Weiter Kompetenzdiagnosen B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Inhaltsverzeichnis Seite 3 von 54

4 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte und Ärztinnen: B-[4].12.2 Pflegepersonal: B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Teil C - Qualitätssicherung...44 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Teil D - Qualitätsmanagement...45 D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagementprojekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 54

5 Einleitung Abbildung: Rechts oben das Logo der Kliniken Nordoberpfalz AG. In der Mitte befindet sich eine Landkarte mit den farbig hinterlegten 3 eigenständigen Kommunen. Darin wiederum sind durch rote Fahnen und Bilder die 7 Einrichtungen mit Standort abgebildet. Mit der Zielsetzung zukunftsfähige Strukturen für die Versorgung der Bevölkerung in der nördlichen Oberpfalz zu schaffen erfolgte durch die Landkreise Neustadt/WN und Tirschenreuth und die Stadt Weiden die Vorbereitung zur Gründung einer gemeinnützigen kommunalen Aktiengesellschaft. Rückwirkend zum wurde am die Gründung der Kliniken Nordoberpfalz AG beurkundet. Diese besteht aus den Akutkrankenhäusern KH Eschenbach, KH Kemnath, KH Neustadt/WN, KH Tirschenreuth, KH Vohenstrauß, KH Waldsassen, Klinikum Weiden und der geriatrischen Reha-Klinik Erbendorf. Erstmals in Deutschland haben damit drei eigenständige Kommunen uneigennützig diesen konsequenten und weitreichenden Schritt getan. Mit dem Qualitätsbericht nach 137 SGB V soll der interessierten Öffentlichkeit ein regelmäßig veröffentlichter, standardisierter Bericht über die von einem Krankenhaus erbrachten Leistungen vorgelegt werden. Anhand überprüfbarer und repräsentativer Daten sollen sich die Versicherten bzw. Patienten vergleichend über die Qualität der erbrachten Leistungen in den einzelnen Krankenhäusern informieren können. Während im B-Teil der Schwerpunkt auf messbaren Leistungszahlen liegt, soll im D-Teil dargestellt werden, welche Anstrengungen wir unternehmen, um die qualitativ hochwertige Erbringung dieser Leistungen zu sichern. Einleitung Seite 5 von 54

6 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Susanne Holzgartner Zentrales Qualitätsmanagement / QMB / / susanne.holzgartner@klin iken-nordoberpfalz.ag Bettina Wolf Controlling / / bettina.wolf@klinikennordoberpfalz.ag Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Susanne Holzgartner Zentrales Qualitätsmanagement / QMB / / susanne.holzgartner@klin iken-nordoberpfalz.ag Rita Stadler Öffentlichkeitsarbeit / / rita.stadler@klinikennordoberpfalz.ag Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Josef Götz und Herrn Dr. Eibe Hinrichs, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Kliniken Nordoberpfalz AG - Waldsassen Egerer Str Waldsassen Telefon: / 87-0 Fax: / walinfo@kliniken-nordoberpfalz.ag Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kliniken Nordoberpfalz AG Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 7 von 54

8 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organisationsstruktur der Kliniken Nordoberpfalz AG. Das Krankenhaus Waldsassen mit 110 Betten, Haus der Grundversorgung Versorgungsstufe 1, ist Teil der gemeinnützigen Aktiengesellschaft Kliniken Nordoberpfalz AG. Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 8 von 54

9 Zusätzlich zu den im B-Teil beschriebenen Fachabteilungen stehen am Krankenhaus Waldsassen folgende Abteilungen, bzw. kooperierende Einrichtungen zur Verfügung: 1. Abteilung für Anästhesie / Intensivmedizin Die anästhesiologische Versorgung erfolgt ausschließlich über Fachärzte der Anästhesie. Anästhesieleistungen: Vollnarkoseverfahren (z. B. ITN, LAMA, TIVA) Regionalanästhesie: Plexus (Arm, Spinalanästhesie, Periduralanästhesie) Kombination: Vollnarkose mit Regionalanästhesieverfahren PDK Analgesie: postoperativ und zur Therapie bei lumbalen Bandscheibenvorfällen (in Zusammenarbeit mit den Belegorthopäden) Intensivmedizin: konsiliarische Mitbehandlung, Schmerztherapie, maschinelle Beatmungstherapie Die Versorgung der Patienten der Intensivstation wird durch den jeweiligen Facharzt durchgeführt. 2. Radiologie In Kooperation mit dem Radiologischen Nuklearmedizinischen Zentrum Oberpfalz Nord (RNZ), Mooslohstr. 55, Weiden, Tel.: 0961 / Vom RNZ wird im Krankenhaus Waldsassen ein Computertomographiegerät betrieben. Radiologische Leistungen: Alle Skelettaufnahmen, Thorax, Abdomen, Magendurchleuchtung, Colon-Kontrasteinlauf, Phlebographie, Mammographie, Schichtaufnahmen, Computertomographien aller Art (Stationär, Notfall). A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP04 MP06 MP07 MP10 MP11 Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad / Wassergymnastik Bewegungstherapie Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 9 von 54

10 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) MP13 Diabetiker-Schulung MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP21 Kinästhetik MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik MP37 Schmerztherapie / -management MP45 Stomatherapie und -beratung durch geschulte Mitarbeiter des Hauses MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement z. B.: spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA22 SA23 SA44 SA41 SA02 SA03 SA13 SA40 SA24 SA14 SA49 SA20 Bibliothek Cafeteria Diät- / Ernährungsangebot Dolmetscherdienste Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Faxempfang für Patienten und Patientinnen Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) über den Pflegedienst SA26 Frisiersalon keine Salon - Friseur auf Abruf SA45 SA46 Frühstücks- / Abendbuffet Getränkeautomat SA15 Internetanschluss am Bett / im Zimmer auf Wunsch SA27 Internetzugang auf Wunsch Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 10 von 54

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA28 Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA31 Kulturelle Angebote SA32 Maniküre/Pediküre auf Abruf SA47 Nachmittagstee / -kaffee SA51 Orientierungshilfen SA33 Parkanlage SA52 Postdienst über den Pflegedienst SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA17 Rundfunkempfang am Bett SA36 Schwimmbad SA42 Seelsorge SA57 Sozialdienst SA37 Spielplatz / Spielecke SA54 Tageszeitungsangebot SA18 Telefon SA09 Unterbringung Begleitperson SA38 Wäscheservice SA19 Wertfach / Tresor am Bett/im Zimmer SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-11.1 Forschungsschwerpunkte trifft nicht zu / entfällt A-11.2 Akademische Lehre trifft nicht zu / entfällt A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen trifft nicht zu / entfällt Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 11 von 54

12 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 110 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3437 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 1849 Quartalszählweise: 1865 Patientenzählweise: 348 Sonstige Zählweise: 390 (pro Rezept (Phys. Therapie)) A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt 11,5 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,5 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 3 Personen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte Zusätzlich sind folgende Ärzte übergreifend für die Kliniken Nordoberpfalz AG tätig (Erfassung der Anzahl im Qualitätsbericht Standort Weiden, Neustadt, Vohenstrauß): 1 VK Ärztliche Direktion; 1,2 VK Betriebsärzte; 0,25 VK Laborärzte; 1 VK Medizin Controlling; 1 VK Qualitätsmanagement; Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 12 von 54

13 A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung: Gesundheits- und 50,2 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 5,0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Hygienefachkraft 2 2 Jahre Für die gesamte Kliniken Nordoberpfalz AG mit den Standorten Erbendorf, Eschenbach, Kemnath, Neustadt, Tirschenreuth, Vohenstrauß, Waldsassen und Weiden tätig. Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Seite 13 von 54

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Chirurgische Abteilung B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgische Abteilung Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Egerer Str Waldsassen Telefon: / Fax: / walch@kliniken-nordoberpfalz.ag Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Fischer, N. Chefarzt walch@klinikennordoberpfalz.ag KH-Arzt Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 14 von 54

15 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Chirurgische Abteilung] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar / Erläuterung: Chirurgische Abteilung: VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken VC50 Chirurgie der peripheren Nerven mikrochirurgische Nervennähte, u. a. Nervenkompressionssyndrome z.b. Tennisellenbogen, Karpaltunnelsyndrom VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Implantation von Hüft- und Schulterprothesen einschließlich deren Wechsel. VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC30 Septische Knochenchirurgie inclusive Muskellappenplastiken zur Deckung von chronischen Defekten Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 15 von 54

16 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Chirurgische Abteilung] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare PEG, DK MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Chirurgische Abteilung] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1023 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* (3-stellig): Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S06 70 Verletzung des Schädelinneren 2 M17 52 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 S52 52 Knochenbruch des Unterarmes 4 M54 41 Rückenschmerzen 5 S82 40 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 6 S72 39 Knochenbruch des Oberschenkels 7 K80 30 Gallensteinleiden 7 M51 30 Sonstiger Bandscheibenschaden 9 S42 27 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 10 M94 26 Sonstige Knorpelkrankheit * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weiter Kompetenzdiagnosen keine Angaben Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 16 von 54

17 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer (4- stellig): Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Behandlung mit elektrischem Strom, meist direkt über die Haut Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: AM09 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz AM08 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 17 von 54

18 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS- Ziffer (4-stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden <= 5 Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung <= 5 Nähen einzelner Fasern eines Nervs bzw. Nervengeflechtes <= 5 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= 5 Sonstige Operation an Blutgefäßen <= 5 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs <= 5 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs <= 5 Operativer Verschluss eines Magenbruchs <= 5 Operativer Verschluss eines Narbenbruchs <= 5 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA27 Röntgengerät/Durchleuchtu ngsgerät AA29 Sonographiegerät / Ultraschallgerät / Dopplersonographiegerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / Duplexsonographiegerät farbkodierter Ultraschall Ja Ja Ja Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 18 von 54

19 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl 3,5 Vollkräfte 1,5 Vollkräfte 0 Personen Kommentar / Erläuterung: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ06 AQ62 Allgemeine Chirurgie Unfallchirurgie Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF43 Spezielle Unfallchirurgie B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung: Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 24,3 Vollkräfte 3 Jahre Darin anteilig enthalten Personal der Zentralen Sterilgutversorgung. Gesundheits- und 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 2 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 19 von 54

20 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung: Operationstechnische 0 Vollkräfte 3 Jahre Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Mitarbeiter ZSVA 0,5 Personal mit 0,8 Fachkunde I und II (80 Stunden), Fachkundekurs technischer Fachkundekurs III (160 Stunden) Sterilgutassistent Stationshilfe 0,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss: PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP13 Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit / Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar / Erläuterung: SP02 SP04 SP21 SP25 Arzthelfer und Arzthelferin Diätassistent und Diätassistentin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Chirurgische Abteilung Seite 20 von 54

21 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0103 Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie Hausanschrift: Egerer Str Waldsassen Telefon: / Fax: / walin@kliniken-nordoberpfalz.ag Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Fuchs, P. Chefarzt walin@klinikennordoberpfalz.ag KH-Arzt Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 21 von 54

22 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI21 Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation spezialisiert VR10 Computertomographie (CT), nativ durch Radiologische Praxis in Weiden VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren durch Radiologische Praxis in Weiden VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel durch Radiologische Praxis in Weiden VC06 Defibrillatoreingriffe Notfalleingriffe VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) spezialisiert VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes spezialisiert VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien spezialisiert VN05 VI23 VN12 VN13 VI10 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Primärdiagnostik Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Primärdiagnostik Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Primärdiagnostik spezialisiert VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Primärdiagnostik VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge spezialisiert VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Primärdiagnostik VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas spezialisiert VH10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Primärdiagnostik VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs spezialisiert VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes spezialisiert VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Primärdiagnostik VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Primärdiagnostik VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Primärdiagnostik VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen spezialisiert VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten spezialisiert VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Primärdiagnostik VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten spezialisiert VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren spezialisiert Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 22 von 54

23 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln Primärdiagnostik und des Nervenplexus VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura spezialisiert VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und spezialisiert der Lymphknoten VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums spezialisiert VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Primärdiagnostik Synapse und des Muskels VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Primärdiagnostik VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Primärdiagnostik VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen spezialisiert VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen spezialisiert VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten Primärdiagnostik des peripheren Nervensystems VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Primärdiagnostik VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen spezialisiert VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit spezialisiert VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen spezialisiert VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Primärdiagnostik VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Schwerpunkt VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Primärdiagnostik Lähmungssyndromen VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen spezialisiert VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten spezialisiert VR04 Duplexsonographie spezialisiert VR03 Eindimensionale Dopplersonographie spezialisiert VR06 Endosonographie spezialisiert VI20 Intensivmedizin spezialisiert VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Schwerpunkt VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen Primärdiagnostik VR02 Native Sonographie spezialisiert VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Primärdiagnostik VC05 Schrittmachereingriffe spezialisiert VH07 Schwindeldiagnostik/-therapie Primärdiagnostik VR05 Sonographie mit Kontrastmittel spezialisiert VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Primärdiagnostik Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 23 von 54

24 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare PEG, DK MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2080 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* (3-stellig): Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 2 I Herzschwäche 3 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 4 I Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 5 F10 71 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 6 R55 66 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 7 I25 55 Herzkrankheit durch anhaltende (chronische) Durchblutungsstörungen des Herzens 8 E86 54 Flüssigkeitsmangel 9 J44 47 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 10 E11 45 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weiter Kompetenzdiagnosen keine Angaben Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 24 von 54

25 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer (4- stellig): Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Beckens mit Kontrastmittel B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: AM08 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 25 von 54

26 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG / Belastungstest mit Herzstrommessung Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA12 Gastroenterologisches Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Endoskop AA13 Geräte der invasiven Behandlungen mittels Herzkatheter Kardiologie AA00 Gerät zur Defibrillator- Programmierung AA00 Gerät zur Schrittmacher- Programmierung AA20 Laser AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät AA29 Sonographiegerät / Ultraschallgerät / Dopplersonographiegerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / Duplexsonographiegerät farbkodierter Ultraschall AA31 Spirometrie/Lungenfunktion sprüfung Ja Ja Ja Ja Ja B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl 8 Vollkräfte 3 Vollkräfte 0 Personen Kommentar / Erläuterung: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ63 AQ23 AQ28 AQ31 Allgemeinmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Rheumatologie Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 26 von 54

27 Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF44 Sportmedizin B-[2].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung: Gesundheits- und 25,9 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 0 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 3 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 0 Personen 3 Jahre Hebammen Operationstechnische 0 Vollkräfte 3 Jahre Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Arzthelferin 1,3 Stationshilfe 1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss: PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP10 ZP12 ZP13 Mentor und Mentorin Praxisanleitung Qualitätsmanagement Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 27 von 54

28 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit / Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar / Erläuterung: SP02 SP04 SP21 SP25 Arzthelfer und Arzthelferin Diätassistent und Diätassistentin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Innere Medizin Seite 28 von 54

29 B-[3] Fachabteilung Orthopädie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Egerer Str Waldsassen Telefon: / Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Kamjunke, G. Beleger 09632/91210 Praxis Dres. Kamjunke / Pikal, Stegwiesenstr. 5, Waldsassen Belegarzt Dr. med. Cuk, S. Beleger 09633/ Praxis Belegarzt Univ. (nur als Stellvertretung im kollegialen Vertretungssystem für Dr. Kamjunke) Dr. Cuk, Grossbüchelberger Str. 23, Mitterteich Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 29 von 54

30 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Orthopädie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie : Kommentar / Erläuterung: VO07 VO09 VO05 VO10 VO08 VC42 VO04 VO02 VO11 VC39 VC41 VC35 VC36 VC37 VC33 VC38 VC40 VC32 VC34 VO14 VO15 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Endoprothetik Fußchirurgie VC28 Gelenkersatzverfahren / Endoprothetik Knie, Hüfte, Schulter, Patellagleitlager, VO16 VO00 Handchirurgie Kinderchirurgie und Orthopädie Monocondylärer Ersatz Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 30 von 54

31 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie : Kommentar / Erläuterung: VO12 Kinderorthopädie VC00 Knorpelzellimplantation VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe VO17 Rheumachirurgie VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie VO19 Schulterchirurgie VC30 Septische Knochenchirurgie VO13 Spezialsprechstunde Fuß- und Schultersprechstunde VC58 Spezialsprechstunde Kinderorthopädie VO20 Sportmedizin / Sporttraumatologie VR00 Ultraschall Säuglingshüfte VC65 Wirbelsäulenchirurgie B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Orthopädie] trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Orthopädie] trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 136 Seite 31 von 54 Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie

32 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* (3-stellig): Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M75 61 Schulterverletzung 2 M23 38 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 3 L72 <= 5 Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (Zyste) der Haut bzw. Unterhaut 3 M16 <= 5 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 3 M17 <= 5 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 3 M20 <= 5 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 3 M22 <= 5 Krankheit der Kniescheibe 3 M24 <= 5 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 3 M25 <= 5 Sonstige Gelenkkrankheit 3 M43 <= 5 Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[3].6.2 Weiter Kompetenzdiagnosen Rang ICD-10 Ziffer (3-5-stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M47 <= 5 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 1 M51 <= 5 Sonstiger Bandscheibenschaden 1 M54 <= 5 Rückenschmerzen 1 M67 <= 5 Sonstige Gelenkhaut- bzw. Sehnenkrankheit 1 M77 <= 5 Sonstige Sehnenansatzentzündung 1 M93 <= 5 Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit 1 M94 <= 5 Sonstige Knorpelkrankheit 1 Q74 <= 5 Sonstige angeborene Fehlbildung der Arme bzw. Beine 1 S42 <= 5 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 1 S43 <= 5 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken bzw. Bändern des Schultergürtels Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 32 von 54

33 B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer (4- stellig): Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Schmerzbehandlung mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an einen sonstigen Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Behandlung mit elektrischem Strom, meist direkt über die Haut Operation an den Fußknochen Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-6- stellig): <= 5 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion mit Verlagerung des Nervs <= 5 Operativer Einschnitt in Knochengewebe bei einer keimfreien oder durch Krankheitserreger verunreinigten Knochenkrankheit <= 5 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe <= 5 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken <= 5 Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe <= 5 Einpflanzung von künstlichem Knochengewebe <= 5 Operative Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten <= 5 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden <= 5 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens Seite 33 von 54 Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie

34 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-6- stellig): <= 5 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS- Ziffer (4-stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden <= 5 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= 5 Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen <= 5 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des oberen Sprunggelenks <= 5 Operation an den Bändern der Hand <= 5 Operative Versteifung von Gelenken an der Hand außer am Handgelenk <= 5 Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 34 von 54

35 B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA07 Cell Saver AA08 Computertomograph (CT) AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät Eigenblutaufbereitungsgerät Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ultraschallgerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / farbkodierter Ultraschall Ja Ja B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 2 Personen Kommentar / Erläuterung: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ61 Orthopädie Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF44 Sportmedizin B-[3].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung: Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal bei der chirurgischen Abteilung aufgeführt. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 35 von 54 Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie

36 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal bei der chirurgischen Abteilung aufgeführt. 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP13 Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit / Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar / Erläuterung: SP02 SP04 SP21 SP25 Arzthelfer und Arzthelferin Diätassistent und Diätassistentin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Orthopädie Seite 36 von 54

37 B-[4] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2425 Hausanschrift: Egerer Str Waldsassen Telefon: / Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Ries, W. Beleger 09632/1661 Praxis Dr. Ries, Egererstr. 30 C, Waldsassen Belegarzt Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 37 von 54

38 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte [Frauenheilkunde] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VG10 VG08 VG01 VG13 VG02 VG11 VG14 VG03 VR04 VG05 VG06 VG07 VR02 VG09 VR07 VG15 VG16 Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Duplexsonographie Endoskopische Operationen Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Native Sonographie Pränataldiagnostik und -therapie Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) Spezialsprechstunde Urogynäkologie B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Frauenheilkunde] trifft nicht zu / entfällt B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Frauenheilkunde] trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 198 Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 38 von 54

39 B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* (3-stellig): Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C50 70 Brustkrebs 2 D24 37 Gutartiger Brustdrüsentumor 3 C56 16 Eierstockkrebs 4 D25 13 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 5 N95 9 Störung im Zusammenhang mit den Wechseljahren 6 C54 7 Gebärmutterkrebs 7 C34 <= 5 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 7 C77 <= 5 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Absiedlung (Metastase) einer Krebskrankheit in einem oder mehreren Lymphknoten 7 C83 <= 5 Lymphknotenkrebs, der ungeordnet im ganzen Lymphknoten wächst - Diffuses Non- Hodgkin-Lymphom 7 D05 <= 5 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) der Brustdrüse * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[4].6.2 Weiter Kompetenzdiagnosen Rang ICD-10 Ziffer (3-5-stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 D27 <= 5 Gutartiger Eierstocktumor 1 D39 <= 5 Tumor der weiblichen Geschlechtsorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 1 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 1 N70 <= 5 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 1 N81 <= 5 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 1 N83 <= 5 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 1 N90 <= 5 Sonstige nichtentzündliche Krankheit der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane bzw. des Dammes 1 N92 <= 5 Zu starke, zu häufige bzw. unregelmäßige Regelblutung 1 N97 <= 5 Unfruchtbarkeit der Frau 1 O00 <= 5 Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 39 von 54

40 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 stellig): Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus sonstigen Organen bzw. Geweben durch die Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.b. Ultraschall Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operation mit kleinstmöglichem Einschnitt an der Haut und minimaler Gewebeverletzung (minimalinvasiv) Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Gabe von Medikamenten gemäß Liste 2 des Prozedurenkatalogs Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens B-[4].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ziffer (4- (4-6- stellig): Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter <= 5 Klinische Untersuchung in Vollnarkose <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Gebärmutterhals ohne operativen Einschnitt <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus sonstigen Verdauungsorganen, dem Bauchfell (Peritoneum) bzw. dem dahinter liegenden Gewebe (Retroperitoneum) durch operativen Einschnitt <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Eierstock, Eileiter bzw. Gebärmutterbändern durch operativen Einschnitt <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Lymphknoten durch operativen Einschnitt Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 40 von 54

41 Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-6- stellig): <= 5 Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA58 24h-Blutdruck-Messung AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse befindet sich im KH Waldsassen AA29 Sonographiegerät / Ultraschallgerät / Ja Dopplersonographiegerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / Duplexsonographiegerät farbkodierter Ultraschall AA33 Uroflow / Blasendruckmessung B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 1 Personen Kommentar / Erläuterung: Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 41 von 54

42 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung: Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal bei der chirurgischen Abteilung aufgeführt. 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr Da es sich um eine interdisziplinäre Station der Fachrichtungen Chirurgie, Orthopädie und Gynäkologie handelt, wird das gesamte Pflegepersonal bei der chirurgischen Abteilung aufgeführt. 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss: PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 42 von 54

43 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP13 Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Für die Organisationseinheit / Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar / Erläuterung: SP02 SP04 SP21 SP25 Arzthelfer und Arzthelferin Diätassistent und Diätassistentin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Teil B Struktur - und Leistungsdaten der Fachabteilung Frauenheilkunde Seite 43 von 54

44 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Leistungsbereich: 1.) Orthopädie Quellenangabe zu Dokumentation des Qualitätsindikators bzw. des Qualitätsindikatoren- Sets mit Evidenz-Grundlage: zu 1.) Dokumentation der Arthroskopie bei SFA (Stiftung für Arthroskopie) im Rahmen der Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich: Mindest- Erbrachte Ausnahmetatbestand menge: Menge: : Knie-TEP Aufbau eines neuen Leistungsbereiches Kommentar/Erläuterung: Siehe Bericht Krankenhaus Tirschenreuth; 6 Operationen mussten auf Grund OP Ausfalls dorthin verlagert werden. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) trifft nicht zu / entfällt Teil C - Qualitätssicherung Seite 44 von 54

45 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Was versteht man unter Qualität bzw. Qualitätsmanagement? Qualität: Qualität wird unter anderem definiert als Grad der Erfüllung von gesetzlichen Anforderungen und Kundenanforderungen". Unterschieden wird die Strukturqualität, welche die Rahmenbedingungen für die Krankenversorgung umfasst (z.b. räumliche, apparative Ausstattung), die Prozessqualität, welche die Handlungsabläufe betrifft (z.b. Patientenpfade, Pflegequalität, Infektionsraten), die Ergebnisqualität, welche die Qualität des Behandlungsresultats darstellt (z.b. Lebensqualität, Komplikationen), und die Erlebnisqualität, welche das Betriebsklima widerspiegelt. Qualitätsmanagement: Unter Qualitätsmanagement versteht man ein systematisch angelegtes Gesamtkonzept, das die Unterschiede zwischen angestrebten (Soll) und tatsächlich erreichten Leistungsresultaten (Ist) aufzeigen, die Ursachen dafür analysieren und Verbesserungen einleiten soll. Kundenbegriff: Um die Qualitätsanforderungen der verschiedenen im Gesundheitswesen beteiligten Personenkreise zu ermitteln und möglichst zur Zufriedenheit erfüllen zu können muss der Kundenbegriff" klar sein. Für unsere Kliniken setzt sich der Begriff Kunde" unter anderem aus folgenden Komponenten zusammen: Patienten und deren Angehörige Mitarbeiter der Klinik Zuweiser und weiterbehandelnde Stelle Kooperierende Partner Andere Kliniken Leistungsträger / Kostenträger / Versicherungen Unsere Qualitätspolitik spiegelt sich im Leitbild wieder. Gemäß dem Motto Der starke Verbund für optimale Gesundheitsversorgung in der Region" möchten wir die wohnortnahe optimale medizinische Versorgung unserer Patienten sicherstellen. Die strategischen Entscheidungen werden im Hinblick auf die Erfüllung unserer Qualitätspolitik und -ziele gefällt. Die Qualitätspolitik wird durch das Leitbild der Kliniken Nordoberpfalz AG dargestellt. Der starke Gesundheitsverbund für unsere Region Teil D - Qualitätsmanagement Seite 45 von 54

46 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen Kompetenz und Qualität Hohe medizinische, pflegerische und Servicequalität für unsere Region sind die Grundlagen unserer Patientenbetreuung. Durch persönliche und fachliche Qualifizierung schaffen wir Standards zur Optimierung unserer Tätigkeiten und setzen diese zum Nutzen unserer Patienten um. Durch regelmäßige interne und externe Schulungen entwickeln wir unser Wissen stetig weiter. Gelebtes Qualitätsmanagement ist Teil unserer täglichen Arbeit. Kritik und Anregungen von Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern bilden die Grundlage für unsere kontinuierliche Verbesserung. Miteinander und Füreinander Gemeinsam bilden alle Mitarbeiter das Team der Kliniken Nordoberpfalz AG, somit ist jeder Einzelne ein wichtiger Bestandteil unserer Kliniken. Wir praktizieren ein faires Miteinander zwischen den Berufsgruppen zum Wohle von Patienten und Beschäftigten. Wir gehen miteinander offen, ehrlich, partnerschaftlich, vertrauensvoll und konstruktiv um und schaffen so ein positives Arbeitsumfeld und gegenseitige Akzeptanz. Selbständiges und eigenverantwortliches Denken und Handeln sind unerlässlich, um motiviert und engagiert arbeiten zu können. Eine gute Zusammenarbeit mit unseren externen Partnern ist uns wichtig. Fürsorge und Toleranz Wir respektieren den Willen und die Würde unserer Patienten und begegnen ihnen freundlich, aufgeschlossen und respektvoll. Wir schenken unseren Patienten und deren Angehörigen Zuwendung, sind offen für ihre Sorgen und Nöte und bieten ihnen unsere Unterstützung beim Umgang mit Krankheit, Leiden und Tod an. Wir zeigen Toleranz im Umgang mit den Menschen und respektieren die verschiedenen Religionen und Kulturen. Wirtschaftlichkeit und Umweltbewusstsein Wir setzen die uns zur Verfügung stehenden Ressourcen effizient und verantwortungsbewusst ein. Umweltschutz ist für uns Gesundheitsschutz und Erhalt einer intakten Umwelt für uns und die nachfolgenden Generationen. Wir nutzen Synergieeffekte, achten auf eine Kosten bewusste Arbeitsweise und Optimierung der Abläufe und sichern dadurch die Wirtschaftlichkeit unserer Kliniken. Wir verwenden im Leitbild durchgehend die männliche Anrede. Wir möchten an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinweisen, dass dies aus Gründen der Leserlichkeit geschieht. Selbstverständlich werden Patientinnen, Mitarbeiterinnen usw. gleichermaßen angesprochen. Teil D - Qualitätsmanagement Seite 46 von 54

47 Abbildung: Im Text vorher beschriebenes Leitbild in graphischer Form. Teil D - Qualitätsmanagement Seite 47 von 54

48 Strukturierter Qualitätsbericht für das Krankenhaus Waldsassen D-2 Qualitätsziele Im Rahmen regelmäßiger Strategietagungen werden, abgeleitet aus der übergeordneten Politik und der Qualitätspolitik der Kliniken Nordoberpfalz AG, durch die Vorstände, ärztliche Direktion, Pflegedirektion, Chefärzte und übrige leitende Mitarbeiter die mittelfristigen strategischen Zielsetzungen und Handlungsfelder erarbeitet. Basierend auf diesen Vorgaben werden innerhalb der Abteilungen konkrete Ziele formuliert, deren Erreichung durch die Definition geeigneter Qualitätsindikatoren messbar gemacht und direkt durch den Vorgesetzten an die Mitarbeiter kommuniziert oder im Managementreview festgehalten werden. Daraus abgeleitete konkrete Maßnahmen und Verantwortlichkeiten sowie Termine ermöglichen eine Kontrolle der Zielerreichung durch die Leitung der jeweiligen Abteilung. Jährlich werden die gesetzten Qualitätsziele geprüft, ggf. angepasst, abgeschlossen bzw. neue Ziele festgelegt. Langfristig strategisches Ziel ist die schrittweise Zertifizierung der klinisch relevanten Abteilungen nach der Qualitätsmanagementnorm DIN EN ISO 9001:2008 innerhalb der nächsten Jahre, sowie die Zertifizierung weiterer Organzentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft. Im Rahmen der Zertifizierung der Organzentren werden verschiedene von der Krebsgesellschaft geforderte Qualitätsindikatoren gemessen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Geschichte des Qualitätsmanagements an den verschiedenen Standorten: An allen Standorten der AG beschäftigt man sich bereits seit vielen Jahren mit Fragen des Qualitätsmanagements. Am Standort Weiden wurden schon seit Ende 1997 im Rahmen des EFQM- Modells viele Projekte, die der kontinuierlichen Qualitätssteigerung dienen, initiiert. Seit der Gründung des Brustzentrums 2004 wird der Schwerpunkt auf die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 und gemäß den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft gelegt. In den Krankenhäusern des Landkreises Neustadt wurde 1999 mit der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9001:2000 begonnen. Im Jahr 2000 fand die Erstzertifizierung, 2003 und 2006 fanden die Rezertifizierungen statt. Auch in den Krankenhäusern des Landkreises Tirschenreuth wird schon seit einigen Jahren ein besonderer Schwerpunkt auf die Qualitätsmanagementthemen kontinuierliche Verbesserung, Schulung und Ausbildung, sowie enge Verzahnung mit den niedergelassenen Kollegen gelegt. Aufbau des Qualitätsmanagements: Verantwortlich für die Einführung, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems sowie für die Bereitstellung der notwendigen Ressourcen ist die Klinikleitung repräsentiert durch den Vorstand. Die vorhandenen personellen Ressourcen der einzelnen Standorte wurden zusammengefasst. Seit dem ist für die QM-Belange der AG die zentrale Qualitätsmanagementabteilung zuständig, welche 5,25 Vollzeitmitarbeiter umfasst. Die Leitung der QM-Abteilung stellt gleichzeitig den Qualitätsmanagementbeauftragten der Kliniken dar. Es besteht eine enge Anbindung an die Krankenhausleitung. Teil D - Qualitätsmanagement Seite 48 von 54

49 Die Qualitätsmanagementabteilung kümmert sich unter anderem um folgende Belange: Einführung, Aufrechterhaltung, Weiterentwicklung des QM-Systems Kontinuierliche Verbesserung; betriebliches Vorschlagswesen Integration ins Beschwerdemanagement / Beschwerdeauswertungen QM-Software Einführung, Pflege und Support QM-Handbucherstellung und -pflege QM-Schulungen aller Mitarbeiter, spezifisch QBs und Auditoren Dokumentenlenkung Sachgebiet Auditwesen und Zertifizierungen Sachgebiet Risikomanagement Qualitätsmanagementprojekte Erstellung des Qualitätsbericht Die Qualitätsmanagementstrukturen der Kliniken Nordoberpfalz AG sind in der folgenden Grafik dargestellt: Abbildung: Organigramm der Qualitätsmanagementstrukturen für die ganze AG Die Verantwortung für das Qualitätsmanagement in den klinisch-pflegerischen Bereichen liegt beim ärztlichen Direktor, bei den jeweiligen Chefärzten, beim Pflegedirektor und bei den Pflegedienstleitungen. Teil D - Qualitätsmanagement Seite 49 von 54