Antrag zur Genehmigung einer Haus- / Grundstücksanschlussleitung Änderung der Hausanschlussleitung

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1 Der Bürgermeister Bauwesen Abwasserangelegenheiten -Stadtverwaltung- Rathausplatz Monheim am Rhein Vorgang: Auskunft erteilt: Herr Berghaus Durchwahl: (02173) Zimmer: 314 Herr Fester (02173) Antrag zur Genehmigung einer Haus- / Grundstücksanschlussleitung Änderung der Hausanschlussleitung gemäß der Satzung über die Entwässerung der Grundstücke und den Anschluss an die öffentliche Abwasseranlage in der Stadt Monheim am Rhein vom (in der Fassung vom ) (Grundstücksentwässerungssatzung) Antragsteller (Name, Anschrift, Tel.-Nr.): Name, Vorname: (z. Hd.) Anschrift: Bevollmächtigter (Name, Anschrift, Tel.-Nr., ): Bauvorhaben: Bauantrag (Aktenzeichen): Bezeichnung des Vorhabens: gewerbliche Anlage: Ja Nein Bei Ja: Gaststätte, Schnellimbiss, Restaurant, Cafe, lebensmittelverarbeitende Betriebe, etc. Sonstige Anlage gemäß Herkunftsverordnung: Allgemeine Baugrundstücksdaten (Straße, Haus - Nr., Gemarkung, Flur, Flurstück): Straße, Haus-Nr.: Gemarkung: Flur: Flurstück (e): Das Grundstück liegt in einem: Wohngebiet Mischgebiet Gewerbegebiet Industriegebiet Wasserschutzzone II *, IIIa*, IIIb* (* unzutreffendes bitte streichen) Bebauungsplangebiet, Nr. Abwasser- und Deichangelegenheiten Seite 1 von 4

2 Angaben zum öffentlichen Kanal 1 Öffentliches Entwässerungssystem im Anschlussbereich 2 Die lichte Weite des öffentlichen Hauptkanals an der / den (n) Mischsystem Trennsystem Mischwasserkanal Regenwasserkanal Schmutzwasserkanal Angaben zur privaten Grundstücksentwässerung 1 Grundstücksgröße Sämtliche Flurstücke eines zusammenhängenden Grundbesitzes, die eine selbständige wirtschaftliche Einheit bilden, einschließlich aller privaten Straßen, Wege und Plätze. Ein entsprechender Katasterauszug, mit der Kenntlichmachung Flurstück : m² des betref- Flurstück fenden Grundstückes, ist : m² diesem Antrag beizulegen Flurstück : m² 4. Flurstück : m² 5. Flurstück : m² Gesamtgrundstücksfläche: m² 2 Regenspende Bemessungsregen für die Entwässerung: r(5,2): mind. 278 l/s* ha 3 Kanalanschlussstelle Grundstück Ein entsprechender Kanalkatasterauszug, mit Eintragung der Leitungen, ist als Anlage diesem Antrag beizulegen. Kanalanschlussstelle: Bestand beabsichtigt herzustellen Von A) Schacht oben: nach B) Schacht unten bei Station [m] von A) - - Kanalanschlussstelle: Bestand beabsichtigt herzustellen Haltung: nach Station : Kanalanschlussstelle: Bestand beabsichtigt herzustellen Haltung: nach Station : 4 Regenwasserabfluss an der / den (n) öffentl. Kanal (i.d.r. nur ) wirksame Niederschlagsfläche [Ared] Qr [l/s] Anlage B-Regen ist diesem Antrag beizulegen. Eine Bearbeitung des Antrages kann sonst nicht erfolgen! Gesamtfläche: Abwasser- und Deichangelegenheiten Seite 2 von 4

3 5 Schmutzwasserberechnung an der / den (n) öffentl. Kanal (i.d.r. nur ) wirksame Durchfluss DU: Abflusskennzahl: Qs in [l/s] DU gemäß DIN EN Sollten weitere Einleitungsmengen in Betracht kommen, so sind diese, aufgeschlüsselt unter Herleitung der Berechnung, als Anlage B-Schmutz diesem Antrag beizufügen DU: Abflusskennzahl: DU: Abflusskennzahl: Gesamt: l/s 6 Mischwasser Gesamt - Einleitungsmenge Grundstück Qr [l/s] - - Qs in [l/s] - - Qm = Qr +Qs in [l/s] Gesamt: 7 Vorhandene abwassertechnische Anlagen auf dem Grundstück (keine Leitungen!) Abwässer mit schädlichen Stoffen 1 Abwässer mit schädlichen Stoffen. Keine Kleinkläranlage Abflusslose Grube Beschreibung fällt nicht an fällt an Sonstige: Anfallort? : 2 Angabe zu den schädlichen Stoffen (Art und Menge in mg /l) 3 Abwasserbehandlungs-/ Abscheideranlage: Art: Bauartzulassung: - Der Nachweis über die Größe der Abscheideranlage sowie des Schlammfanges liegt als Anlage dieser Baubeschreibung bei. - Art, Type, Zulassungsunterlagen sowie Betriebsunterlagen liegen dieser Baubeschreibung als Anlage bei. 4 Heizungsanlage Brennwertanlage > 25 kw JA NEIN 4. Angaben zu nach DIN EN und die DIN , -4, -100 Sicherungseinrichtungen 4.1 Rückstauebene (Straßenkrone an der ) Anschluss münn - - Anschluss münn Anschluss münn Abwasser- und Deichangelegenheiten Seite 3 von 4

4 4.2 Sicherungseinrichtungen gegen Rückstau sind vorhanden automatisch arbeitende Hebeanlage sind vorgesehen automatisch arbeitende Hebeanlage 5. Verbindliche Erklärungen und Anlagen: Verbindliche Erklärung: sind nicht erforderlich, da es keine Einleitungsstelle unterhalb der Rückstauebene gibt. Die Entwässerungsanlage wurde nach den Grundlagen für die Berechnung und Ausführung der Grundstücksentwässerung DIN EN und die DIN , -4, -100 geplant und dimensioniert. Die Grundstücksentwässerungssatzung der Stadt Monheim am Rhein wurde beachtet. Die gesetzlichen Vorgaben bezüglich des Schallschutzes und Brandverhalten der Abwasserleitungen wurden geprüft und beachtet. Diesem Antrag liegen folgende Anlagen bei: Kanalkatasterauszug mit Einzeichnung der Anschlussleitung(en) Lageplan mit Einzeichnung der Entwässerungsleitung (M = 1:100 oder 1:250). Die Grundstücksgrenzen müssen erkennbar sein Die Regelplanunterlagen sind in den Formaten DIN A4 oder DIN A 3 einzureichen. Sollten größere Planunterlagen eingereicht werden, so sind diese zusätzlich digital (DXF - Format) einzureichen. Anlage B-Regen 4. Anlage B-Schmutz 5. Anlage Kopie der bauaufsichtlichen Zulassung (Abscheideranlagen) 6. Anlage Dimensionierung (Abscheideranlagen) Bauherr Entwurfsverfasser Datum / Unterschrift Datum / Unterschrift Prüfbemerkung der Genehmigungsbehörde: Abwasser- und Deichangelegenheiten Seite 4 von 4

5 Flächenbezeichnung Die Flächenkurzbezeichnung ist im Lagenplan an die entsprechende Stelle einzutragen. Kurz- Langbezeichnung Anlagen B - Regen Kanalanschluss: bebaute / überbaute oder überdachte Flächen - vorhandene & geplante - befestigte Flächen - vorhandene & geplan- Einleitung in das Kanalnetz (unzutreffendes streichen) Lückenlos begrünte Dachfläche (>=50 %) (unzutreffendes streichen) D1 Hausdachfläche *) D2 Terrassenüberdachung *) D3 D4 D5 D6 D7 B1 Fabrikgebäude-, Lager- und Werkstättendachflächen *) Garagen- / Carportdachflächen *) Stall- / Gartenhaus- / Schuppendachflächen *) Wegeflächen (Zuwegung zur Hauseingang, ) B2 Park- und Stellplatzfläche(n) B3 Garagenvorplatzes-, Rampen-, Zufahrtsfläche(n) B4 Hofflächen (sonstige) B5 Terrassenflächen (nicht überdacht) B6 Kellereingangsflächen Bei Nichtanschluss am Kanalnetz: Das Regenwasser versickert über ) Öko - Pflaster ) Sickerschacht ) Rigole 4.) Mulde 5.) Sonstiges Genehmigungsaktenzeichen der Befreiung vom Anschlussund Benutzungszwanges oder der wasserrechtlichen Erlaubnis Aktenzeichen vom gültig bis B7 B8 B9 Summe: m² m² *) Grundflächen des Gebäudes zuzüglich des Dachüberstandes!