Erhebungsbogen zum Indirekteinleiterkataster

Transkript

1 1 Allgemeine Angaben zum Betrieb Erhebungsbogen zum Indirekteinleiterkataster Allgemeiner Teil Seite Betriebsname: Inhaber: Anschrift des Betriebes: Ansprechpartner: Tel.: Tel. mobil: Der Betrieb wurde inzwischen abgemeldet. Der Betrieb wurde vermietet/ verpachtet. Der Betrieb wurde weitergegeben. an: (Fragebogen wenn möglich bitte weiterleiten) Der Betrieb hat noch weitere Fragebögen erhalten. Nummern der Fragebögen: Der Betrieb wird nebenberuflich geführt. Der Betrieb wird hauptberuflich geführt. Arbeitstage pro Jahr: Besitzt der Betrieb Abwasser-Vorbehandlungsanlagen (z. B. Abscheider, Absetzbecken usw.)? ja nein 1.2 Anzahl der festen und freien Mitarbeiter im Betrieb: 1.3 Der Betrieb hat die folgenden Betriebsstätten im Gemeindegebiet (bitte auch Lagerstätten angeben): Hinweis: Eine Betriebsstätte entspricht in den meisten Fällen einem Flurstück des Betriebes. Bitte alle Flurstücke angeben. 1. Betriebsstätte: Anschrift: Flurstück(e) Gemarkung Gemeinde Kurzbeschreibung: 2. Betriebsstätte: Anschrift: Flurstück(e) Gemarkung Gemeinde Kurzbeschreibung: Besteht der Betrieb aus mehr als 2 Betriebsstätten, sind auf einem beigelegten formlosen Blatt die weiteren Betriebsstätten wie oben aufzuführen. Für jede Betriebsstätte sind bitte die folgenden Fragen (auch die des Speziellen Teils des Fragebogens) gesondert zu beantworten. Hierzu kopieren Sie bitte alle nachfolgenden Seiten.

2 Erhebungsbogen zum Indirekteinleiterkataster Allgemeiner Teil Seite 2 Nr. der Betriebsstätte lt. Abschnitt 1.3: (falls mehrere Betriebstätten vorhanden sind) Auf dem Betriebsgelände/in dem Gebäude sind keine weiteren Betriebe ansässig. Folgende Betriebe sind ebenfalls auf dem Gelände/ in dem Gebäude ansässig: Grundstückseigentümer/Firmeninhaber: Anschrift: 1.4 Falls für die Abwassereinleitung oder den Anlagenbetrieb eine wasserrechtliche Zulassung (Genehmigung, Erlaubnis) durch die zuständige Wasserbehörde erforderlich ist: Zulassung wurde erteilt am Zulassung wurde beantragt am Zulassung liegt nicht vor 2 Beschreibung des Betriebes 2.1 Beschreiben Sie bitte formlos, was in Ihrer Betriebsstätte gemacht wird (ggf. bitte kurze Firmendarstellung beifügen): 2.2 Angaben zum Betriebsgrundstück (Betriebsstätte) Größe des Betriebsgrundstückes: qm Größe der Dachflächen: qm Größe der versiegelten Flächen (Parkplatz, Hoffläche etc.): qm Größe der Grünflächen: qm Von der Gesamtfläche sind angeschlossen an: die Mischwasserkanalisation: qm den Schmutzwasserkanal: qm den Regenwasserkanal: qm Hinweis: Der Mischwasserkanal besteht aus einer gemeinsamen Abwasserleitung für Regen- und Schmutzwasser. Das Abwasser wird eingeleitet in: Öffentlichen Kanal Gewässer Grundwasser (z. B. Infiltrationsbrunnen) Versickerung (z. B. Sickerschacht) 3 Wasserverbrauch 3.1 Wasserverbrauch in den letzten drei Jahren je Betriebsstätte: Falls der Wasserverbrauch an mehreren Bezugsstellen gemessen wird, sind die Angaben je Betriebsgebäude bzw. je Betriebseinheit zu machen. (ggf. Lageplan mit Messstellen den Unterlagen beifügen).

3 Davon entfallen für das Vorjahr 200 : Erhebungsbogen zum Indirekteinleiterkataster Allgemeiner Teil Seite 3 Wasserverbrauch aus dem öffentlichen Netz: geschätzt gemessen Messungsart: Wasserverbrauch aus Eigengewinnung (z. B. Brunnen): geschätzt gemessen Messungsart: Sonstiges (z. B. Regenwassernutzung usw.): geschätzt gemessen Messungsart: 3.2 Sind an die Wasserversorgung weitere Personen oder Firmen angeschlossen, die nicht dem Betrieb angehören? ja nein Anzahl der Personen: Welche Firmen: 4 Lagerung von Stoffen je Betriebsstätte (z. B. Öl, Säure, Lauge, Lösemittel, Farben, Lacke, Düngemittel, andere Flüssigkeiten, verschiedene Gase, Stoffe, die gesondert gelagert werden müssen) Gibt es ein/mehrere Lager in der Betriebsstätte? ja nein Falls ja, bitte nachfolgende Angaben machen: Größe der Lagerfläche: m² überdacht nicht überdacht im Gebäude Es werden folgende Stoffe gelagert: * Behälter (Schlüsselzahl): 1 Auffangwanne 2 Doppelwandige Tanks 3 Gebinde Bezeichnung des Stoffes Heizöl Andere Flüssigkeiten Welche? Behälterschlüssel* Behälteranzahl Größe d. Behälters (in m³) Kreuzen Sie bitte die zutreffenden Stoffe an und ergänzen Sie ggf. die Liste. Hinweis: Der Allgemeine Teil schließt hier ab. Es folgt der Spezielle Teil der jeweiligen Branche.

4 Formblatt Datenschutzhinweise (Erhebung von Daten bei der betroffenen Person, Art. 13 DSGVO) der Stadt Kulmbach Stand: März 2018 Datenschutzhinweise im Zusammenhang mit Angaben zur Erhebung von Daten für das Indirekteinleiterkataster 1. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen Verantwortlich für die Datenerhebung sind die Stadtwerke Kulmbach, EB 1 Abwasser 2. Kontaktdaten des behördlichen Datenschutzbeauftragten Behördlicher Datenschutzbeauftragter der Stadt Kulmbach Marktplatz 2, Kulmbach Tel.Nr / Datenschutzbeauftragter@stadt-kulmbach.de 3. Zwecke der Verarbeitung: Ihre Daten werden dafür erhoben, um Menge und Art des anfallenden Abwassers Art und Menge gelagerter und verarbeiteter Stoffe feststellen bzw. festlegen zu können. 4. Rechtsgrundlagen der Verarbeitung Ihre Daten werden auf Grundlage des BayWG und der Entwässerungssatzung der Stadt Kulmbach, sowie Art. 6 Abs. 1 Buchstabe c) u. e) DSGVO verarbeitet. 5. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten Ihre personenbezogenen Daten werden weitergegeben an: Ingenieurbüro im Auftrag der Stadtwerke Kulmbach Ggf. Dienstleister zur Analyse und Behebung von Störungen zur Vermeidung von Betriebsstörungen der öffentlichen Abwasserentsorgungsanlagen. 6. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten Ihre Daten werden nach der Erhebung bei den Stadtwerken Kulmbach so lange gespeichert, wie dies für die Zweckerfüllung erforderlich ist. 7. Betroffenenrechte Nach der Datenschutz-Grundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu: Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO). Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO). Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die öffentliche Stelle, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Seite 1 von 2

5 Formblatt Datenschutzhinweise (Erhebung von Daten bei der betroffenen Person, Art. 13 DSGVO) der Stadt Kulmbach Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Bayerischen Landesbeauftragten für den Datenschutz. 8. Widerrufsrecht bei Einwilligung Wenn Sie in die Verarbeitung durch die Stadtwerke Kulmbach durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt. 9. Pflicht zur Bereitstellung der Daten Sie sind dazu verpflichtet, Ihre Daten anzugeben. Diese Verpflichtung ergibt sich aus 10 EWS Die Stadtwerke Kulmbach benötigen Ihre Daten, um Betriebsstörungen zu verhindern bzw. das Schadensrisiko zu vermindern. Wenn Sie die erforderlichen Daten nicht angeben, ist das Schadensersatzrisiko für Sie erhöht. Seite 2 von 2