KAPITEL I. Allgemeine Bestimmungen

Transkript

1 KAPITEL I Allgemeine Bestimmungen 1 Vergütung nach der Euro-Gebührenordnung Die Vergütung der Vertragsärzte erfolgt auf der Basis der gemäß 87 a Abs. 2 Satz 6 SGB V zum Zeitpunkt der Leistungserbringung für den KV-Bereich Hamburg gültigen regionalen Euro-Gebührenordnung. 2 Vergütung im RLV (1) Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit wird je Quartal eine abrechenbare Menge vertragsärztlicher Leistungen nach Maßgabe der nachstehenden Regelungen vorgegeben (RLV), die mit den in der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung für den KV-Bereich Hamburg gültigen regionalen Euro-Gebührenordnung gemäß 87 a Abs. 2 Satz 6 SGB V enthaltenen Beträgen zu vergüten ist. (2) Hierfür wird die vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (vorhersehbare MGV) gemäß der Honorarvereinbarung des jeweiligen Kalenderjahres entsprechend der durchschnittlichen quartalsbezogenen Gewichtung der zum Zeitpunkt der Berechnung verfügbaren Vorjahresquartale auf die entsprechenden Quartale aufgeteilt. (3) Abweichend von Absatz 1 werden Leistungen von Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien nach Beschluss Teil F Ziffer 4 der Beschlüsse des EBA vergütet. Für den Fall, dass die für die Bedienung der vorgenannten Leistungen in Abzug gebrachten Beträge aus der vorläufigen MGV (Beschluss Teil F Ziffer Spiegelstrich der Beschlüsse des EBA zugleich 9 Abs. 2 dieser Anlage A Kapitel I) tatsächlich nicht ausreichen sollten, sind die entsprechenden Leistungen aus der hierfür gebildeten Rückstellung zu bedienen.

2 (4) Werden die nach dieser Vereinbarung zu bildenden RLV tatsächlich nicht ausgeschöpft und/oder erfolgen Rückzahlungen aufgrund nachträglicher sachlichrechnerischer Berichtigungen, sind diese Beträge einer gesonderten Rückstellung zuzuführen. Über die Verwendung dieser Rückstellung entscheiden die Vertragspartner zeitnah quartalsbezogen und einvernehmlich. 3 Vergütung für die das RLV überschreitenden Leistungen (Abstaffelung) (1) Für Leistungen, die das RLV überschreiten, erfolgt die Vergütung der Vertragsärzte zu abgestaffelten Beträgen. (2) Der quotierte Preis ergibt sich quartalsweise je Versorgungsbereich aus dem Quotienten der hierfür nach 1 Kapitel II Teil B i.v.m. Anlage C 1 für den hausärztlichen Versorgungsbereich bzw. 1 Kapitel II Teil C i.v.m. Anlage C 2 für den fachärztlichen Versorgungsbereich zu bildenden Vorwegabzügen durch das zum Zeitpunkt der Leistungserbringung die RLV überschreitende Vergütungsvolumen nach der regionalen Euro-Gebührenordnung. Der Vergütungsanspruch ist auf maximal 100 % der Preise nach der jeweils gültigen regionalen Euro-Gebührenordnung begrenzt. 4 Regelungen zur Sicherstellung (1) Gemäß der Beschlüsse des EBA können auf Antrag des Arztes und nach Genehmigung durch die KV Hamburg 1. bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten gemäß Beschluss Teil F Ziffer 3.4 der Beschlüsse des EBA die Leistungen über das arzt-/praxisbezogene RLV hinaus mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet werden, 2. eine Zuordnung zu Arztgruppen für die RLV-Ermittlung erfolgen, 3. eine Anpassung des RLV entsprechend des Sicherstellungsbedarfs für Fachärzte für Kinderund Jugendmedizin mit Schwerpunkttätigkeit gemäß Abschnitt 4.4 des EBM bzw. mit Erbringung von an eine Zusatzweiterbildung

3 gebundenen Leistungen gemäß Abschnitt 4.5 des EBM erfolgen (Beschluss Teil F Anlage 1 Ziffer 5 der Beschlüsse des EBA), in Fällen von Praxisbesonderheiten erfolgen sowie aus sonstigen Gründen der Sicherstellung erfolgen oder 4. befristete Ausgleichszahlungen zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste gemäß Beschluss Teil F Ziffer 3.7 der Beschlüsse des EBA erfolgen. (2) Über die Genehmigung entscheidet der Vorstand nach pflichtgemäßem Ermessen. 5 Persönlicher Anwendungsbereich der RLV (1) Die RLV werden für das jeweilige Abrechnungsquartal je Arzt unter Berücksichtigung des Umfangs seiner Tätigkeit lt. Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid ermittelt. (2) Die Zuweisung der RLV erfolgt praxisbezogen. Dabei ergibt sich die Höhe des RLV einer Arztpraxis aus der Addition der RLV je Arzt, die in der Arztpraxis tätig sind. Arztbezogene RLV derselben Gemeinschaftspraxis, desselben MVZ sowie derselben Praxis mit angestellten Ärzten angehöriger Ärzte können vollumfänglich miteinander verrechnet werden. Dem einer Arztpraxis zugewiesenen RLV steht die in der Arztpraxis abgerechnete Leistungsmenge gegenüber. Hierbei sind auch die Leistungen zu berücksichtigen, die von den beteiligten Vertragsärzten ggf. in Teilberufsausübungsgemeinschaften erbracht werden. (3) RLV kommen für Vertragsärzte der in Anlage B dieses VM benannten Arztgruppen arztgruppenspezifisch zur Anwendung. (4) Ermächtigte Krankenhausärzte sowie ermächtigte Krankenhäuser, Einrichtungen und Institutionen erhalten ein arztbezogen zuzuweisendes RLV in Höhe von 20 % des durchschnittlichen RLV der Arztgruppen, der die Ermächtigung zuzuordnen ist, es sei denn, die Ermächtigung ist auf weniger als 3 Einzelleistungen begrenzt. Das durchschnittliche RLV ergibt sich hierbei aus der Multiplikation der durchschnittlichen Fallzahl und dem durchschnittlichen Fallwert. (5) Ärzte, die nach den hierfür geltenden Vorschriften über eine in der Leistung begrenzte Zulassung verfügen (vinkulierte Zulassung), bzw. entsprechend angestellte Ärzte, erhalten kein RLV. (6) Für Vertragsärzte, die außer in ihrer Arztpraxis auch in einer oder mehreren Teilberufsausübungsgemeinschaften tätig sind, wird ein gesamtes RLV für die vom jeweiligen Vertragsarzt in der Arztpraxis und in der(n) Teilberufsausübungsgemeinschaft(en) erbrachten Leistungen ermittelt.

4 6 Vergütungs- und fallbezogener Anwendungsbereich der RLV (1) Die im Beschluss Teil F Ziffer 2.2 der Beschlüsse des EBA genannten Leistungen, Leistungsarten und Kostenerstattungen unterliegen nicht den RLV. (2) Für RLV relevante Fälle sind kurativ-ambulante Behandlungsfälle gemäß 21 Abs. 1 und Abs. 2 BMV-Ä bzw. 25 Abs. 1 und Abs. 2 EKV, a) ausgenommen Notfälle im organisierten Notfalldienst (Muster 19 a der Vordruckvereinbarung) und b) Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen und Fälle, in denen ausschließlich Leistungen und Kostenerstattungen, die nach Absatz 1 nicht dem RLV unterliegen, abgerechnet werden. Zur Umsetzung des Arztbezuges gemäß 5 dieser Anlage A ist die Bemessung des RLV mit den RLV-Fällen vorgegeben. a) In Einzelpraxen entspricht die Zahl der RLV-Fälle der Zahl der Behandlungsfälle gemäß Satz 1. b) In Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten entspricht die Zahl der RLV-Fälle eines Arztes der Zahl der Behandlungsfälle gemäß Satz 1 der Arztpraxis multipliziert mit seinem Anteil an der RLV-relevanten Arztfallzahl der Praxis. Sofern möglich, kann die RLV-Fallzahl der Arztgruppe in einer Arztpraxis ermittelt werden. Die Summe der RLV-Fälle einer Arztpraxis entspricht damit immer der Anzahl der RLV-relevanten Behandlungsfälle gemäß Satz 1 der Arztpraxis. 7 Anpassungen von RLV durch die KV Hamburg (1) Sofern die Abrechnung von Leistungen oder Kostenerstattungen der Genehmigung der KV Hamburg bedarf, ist das RLV in Fällen der Entstehung und/oder des Wegfalls der Voraussetzungen für die Leistungserbringung ab dem Zeitpunkt der Entstehung und/oder des Wegfalls anzupassen. (2) Bei der Ermittlung des RLV ist der Tätigkeitsumfang lt. Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen. Sofern der tatsächliche Umfang der

5 vertragsärztlichen Tätigkeit hiervon abweicht, ist das RLV entsprechend anzupassen. Im Übrigen gilt Beschluss Teil F Ziffer der Beschlüsse des EBA. (3) Werden von Vertragsärzten 1. der Gruppe HNO gemäß Anlage B dieses VM Leistungen der Phoniatrie und Pädaudiologie, 2. der Gruppe der Augenärzte gemäß Anlage B zu diesem VM Leistungen der Sehschule, 3. der Gruppe der Nuklearmediziner gemäß Anlage B zu diesem VM Leistungen der Ein-Kopf-Single-Photonen-Emissions-Computertomographie (SPECT), (Leistungsbereich: Nuklearmediziner mit SPECT) 4. der Gruppe der Radiologen gemäß Anlage B zu diesem VM Leistungen der Nuklearmedizin (Leistungsbereich: GOP , ), 5. der Gruppe der Radiologen gemäß Anlage B zu diesem VM Leistungen der MRT (Leistungsbereich: GOP ), 6. der Gruppe der Radiologen gemäß Anlage B zu diesem VM Leistungen der CT (Leistungsbereich: GOP ), 7. der Gruppe der Radiologen gemäß Anlage B zu diesem VM CT-gesteuerte Inter-ventionen (Leistungsbereich: GOP 34502) regelmäßig erbracht, werden die RLV von Amtswegen aus Sicherstellungsgründen wie folgt erhöht: a) Für Vertragsärzte nach Ziffer 1 und 2 werden die RLV gegenüber dem durchschnittlichen RLV der Arztgruppe im Jahre 2009 unter Berücksichtigung der Leistungsbedarfe für diese Behandlungsmethoden im Jahre 2007 erhöht. b) Der RLV-Erhöhungsbetrag für Vertragsärzte der Leistungsbereiche nach Ziffer 3 bis 7 ergibt sich durch Division der Anzahl der Leistungsfälle je Leistungsbereich im Vergleichsquartal des Jahres 2008 mit dem Anteil der entsprechenden Leistungsbereiche am arztgruppenspezifischen Anteil am RLV- Vergütungsvolumen des fachärztlichen Versorgungsbereiches (RLVAG). Der so ermittelte RLV-Erhöhungsbetrag wird entsprechend 4 Abs. 2 der Anlage A Kapitel II Teil C mit der Maßgabe abgestaffelt, dass hierfür die Leistungsfallzahl anzuwenden ist. Der über das durchschnittliche RLV der Arztgruppe hinausgehende Teil des RLV ist ausschließlich zur Vergütung der Leistungen, für welche die Erweiterung vorgenommen wurde, bestimmt und kann nicht mit anderen Leistungen abgerufen werden. (4) Zur Sicherstellung der Versorgung trotz der durch die Vergütungsreform bedingten Umverteilungswirkungen wird für die Zeit vom 1. Quartal 2009 bis zum 4. Quartal 2010 eine Konvergenzphase eingeführt. In der

6 Konvergenzphase werden die abrechnungsfähigen Leistungen eines Vertragsarztes, die dem RLV einschließlich eventueller Fallwertzuschläge unterliegen, bis zu den nachfolgend genannten Grenzwerten zu den Sätzen der regionalen Euro-Gebührenordnung im Versorgungsbereich Hamburg vergütet. Die Grenzwerte beziehen sich auf den Umsatz, der von dem Vertragsarzt im Vergleichsquartal des Jahres 2008 mit den Leistungen erreicht wurde, die im Abrechnungsquartal dem RLV einschließlich Fallwertzuschläge unterliegen. Voraussetzung der Vergütung ist, dass das Nicht-Erreichen des Grenzwertes ausschließlich eine Folgewirkung der Vergütungsreform ist. Quartal Vergleichsquartal Grenzwert in % I/09 I/08 95 II/09 II/08 93 III/09 III/08 90 IV/09 IV/08 86 I/10 I/08 82 II/10 II/08 78 III/10 III/08 74 IV/10 IV/ RLV bei Neuzulassung und Umwandlung der Kooperationsform (1) Nach einer Neuzulassung erhält ein Vertragsarzt 1. für das 1. Quartal ein RLV in Höhe von 25 % des durchschnittlichen RLV der Arztgruppe (Stufe I), 2. für das 2. Quartal ein RLV in Höhe von 50 % des durchschnittlichen RLV der Arztgruppe (Stufe II), 3. für das 3. Quartal ein RLV in Höhe von 75% des durchschnittlichen RLV der Arztgruppe (Stufe III) und 4. für das 4. Quartal ein RLV in Höhe von 100% des durchschnittlichen RLV der Arztgruppe (Stufe IV). Versorgt der Vertragsarzt in einem Quartal nach 1. bis 4. im Verhältnis zur Fallzahl der Arztgruppe, die für die Bildung der RLV herangezogen werden, mehr Fälle als in den Verhältniszahlen der Stufen 1. bis 4. ausgewiesen ist, so wird sein RLV auf diejenige Stufe von Amts wegen angehoben, deren Verhältniszahl mit der Fallzahl des Vertragsarztes überschritten wird. Für das Folgequartal wird dem Vertragsarzt das jeweils nächsthöhere RLV nach 1. bis 4. zugewiesen.

7 (2) Absatz 1 gilt nicht im Falle einer Neuzulassung, die auf einer Übernahme einer bzgl. der RLV-Fallzahl überdurchschnittlichen Praxis beruht. In diesen Fällen ist das RLV auf Grundlage der bisherigen RLV-Fallzahl des Vorgängers aus dem jeweiligen Vorjahresquartal zu ermitteln. (3) Eine Steigerung der RLV nach Absatz 1 Satz 1 und 2 erhalten auch Vertragsärzte, die nach dem neu zugelassen wurden (Ärzte in der Anfangsphase) und Vertragsärzte, deren Zulassung im Basisquartal ruhte, wenn sie in Relation zur durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe mehr Fälle versorgen. (4) In Fällen der Umwandlung von ärztlicher Berufsausübung in Kooperationsformen gilt 6 Abs. 2 entsprechend. 9 Die Ermittlung des RLV-Vergütungsvolumens RLVVG (1) Grundlage für die Ermittlung und Festsetzung der RLV ist die vorhersehbare morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (vorhersehbare MGV) gemäß der Honorarvereinbarung (Beschluss Teil B, Ziffer 5. bzw. Beschluss Teil F, Ziffer 3.1 der Beschlüsse des EBA). (2) Diese vorhersehbare MGV wird: unter Berücksichtigung der zu erwartenden Zahlungen im Rahmen der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 75 Abs. 7 und 7 a SGB V sowie unter Abzug der Vergütung für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 der regionalen Euro-Gebührenordnung (erhöhtes Volumen gemäß Beschluss Teil D der Beschlüsse des EBA) zzgl. der dafür zu bildenden Rückstellung angepasst und als RLV-Vergütungsvolumen (RLVVG) zur Bestimmung der RLV verwendet. (3) Beim Wechsel des Versorgungsbereichs durch einen Vertragsarzt sind die RLV- Vergütungsvolumen der Versorgungsbereiche wie folgt anzupassen: 1. Die Berücksichtigung des Versorgungsbereichswechsels findet quartalsweise statt. 2. Erfolgt der Versorgungsbereichswechsel, ist eine Bereinigung quartalsweise auf der Basis des Honorarbescheides des Vorjahresquartals des wechselnden Vertragsarztes durchzuführen. 10 Information der Krankenkassen

8 Die Kassenärztliche Vereinigung informiert unter Beachtung der hierzu ergangenen Beschlüsse des EBA gemäß Anlage D zu diesem VM quartalsweise die Krankenkassen über die Zuweisung der RLV (Soll) an die Arztpraxis und ermöglicht den Vertretern der Vertragspartner eine Überprüfung der vom Arzt/der Arztpraxis in Anspruch genommenen RLV (Ist), bis insoweit eine Regelung auf der Bundesebene getroffen wird.