KV-Statistiken richtig lesen richtig reagieren Hausärztliche Praxen. Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV Stand

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1 KV-Statistiken richtig lesen richtig reagieren Hausärztliche Praxen Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV Stand

2 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) Wirtschaftlichkeitsbonus und Laborbudget je kurativ-ambulanten Behandlungsfall Der Wirtschaftlichkeitsbonus nach der GOP wird nicht je Arztfall, sondern je kurativ ambulantem Behandlungsfall gewährt. Die Berechnung der Laborbudgets nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 erfolgt auf Basis der kurativ ambulanten Behandlungsfälle der Arztpraxis. Hinweis: Die Liste Berechnung zur Vergütung des Wirtschaftlichkeitsbonus wird nur dem LANR- Inhaber in die SmarAkt-Abrechnungsakte zur Einsicht eingestellt. Anmerkung: Die Daten in der Langfassung dieser Liste werden arztbezogen unter der jeweiligen LANR ausgewiesen - nicht je Praxis (HNR). 2

3 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) Wie errechnet sich das Laborbudget? 1 Je kurativ-ambulanten Behandlungsfall Ausgenommen von der für die GOP relevanten Zählung sind: Überweisungsfälle zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen Fälle, in denen ausschließlich Kosten der vertragsärztlich vereinbarten Pauschalerstattungen abgerechnet werden 3

4 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) Fortsetzung Zusätzlich bleibt die Zahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle mit einer Kenn-Nummer zum Abschnitt 32.2 unberücksichtigt. Kenn-Nr. entfällt ab Qu. 3/2016 4

5 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) 2 Wie errechnet sich die Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl? Die arztgruppenbezogene Fallpunktzahl ergibt sich für den Vertragsarzt aus der Zugehörigkeit zu einer in der Präambel zu 32.2 Nr. 7 (B GO) genannten Arztgruppen. 5

6 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) Wie errechnet sich die Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl? Die Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl ermittelt sich aus der Multiplikation dieser Fallpunktzahl mit der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle des Vertragsarztes. Hinweis: Die arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen können quartalsweise unterschiedlich sein! 2 6

7 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) 2 7

8 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) Welche Fälle finden bei der Ermittlung der Gesamthöhe der begrenzten Gesamtpunktzahl keine Berücksichtigung? Nicht berücksichtigt werden nachfolgende Fälle: Belegärztliche Fälle Präventionsfälle hier wird die entsprechende Gebührenordnungsposition des Kapitels 1 unverändert in Punkten abgerechnet Überweisungsfälle, in denen Leistungen des Kapitels 32 erbracht werden Überweisungsfälle zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen der Kapitel 11 und 19 Kurativ-ambulante Behandlungsfälle mit ausschließlicher Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen (z.b. Auswertung Langzeit-EKG) Fälle, in denen ausschließlich Kostenpauschalen des Kapitels 40 abgerechnet werden 8

9 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) Welche Laborleistungen fließen zur Ermittlung der Leistungsmenge in Punkten ein, die dem begrenzten Punktzahlvolumen gegenübersteht? 3 Es fließen ein die im Praxislabor selbst erbrachten Laborleistungen die in der Laborgemeinschaft bezogenen Laborleistungen die überwiesenen kurativ-ambulanten Laborleistungen Nicht einfließen die überwiesenen kurativ-ambulanten Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.2, die bei einer Überweisung zu einem anderen Vertragsarzt von diesem im Rahmen der Mitbehandlung oder Konsiliaruntersuchung für den überwiesenen Patienten erbracht, veranlasst oder weiterüberwiesen werden von dem Vertragsarzt durchgeführte Auftragsleistungen des Allgemeinlabors mit in Art und Umfang bzw. Indikation definierten Auftrag 9

10 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) Welche Laborleistungen fließen zur Ermittlung der Leistungsmenge in Punkten ein, die dem begrenzten Punktzahlvolumen gegenübersteht? 4 Das so entstehende Punktzahlvolumen ergibt sich nunmehr als Summe der Euro- Kostenbeträge eigenerbrachter, bezogener oder überwiesener kurativ-ambulanter Laboruntersuchungen. Die Umrechnung in Punkte erfolgt durch Multiplikation bei Kapitel 32.2 mit dem Faktor 9,4 Die Umrechnung in Punkte erfolgt durch Multiplikation bei Kapitel 32.3 mit dem Faktor 10,1 10

11 5 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) Welche unterschiedlichen Konstellationen gibt es? Es können sich vier Konstellationen ergeben: 1. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird unterschritten, damit wird die GOP in voller Höhe vergütet. 2. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird exakt erreicht, damit wird die GOP in voller Höhe vergütet. 3. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird überschritten, damit wird das überschreitende Punktzahlvolumen vom Punktzahlvolumen, das sich aus der Multiplikation der Höhe der Leistungsbewertung der GOP mit der Anzahl der kurativambulanten Behandlungsfälle ergibt, abgezogen. Zur Auszahlung kommt das so reduzierte Punktzahlvolumen, das sich aus der GOP ergibt. 4. Die Gesamtgrenzpunktzahl wird so weit überschritten, dass das Punktzahlvolumen, das sich aus der GOP ergibt, vollständig aufgebracht ist und ggf. noch weiter überschritten wird. Damit erfolgt zunächst kein weiterer Abzug von anderen ärztlichen Leistungen des EBM, es sei denn, es greift eine weitere mengensteuernde Maßnahme im Honorarverteilungsmaßstab (siehe Ausführung zur Abstaffelungsquote Labor Kapitel 32.2 und 32.3*) Ausführliche Informationen zu diesen Thema finden Sie auf unserer Homepage unter in der Präsentation Facharztpraxen unter dem Link: abrechnung/merkblaetter-abrechnung/ 11

12 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV (Langfassung) (Hausarzt Einzelpraxis) 1 Teilnehmer 2 Teilnehmer 12

13 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Langfassung) (Hausarzt - Einzelpraxis) Detailübersicht bei Unterschreitung Teilnehmer Teilnehmer Teilnehmer 13

14 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Erläuterung) (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren, Praxen mit angestellten Ärzten anteilige Berechnung Die Höhe des Wirtschaftlichkeitsbonus nach GOP und der Laborbudgets nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 wird für die Ärzte anteilig berechnet. Die Höhe der Leistungsbewertung der GOP wird als Summe der Produkte des relativen Anteils der Fälle eines Arztes in der Arztpraxis und der arztgruppenbezogenen Leistungsbewertung der GOP der beteiligten Ärzte errechnet. Desgleichen ergibt sich die Höhe der Fallpunktzahl je Versichertengruppe nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 aus der Summe der Produkte des relativen Anteils der jeweiligen Fälle eines Arztes in der Arztpraxis und der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl der beteiligten Ärzte. 14

15 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Langfassung) (Hausarzt - BAG) Teilnehmer 1 1 Teilnehmer 2 Teilnehmer 3 2 Teilnehmer 4 Teilnehmer 5 15

16 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor GKV (Langfassung) (Hausarzt - BAG) Fortsetzung Teilnehmer 1 Teilnehmer 2 3 Teilnehmer 3 Teilnehmer 4 16

17 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV (Normalfassung) (Hausarzt BAG) Teilnehmer 1 Teilnehmer 2 Teilnehmer 3 Teilnehmer 4 Teilnehmer 5 Teilnehmer 1 Teilnehmer 2 Teilnehmer 3 Teilnehmer 4 Teilnehmer 5 Teilnehmer 1 Teilnehmer 2 Teilnehmer 3 Teilnehmer 4 Teilnehmer 5 17

18 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV (Normalfassung) (Hausarzt BAG) 18

19 Wirtschaftlichkeitsbonus Labor - GKV (Normalfassung) (Hausarzt BAG) Detailübersicht bei Überschreitung 19

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