Kooperationen zwischen Praxen, MVZ und Kliniken aus juristischer Sicht, Patientenrechtegesetz und Kooperationen mit der Industrie

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1 Kooperationen zwischen Praxen, MVZ und Kliniken aus juristischer Sicht, Patientenrechtegesetz und Kooperationen mit der Industrie 8. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen Berlin Rechtsanwalt Christian Koller Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für Medizinrecht Seite 1

2 Agenda Neue rechtliche Entwicklungen für medizinische Kooperationen Das Patientenrechtegesetz Die Zusammenarbeit zwischen Ärzte und Industrie Fachanwalt für Medizinrecht Seite 2

3 Die wichtigsten Neuerungen für medizinische Kooperationen Fachanwalt für Medizinrecht Seite 3

4 Ärztenetze Fachanwalt für Medizinrecht Seite 4

5 Zuschüsse für Ärztenetze im Sinne von 87b II 2 ivm IV SGB V KV kann entscheiden, ob und in welchem Umfang gesonderte Vergütungsregelungen für vernetzte Praxen als eigenes Honorarvolumen bzw. budget vereinbart werden Netze als direkte Vertragspartner der Krankenkassen Kriterienkatalog der KBV (seit in Kraft) Fachanwalt für Medizinrecht Seite 5

6 Rahmenvorgabe der KBV Anerkennungsverfahren für förderungswürdige Ärztenetze durch die KV in 3 Stufen Förderungswürdig ist, wer folgende Vss. erfüllt: 8 Strukturvorgaben 3 Versorgungsziele Regelmäßige Überprüfung des Netz-Status durch die KV Praxisnetz muss alle 5 Jahre unaufgefordert die Anforderungen nachweisen Jährlicher Versorgungsbericht an die KV gemäß KBV- Vorgabe Fachanwalt für Medizinrecht Seite 6

7 8 Strukturvorgaben der KBV 1. Netzgröße: zwischen 20 und 100 Ärzte (ausnahmsweise < 20, wenn geringe Bevölkerungsdichte) 2. Netzmitglieder: Hausärzte und Vertreter mindestens zweier weiterer Facharztgruppen 3. Zusammenhängendes Gebiet muss durch die einzelnen Betriebsstätten wohnortnah versorgt werden 4. Zwingende Rechtsform: GbR, eingetr. Verein, eingetr. Genossenschaft oder GmbH Fachanwalt für Medizinrecht Seite 7

8 8 Strukturvorgaben der KBV 5. Das Praxisnetz besteht nach den Vorgaben 1-4 mind. 3 Jahre 6. Verbindliche Kooperationsvereinbarung mit mind. einem nichtärztlichen Akteur (z.b. Physiotherapeut, Krankenpflege) oder einem stationären Leistungserbringer 7. Vereinbarung folgender Standards: - Unabhängigkeit gegenüber Dritter - Qualitätsmanagement - Beteiligung an vereinbarten Maßnahmen zum Wissens- und Informationsmanagement Fachanwalt für Medizinrecht Seite 8

9 8 Strukturvorgaben der KBV 8. Nachweis von Managementstrukturen durch eigene Geschäftsstelle einen Geschäftsführer einen ärztlichen Leiter zur Umsetzung der Vorgaben nach Nr. 7: - Unabhängigkeit gegenüber Dritter - Qualitätsmanagement - Wissens- und Informationsmanagement Fachanwalt für Medizinrecht Seite 9

10 Nachweis folgender Versorgungsziele Patientenzentrierung Patientensicherheit und Kontinuität der Versorgung Kooperative Berufsausübung gemeinsame Fallbesprechungen, gemeinsame Dokumentationsstandards, sichere elektronische Dokumentation, Kooperation mit mindestens einem nichtärztlichen Akteur (Physioth. oder Krankenpflege) oder stationären Leistungserbringer Effizienzverbesserung Beschleunigung von Diagnose- und Therapieprozessen im Netz, Wirtschaftlichkeitsverbesserung, Nutzung von Qualitätsmanagement Fachanwalt für Medizinrecht Seite 10

11 Praktische Auswirkung? Problem: derzeit sieht keine KV ein eigenes Honorarvolumen vor Problem: unterschiedliche Voraussetzungen in den jeweiligen KV-Bezirken derzeit gibt es bundesweit 400 Ärztenetze Erwartete Anzahl, die die Kriterien erfüllen könnte: 40! Fachanwalt für Medizinrecht Seite 11

12 Berufsausübungsgemeinschaften Fachanwalt für Medizinrecht Seite 12

13 Zuschläge für Kooperationen Fachanwalt für Medizinrecht Seite 13

14 Neuerungen durch das GKV-VStG Fortführung der bisherigen Zuschlagsregelungen (Beschluss des Bewertungsausschusses vom ) Erhöhung des Honorars bei nicht standortübergreifenden fach- und schwerpunktgleichen Praxen um 10% Bei standortübergeifenden Praxen 10% bei einem Kooperationsgrad von mindestens 10% Bei fach- und standortübergreifenden Praxen steht die Höhe des Zuschlages in Abhängigkeit von dem Kooperationsgrad Fachanwalt für Medizinrecht Seite 14

15 Umsetzung in Bayern: fach- und schwerpunktübergreifend an einem Standort Kooperationsgrad in % BAG-Zuschlag (Anpassungsfaktor) RLV in % 0 bis unter bis unter bis unter bis unter bis unter bis unter bis unter und größer 40 Fachanwalt für Medizinrecht Seite 15

16 Umsatzverluste für BAG im Laborbereich Fachanwalt für Medizinrecht Seite 16

17 Neue Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus ab dem Neue Berechnungsgrundlage für Wirtschaftlichkeitsbonus (GOP 32001): nicht Arzt-, sondern Behandlungsfall entscheidend Rheumatologen erhalten 130 Punkte 4,60 (PW: 3,5363 Cent) Nachteil für BAG: gemeinsam behandelte Patienten werden nur einmal für Bonus berücksichtigt Fachanwalt für Medizinrecht Seite 17

18 Beispiel für Umsatzverlust BAG Praxis mit 3 Rheumatologen hat im Schnitt 1800 Arztfälle erbracht 600 Patienten werden gemeinsam behandelt. Damit liegen seit dem Quartal II/13 nur 1200 bonusrelevante Behandlungsfälle vor I/13: 1800 x 130Punkte (= 4,60) = II/13: 1200 x 130Punkte (= 4,60) = Umsatzverlust: Fachanwalt für Medizinrecht Seite 18

19 Weiterer Nachteil: Ausnahmekennziffern Ausnahmekennziffern EBM werden beim Wirtschaftlichkeitsbonus ab II/13 nicht mehr mitgezählt GOP 32023: Rheumatoide Arthritis (PCP) einschl. Sonderformen und Kollagenosen unter immunsupressiver oder immunmodulierender Langzeit- Basistherapie Wie bisher: Ausnahmekennziffern belasten Laborbudget nicht Bsp.: Arzt in Einzelpraxis kommt im Quartal auf 700 Arzt- und Behandlungsfälle. Bei 300 setzt er die Ausnahmekennziffern an: I/13: 700 x 130Punkte (= 4,60) = II/13: 400 x 130Punkte (= 4,60) = Umsatzverlust: Fachanwalt für Medizinrecht Seite 19

20 Beispiel für Umsatzverlust einer BAG Praxis mit 3 Rheumatologen hat im Schnitt 1800 Arztfälle erbracht. 600 Patienten werden gemeinsam behandelt. Bei weiteren 200 werden die Ausnahmekennziffern gesetzt. Damit sind seit dem Quartal II/13 insg. 800 Fälle nicht mehr bonusrelevant I/13: 1800 x 130Punkte (= 4,60) = II/13: 1000 x 130Punkte (= 4,60) = Umsatzverlust: Fachanwalt für Medizinrecht Seite 20

21 Die wichtigsten Neuerungen des Patientenrechtegesetzes Fachanwalt für Medizinrecht Seite 21

22 Was meint der Praktiker? Das neue Patientenrechtegesetz ist eine große Enttäuschung. Es ist eine Ansammlung von Allgemeinplätzen und Altbekanntem, es fasst wesentliche, keineswegs alle, Grundsätze, die die Rechtsprechung und die Rechtswissenschaft in Jahrzehnten entwickelt haben, zusammen, verändert dabei nichts, nimmt nichts zurück, fügt so gut wie es geht nichts hinzu, stärkt die Rechte der Patienten nicht, hilft weder der Rechtsprechung noch den mit Arzthaftungsfällen befassten Rechtsanwälten, es enttäuscht die damit verbundenden Erwartungen und es verschenkt die Chance, etwas nach vorne zu bewegen. VorsRiOLG Dr. Peter Thurn, Köln, in: MedR 2013, 153 Fachanwalt für Medizinrecht Seite 22

23 Gesetzeszweck Kodifizierung des Arzthaftungsrecht im BGB Stärkung der Patientenrechte Genehmigungsfiktion des 13 Abs. 4 SGB V (z.b. offlabel-use) Einsichtsrecht in Behandlungsunterlagen Informationspflicht bei Behandlungsfehlern Mitgabe von unterschriebenen Aufklärungsbögen Förderung der Fehlervermeidungskultur Fachanwalt für Medizinrecht Seite 23

24 Keine Regelung des Ausfallhonorars Behandlungsvertrag = dienstvertragsähnlicher Vertrag Gemäß 630b ivm 627 Abs. 1 BGB kann Behandlungsvertrag jederzeit gekündigt werden Problem: Ausfallhonorar? Fachanwalt für Medizinrecht Seite 24

25 Informations- und Aufklärungspflicht Informationspflicht, 630c Sicherheitsaufklärung Offenbaren von Behandlungsfehler Wirtschaftliche Aufklärung Verstoß = Pflichtverletzung im Sinne von 280 BGB Beweislast trägt der Patient Aufklärung, 630e Diagnoseaufklärung Verlaufsaufklärung Risikoaufklärung Verstoß = Unwirksamkeit der Einwilligung Körperverletzung zivil- und strafrechtliche Konsequenzen Beweislast: 630h Abs. 2 BGB Fachanwalt für Medizinrecht Seite 25

26 Anzeigepflicht bei Behandlungsfehler Sind für den Behandelnden Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten über diese auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren zu informieren. Fachanwalt für Medizinrecht Seite 26

27 Voraussetzungen der Anzeigeverpflichtung Sind für den Behandelnden Umstände erkennbar, 1. Maßgeblich ist das Sonderwissen des Behandelnden nicht entscheidend: objektiv erkennbarer Fehler, den auch jeder andere Arzt sehen kann 2. Keine aktive Recherchepflicht für mögliche, aber nicht erkennbare Behandlungsfehler (GesetzesBegr.) Fachanwalt für Medizinrecht Seite 27

28 Persönlicher Anwendungsbereich Eigene Behandlungsfehler Behandlungsfehler eines Angehörigen Behandlungsfehler eines Dritten z.b. eines Kooperationspartners Fachanwalt für Medizinrecht Seite 28

29 Anreiz zur Anzeige, 630c Abs. 2 Satz 3 Ist dem Behandelnden oder einem seiner in 52 Absatz 1 der Strafprozessordnung bezeichneten Angehörigen ein Behandlungsfehler unterlaufen, darf die Information nach Satz 2 zu Beweiszwecken in einem gegen den Behandelnden oder gegen seinen Angehörigen geführten Strafverfahren oder Bußgeldverfahren nur mit Zustimmung des Behandelnden verwendet werden. Keine Konsequenzen, falls Anzeige nicht erfolgt lediglich Anreizsetzung Fachanwalt für Medizinrecht Seite 29

30 Konflikt mit Allgemeinen Haftpflichtbedingungen? Sind für den Behandelnden Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten über diese auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren zu informieren. Gesetzesbegründung: Arzt muss nur Umstände mitteilen, aber keine Wertung abgeben Keine Pflicht Anerkenntnis abzugeben Fachanwalt für Medizinrecht Seite 30

31 Wirtschaftliche Aufklärungspflicht, 630c Abs. 3 BGB (3) Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist, oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Weitergehende Formanforderungen aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. Konsequenz bei Verletzung = Verlust des Honoraranspruches? (BGH: Schadensersatzanspruch, mit dem Patient aufrechnen kann, NJW 2000, 3429) Fachanwalt für Medizinrecht Seite 31

32 Form der Dokumentation, 630f Abs. 1 BGB (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurde. Dies ist auch Archivierungstauglichkeit, insb. hinsichtlich Revisionsicherheit im Sinne der Sätze 2 und 3 für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. Fachanwalt für Medizinrecht Seite 32

33 Was bedeutet Revisionssicherheit? (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurde. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen. Fachanwalt für Medizinrecht Seite 33

34 Die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Industrie Fachanwalt für Medizinrecht Seite 34

35 BGH-GRUNDSATZURTEIL Ärzte dürfen Geld von Pharmalobby nehmen Wenn der Pharma-Vertreter zweimal klingelt... bleibt es weiterhin ohne Folgen: Kassenärzte machen sich nicht wegen Bestechlichkeit strafbar, wenn sie von einem Pharmaunternehmen Geld dafür annehmen, dass sie dessen Medikamente verschreiben. Das entschied der Bundesgerichtshof (BGH) in Karlsruhe heute in einem Grundsatzurteil. Auch der Vertreter der Pharmafirma kann nicht wegen Bestechung bestraft werden. Ärzte handelten bei der Verordnung von Medikamenten nicht als Amtsträger oder Beauftragte der gesetzlichen Krankenkassen. Ein Gericht könne nur das geltende Strafrecht auslegen. Grund laut BGH: Es sei Sache des Gesetzgebers, darüber zu entscheiden, ob er Korruption im Gesundheitswesen für strafwürdig hält und deshalb neue Straftatbestände schaffen will. Wenn, dann muss die Politik ein schärferes Gesetz erlassen, das die begrenzt. Nach den jetzigen Gesetzen machen sie sich nicht strafbar. Bild.de vom Fachanwalt für Medizinrecht Seite 35

36 Alles kein Problem? Fachanwalt für Medizinrecht Seite 36

37 Weitere einschlägige Vorschriften 33 Berufsordnung für Ärzte FSA-Kodex 128 SGB V Fachanwalt für Medizinrecht Seite 37

38 128 SGB V (2) Leistungserbringer dürfen Vertragsärzte sowie Ärzte in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen oder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren [ ]. (5a) Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten. (6) Ist gesetzlich nichts anderes bestimmt, gelten bei der Erbringung von Leistungen nach den 31 SGB V [ ] sowohl zwischen pharmazeutischen Unternehmern, Apotheken, pharmazeutischen Großhändlern und sonstigen Anbietern von Gesundheitsleistungen als auch jeweils gegenüber Vertragsärzten, Ärzten in Krankenhäusern und Krankenhausträgern entsprechend. Fachanwalt für Medizinrecht Seite 38

39 33 MBO neue Fassung (Stand 2011) 33 Zuwendungen bei vertraglicher Zusammenarbeit Soweit Ärztinnen und Ärzte Leistungen für die Hersteller von Arzneioder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten oder die Erbringer von Heilmittelversorgung erbringen (z.b. bei Anwendungsbeobachtungen), muss die hierfür bestimmte Vergütung der erbrachten Leistung entsprechen. Die Verträge über die Zusammenarbeit sind schriftlich abzuschließen und sollen der Ärztekammer vorgelegt werden. Fachanwalt für Medizinrecht Seite 39

40 FSA-Kodex Freiwillige Vereinbarung der Pharmaunternehmen, die den Umgang mit Ärzten regelt Enthält sehr strenge Vorgaben, die strafbewehrt sind Grundsätzlich nur für Mitglieder verbindlich, nicht für Ärzte spiegelt aber die allgemeine Verkehrsauffassung wider Fachanwalt für Medizinrecht Seite 40

41 Prinzipien der zulässigen Kooperation Äquivalenz von Leistung und Gegenleistung Trennung von ärztlicher Leistung und Zuwendung (Problem: Anwendungsbeobachtungen) Transparenz der Finanzflüsse Dokumentation aller Formen der Zusammenarbeit Fachanwalt für Medizinrecht Seite 41

42 Äquivalenzprinzip Leistung und Gegenleistung in einem angemessenen Verhältnis stehen Zweck: keine versteckten Anreize für Verordnungen Bestehen eines berechtigten Bedarfs an der Leistung Zweck: Verhinderung von Scheinverträgen Problem: Beurteilung der Angemessenheit Fachanwalt für Medizinrecht Seite 42

43 Beispiel: Vergütung für angemessene Referententätigkeit Anhaltspunkt 18 Abs. 1 Nr. 6 FSA-Kodex: Die Vergütung darf nur in Geld bestehen und muss zu der erbrachten Leistung in einem angemessenen Verhältnis stehen. Bei der Beurteilung der Angemessenheit kann unter anderem die Gebührenordnung für Ärzte einen Anhaltspunkt bieten. Dabei können auch angemessene Stundensätze vereinbart werden, um den Zeitaufwand zu berücksichtigen. Fachanwalt für Medizinrecht Seite 43

44 Beispiel: Vergütung für angemessene Referententätigkeit Heranziehung der Ziffer 80 GOÄ (gutachterliche Tätigkeit) 2,3-fachen Satz = 40,22 pro 20 Minuten Stundensatz von 120,00 Voraussetzung : Erbringung einer fachliche Leistung. Das bloße Ankreuzen verschiedener Fragen, die auch von einem Nichtarzt erbracht werden kann, rechtfertigt diesen Stundensatz nicht. Fachanwalt für Medizinrecht Seite 44

45 Beispiel: Vergütung für angemessene Referententätigkeit Beispiel des FSA-Kodex-Spruchkörpers Angemessenheit einer Vergütung von 200,00 für die Durchführung einer pneumologischen Schulungen für Asthmapatienten: Vorbereitungszeit: 1 Stunde Schulungszeit: 1,5 Stunden AZ.: Fachanwalt für Medizinrecht Seite 45

46 Beispiel: Vergütung für Referententätigkeit Anspruchsvoller wissenschaftlicher Vortrag vor Fachpublikum Vorbereitungszeit: 5 Stunden Vortragszeit: 30 Minuten Steigerungsfaktor 3,5 wegen besonderer Schwierigkeit 20 Minuten = 61,20 (analog Ziffer 80 GOÄ) Stundensatz = 183,60 Gesamtvergütung = 1.009, 80 Fachanwalt für Medizinrecht Seite 46

47 Wie würden Sie entscheiden? Ein Pharmaunternehmen führt eine Anwendungsbeobachtung zu einem bestimmten Arzneimittel durch und schließt zu diesem Zweck mit den Ärzten, die an der Anwendungsbeobachtung teilnehmen, eine Vereinbarung. Diese beinhaltet, dass der Arzt für jeden vollständig ausgefüllten Dokumentationsbogen eine Aufwandsentschädigung erhält. Die Aufwandsentschädigung kann nach Wahl des Arztes unterschiedlich ausgestaltet sein. Grundsätzlich erhält der Arzt für jeden Dokumentationsbogen eine Entschädigung in Höhe von 40 Euro. Alternativ kann der Arzt seine Aufwandsentschädigung selbst wählen: Für sieben ausgefüllte Patienten-Dokumentationsbögen kann er einen Flachbildschirm 17 Zoll, für 14 Patienten-Dokumentationsbögen einen Laptop und für 20 Patienten-Dokumentationsbögen einen Beamer erhalten. Fachanwalt für Medizinrecht Seite 47

48 Lösung Die Vereinbarung ist rechtswidrig. Durch die Art der Honorierung wird ein Anreiz gesetzt, gewisse Zielvorgaben zu erreichen, um die elektronischen Geräte zu erhalten. Dies wirkt sich zum einen nachteilig gegenüber dem Patienten, der nicht nur aus rein medizinischen Aspekten ein Präparat erhält. Zum anderen werden pharmazeutische Mitbewerber benachteiligt, da der Arzt ohne den Anreiz ggfs. ein anderes Präparat verordnet hätte. Fachanwalt für Medizinrecht Seite 48

49 Sanktionen für die Ärzte Vertragsarztrechtlich Verwarnung Geldbuße bis zu Ruhen oder Entzug der Zulassung Berufsrechtlich Rüge Verweis Geldbuße bis zu Entziehung des passiven Wahlrechts Feststellung der Unwürdigkeit der Ausübung des Arztberufes Strafrechtlich (geplant im SGB V!) Geldstrafe oder Haftstrafe bis zu 3 Jahren Fachanwalt für Medizinrecht Seite 49

50 Kontakt Rechtsanwalt Christian Koller Fachanwalt für Medizinrecht Rindermarkt München Tel: Fax: Mail: Christian.Koller@tacke-krafft.de Fachanwalt für Medizinrecht Seite 50