KV-Statistiken richtig lesen richtig reagieren Fachärztliche Praxen. Honorarzusammenstellung Stand

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1 KV-Statistiken richtig lesen richtig reagieren Fachärztliche Praxen Honorarzusammenstellung Stand

2 Honorarzusammenstellung (Praxis) Weshalb werden in der Honorarzusammenstellung bestimmte Leistungen gesondert ausgewiesen Zur Unterscheidung werden Freie Leistungen Topf-im-Topf, Freie Leistungen innerhalb MGV und Freie Leistungen außerhalb MGV gesondert ausgewiesen BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

3 Honorarzusammenstellung (Erläuterung) Honorarbestandteile Honorar für Einzelleistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu festen Preisen honoriert werden (ohne Mengenbegrenzung). Honorar für Leistungen, die innerhalb des Fachgruppenfonds aber außerhalb des RLV / QZV vergütet werden (unterliegen keiner Mengenbegrenzung - Vergütung mit dem Preis der B GO). Honorar für Topf-im-Topf-Leistungen: Vergütungsanteil innerhalb des Fachgruppenfonds für Leistungen, die keiner Mengenbegrenzung unterliegen und mit den B GO-Preisen bezahlt werden. Bei nicht ausreichendem Vergütungsanteil wird bei einer notwendigen Quotierung der Preis der B GO abgesenkt. Hinweis: In wieweit diese Leistungen quotiert werden müssen und ggf. in welcher Höhe, steht erst nach Bearbeitung des Abrechnungsquartals fest. BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

4 Honorarzusammenstellung (Erläuterung) Honorarbestandteile 4 Honorar für Laborleistungen, Leistungen Kapitel 19 (Pathologie), Leistungen Kapitel 11 (Humangenetik), Kostenpauschalen und Leistungen im Rahmen des organisierten Notfalldienstes, belegärztliche Leistungen innerhalb MGV mit ggf. verminderter Vergütung Honorar für Leistungen aus den RLV (wie bisher) + QZV = Obergrenze Honorar für RLV- und QZV-Leistungen, die bei Überschreitung der Obergrenze - zu abgestaffelten Preisen vergütet werden Leistungen im Rahmen von regionalen Vereinbarungen (z.b. Impfungen, Sachkosten ambulantes Operieren) BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

5 Honorarzusammenstellung (BAG) Die Obergrenze der Praxis ergibt sich aus der Summe der Obergrenzen der einzelnen Ärzte in der Praxis BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

6 Honorarzusammenstellung (BAG) Beispiel bei Überschreitung der Obergrenze Auswirkung auf die Vergütung aufgeteilt BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

7 Honorarzusammenstellung (BAG) Je LANR und Betriebsstätte / Nebenbetriebsstätte Teilnehmer 1 4 aufgeteilt BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

8 Honorarzusammenstellung (BAG) Je LANR und Betriebsstätte / Nebenbetriebsstätte Teilnehmer 2 4 BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

9 Honorarzusammenstellung (BAG) Je LANR und Betriebsstätte / Nebenbetriebsstätte Teilnehmer 3 4 BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

10 Honorarzusammenstellung (BAG) BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

11 Honorarzusammenstellung (BAG) GKV: anerkannte Leistungsanforderung der BAG BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

12 Honorarzusammenstellung (BAG) Sonstige Kostenträger: anerkannte Leistungsanforderung der BAG BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

13 Übersicht der Überschreitungs- und Auszahlungsquoten Weitere Informationen zum Thema Fallwerte/Fallzahlen/Quoten finden Sie auf unserer Homepage unter Verschlüsselte Seiten und Dateien Hinweis: Sind Seiten oder Dateien mit dem Schlüssel-Symbol ein Login mit Ihrer KVB-Benutzerkennung nötig BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli 2018 gekennzeichnet, ist zum Öffnen 130

14 Honorarverteilungsmaßstab (HVM) 2017 Die wichtigsten Fakten im Überblick Mengensteuerung: Es gilt die Obergrenzensystematik aus RLV und QZV: Grundsätzlich relevant sind die Fallzahlen des aktuellen Quartals Bekanntgabe der Jahresfallwerte für RLV und QZV zu Beginn des Jahres für alle Quartale gleich Zur Kalkulationssicherheit wurden untere Quotierungsgrenzen von 95% RLV und 85% QZV festgelegt (mit unterjährigen Anpassungsvorbehalt) Untergliederung der RLV-Fallwerte in drei Altersklassen früherer Morbi-Faktor ist entfallen Fallzahlzuwachsbegrenzung von 3% für RLV-Fälle, falls in der Fachgruppe die Fallzahlen um mehr als 3% steigen BAG-Zuschlag wird gewährt Keine Zuweisung / Mitteilung der Obergrenze vor Quartalsbeginn BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

15 Honorarsystematik 2017 Wie setzt sich die ärztliche Vergütung zusammen? BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

16 Honorarsystematik 2017 BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

17 Honorarsystematik 2017 Fachgruppenebene: Fachgruppenfonds: Für jede RLV-Fachgruppe wird ein eigener Fachgruppentopf (Basis: ausgezahltes Honorar des Jahres 2011) gebildet und mit den Veränderungsraten der Folgejahre weiterentwickelt. Die weitere Honorarverteilung in der jeweiligen Fachgruppe ist unterteilt in die Leistungsbereiche: RLV-Vergütungsvolumen QZV-Vergütungsvolumen Vergütungsvolumen für Leistungen ohne Mengenbegrenzung ( freie Leistungen ) Vergütungsvolumen für Leistungen mit Mengenbegrenzung ( Topf-im-Topf -Leistungen) BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

18 Honorarsystematik 2017 RLV-relevante Fallzahl Arzt Einzelpraxis Die Zahl der RLV-Fälle entspricht der Zahl der (RLV-relevanten) Behandlungsfälle des aktuellen Quartals je Altersklasse. Dabei ist ein Fall zum Beispiel nicht RLV-relevant, wenn nur Leistungen abgerechnet wurden, die außerhalb der MGV oder über ein QZV vergütet werden. Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärzten (Achtung: nicht Job-Sharing, siehe Teil 1, Punkt der Honorarbroschüre) Auch hier sind die Behandlungsfälle des aktuellen Quartals maßgeblich für die Bemessung des RLV. Für die Aufteilung der Behandlungsfälle auf die in der BAG tätigen Ärzte kommt es auf den jeweiligen Anteil der Arztfälle an der Gesamt-Arztfallzahl je Altersklasse der BAG an. BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

19 Honorarsystematik 2017 Aktuelle Fallzahl: RLV-relevant sind grundsätzlich die Fallzahlen des aktuellen Quartals Die Fallzahlen werden mit dem jeweiligen RLV-Fallwert der Fachgruppe multipliziert. Der RLV-Fallwert ist dabei in fünf (hausärztlicher Versorgung) beziehungsweise drei Altersklassen (fachärztliche Versorgung) unterteilt. BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

20 Honorarsystematik 2017 Fallzahlzuwachsbegrenzung im RLV Schritt 1: Im aktuellen Quartal müssen die von der gesamten RLV-Fachgruppe abgerechneten RLV-Fallzahlen um mehr als 3 Prozent gegenüber dem Vorjahresquartal angestiegen sein, damit es überhaupt zu einer Fallzahlzuwachsbegrenzung kommt. Liegt in der RLV-Fachgruppe insgesamt kein entsprechender Fallzahlzuwachs vor, gibt es auch für einzelne Ärzte der Fachgruppe mit stärkeren Fallzahlanstieg keine Fallzahlzuwachsbegrenzung. Schritt 2: Liegt in einer Fachgruppe die RLV-Fallzahlzunahme über 3 Prozent, trifft eine individuelle Fallzahlzuwachsbegrenzung (nur) denjenigen Arzt dieser Fachgruppe, der eine RLV-Fallzahlzunahme von mehr als 3 Prozent hat. Schritt 3: Für diesen Arzt wird bei der RLV-Berechnung nicht auf die aktuelle Fallzahl abgestellt, sondern RLV-relevant sind dann die Fallzahlen des Arztes im Vorjahrsquartal zzgl. einem Zuwachs in Höhe von 3 Prozent. BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

21 Honorarsystematik Beispiel zur Fallzahlzuwachsbegrenzung BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

22 Honorarsystematik Beispiel Fallzahlzuwachsbegrenzung bei neu niedergelassenen Arzt BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

23 Honorarsystematik Beispiel Fallzahlzuwachsbegrenzung bei unterdurchschnittlichen Praxen (bezogen auf die Fallzahl) BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

24 Honorarsystematik Unterversorgung bzw. drohende Unterversorgung Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (LA) einen Beschluss über eine eingetretene Unterversorgung, eine drohende Unterversorgung oder einen lokalen Versorgungsbedarf getroffen ( 110 Abs. 1 oder 3 SGB V) gelten bei der Fallzahlzuwachsbegrenzung ebenfalls Sonderregelungen: Bei Beschlussvorlage des LA bleiben RLV-Fälle, die von den betroffenen Ärzten im (drohend) unterversorgten Planungsbereich / Gebiet im aktuellen Quartal erbracht wurden, bei der Ermittlung ihrer RLV-Fallzahl für die Fallzahlzuwachsbegrenzung unberücksichtigt. Dies gilt ebenfalls für die Fallwertminderung. Hinweis: Für Ärzte, die ihren Sitz in einem angrenzenden Planungsbereich haben, gibt es eine entsprechende Antragsmöglichkeit. Weitere Informationen zum Thema Fallwertminderung finden Sie in der Broschüre Erläuterungen zum Honorarverteilungsmaßstab ab 01. Januar 2017 (siehe Teil I, Punkt 5.2.5) auf unserer Homepage unter Honorar ab Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

25 Honorarsystematik Beispiel Fallwertminderung BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

26 Was sind QZV s? QZV = Qualifikationsgebundene Zusatz Volumen Für spezialisierte Leistungen, die in der Fachgruppe nicht als typisch gelten und nicht von allen erbracht werden Zusätzlich zum Regelleistungsvolumen Einzelne QZV sowie RLV & QZV können miteinander verrechnet werden BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

27 Anspruch auf QZV Ein Arzt erhält ein arztgruppenspezifisches qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen, wenn die Leistung mindestens einmal im aktuellen Abrechnungsquartal erbracht und anerkannt wurde, eine zutreffende Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung vorliegt! Beispiel BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

28 Honorarsystematik Ermittlung der Obergrenze aus RLV und QZV Die Berechnung der Obergrenze erfolgt arzt- bzw. praxisbezogen. Die Obergrenze einer BAG ergibt sich aus der Summe der Obergrenzen der einzelnen Ärzte in der Praxis. In der Honorarabrechnung wird dann ermittelt, ob die Praxis mit ihrer Leistungsanforderung über oder unter dieser Obergrenze liegt. Bis zur Obergrenze erfolgt eine Vergütung zu den Preisen der B GO. Die über die Obergrenze hinausgehenden, angeforderten Leistungen werden abgesenkt (quotiert) vergütet. BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

29 Honorarsystematik QZV-Fallwert Ermittelt werden die QZV-Fallwerte fachgruppenspezifisch. Anders als bei den RLV-Fallwerten bleibt es je QZV bei einem Fallwert, eine weitere Unterteilung in Altersklassen erfolgt nicht. Der sogenannte kalkulatorische QZV-Fallwert wird neben den RLV-Fallwerten für alle Quartale gleich zu Beginn des Jahres bekanntgegeben. Kalkulatorischer QZV-Fallwert / Rechnerischer QZV-Fallwert / Tatsächlicher QZV-Auszahlungswert BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

30 Honorarsystematik QZV Regelung zur QZV-Fallwertstabilisierung : Der Auszahlungsfallwert beträgt mindestens 85 Prozent des mitgeteilten kalkulatorischen QZV-Fallwerts Auch bei den QZV könnte sich im Beispiel je nach Abrechnungsergebnis der Fachgruppe ein niedrigerer rechnerischer QZV-Fallwert ergeben. Um aber arztbzw. praxisbezogen Planungs- und Kalkulationssicherheit zu gewährleisten, ist im HVM festgelegt, dass der in der Obergrenze/Honorarabrechnung tatsächlich zugrunde gelegte Auszahlungsfallwert im QZV mindesten 85 Prozent des ursprünglich mitgeteilten kalkulatorischen QZV-Fallwert betragen muss. Die untere Fallwertgrenze ist bei den QZV-Fallwerten mit 85 Prozent bewusst niedriger angesetzt als im RLV mit 95 Prozent. Grund hierfür: Für die QZV zählen die Leistungsfälle je Arzt. BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

31 Honorarsystematik Beispiel zur Systematik kalkulatorischer Fallwert / rechnerischer Fallwert / Auszahlungsfallwert: Ergebnis auf Fachgruppenebene: In der Fachgruppe müssen zwar die kalkulatorischen Fallwerte abgesenkt werden. Die Fallwert-Untergrenze in Höhe von 95 Prozent (RLV) und 85 Prozent (QZV) ist aber der rechnerisch noch nicht erreicht. Es ergibt sich daher ein Auszahlungsfallwert in Höhe von 98 Prozent (RLV) und 86 Prozent (QZV). BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

32 Honorarsystematik Beispiel zur Systematik kalkulatorischer Fallwert / rechnerischer Fallwert / Auszahlungsfallwert: Die Obergrenze für den Arzt ermittelt sich in diesem Beispiel wie folgt: BVN - Infomanagement IMAB 20. Juli

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