MScPH-Basismodul Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen)

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1 MScPH-Basismodul Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen) Thema 7: Ambulanter Sektor Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 1

2 Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in Politische Grundlagen Busse Ökonomische Grundlagen Busse Das deutsche Gesundheitssystem Busse Gesetzliche Grundlagen Busse Krankenversicherung Busse Finanzierung Busse Ambulanter Sektor Busse Stationärer Sektor Geissler Exkursion Bundestag (Abgeordnete Frau Kordula Schulz-Asche) Pflege und Langzeitversorgung Busse Integrierte Versorgung Busse Arzneimittelsektor Busse E-Health Stephani Gesundheitswirtschaft Busse Zusammenfassung Busse Fuchs/ Spranger/ Winkelmann Klausur Fuchs/ Spranger/ Winkelmann 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 2

3 Zahler (Krankenversicherungen) Versicherungsvertrag Regulierung Versorgungs- und Vergütungsvertrag Versicherte/ Patienten Behandlung Arztpraxen IV Krankenhäuser Pharmahersteller/ Apotheken Leistungserbringer Quelle: Busse, Schreyögg, Stargardt (2017): Management im Gesundheitswesen, Springer, 4. Auflage 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 3

4 Grundlagen Wesentliches Merkmal der Leistungserbringung im deutschen Gesundheitssystem: klare institutionelle Trennung zwischen dem Öffentlichen Gesundheitsdienst, der haus- und fachärztlichen Versorgung im ambulanten Sektor und der traditionell auf die stationäre Behandlung beschränkten Krankenhausversorgung. 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 4

5 Haupt-Organisationstypen der Leistungserbringung Portugal Finnland Großbritannien Schweden Spanien Italien Griechenland Irland Niederlande Belgien Deutschland Frankreich Österreich Schweiz stationär ambulant stationär ambulant stationär HA HA HA HA HA HA HA HA HA HA HA HA Ambulanter Sektor FA HA HA FA FA HA FA HA 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 5

6 Koordination der Patientenversorgung deutsches GKV-System: traditionell kein Gatekeeping-System d.h. GKV-Versicherte haben freie Wahl unter den als Vertragsarzt zugelassenen, niedergelassenen Haus- und Fachärzten gemäß Sozialgesetzbuch ( 76 SGB V) sind GKV-Versicherte zwar aufgefordert, einen Hausarzt zu wählen, den sie innerhalb des Abrechnungsquartals nicht wechseln sollen, aber die Einhaltung der Regelungen wird nicht kontrolliert in der Praxis konsultieren Patienten niedergelassene Fachärzte häufig ohne Überweisung auch die Praxisgebühr ( ) änderte dieses Patientenverhalten nicht wesentlich 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 6

7 Ärzte als zentrale Berufsgruppe der Leistungserbringer 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 7

8 Bundesärzteordnung Staatsexamen staatliche Approbation Ärztekammern regeln u.a. Facharztanerkennung Eigene Versorgungswerke zur Altersversorgung 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 8

9 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen ärztliche Praxen haben eine zentrale Funktion in der ambulanten Versorgung kollektivvertragliches Regelungswerk die wichtigsten Interessenverbände der Leistungserbringer in der ambulanten Versorgung sind die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen, n=17) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) die KVen tragen die Verantwortung für die Behandlung der GKV- Versicherten in ihrer Region (sog. Sicherstellungsauftrag, 72 SGBV) 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 9

10 Der ambulante ärztliche Sektor ca Einzelpraxen (79%) ca Ärzte (56%) ca Gemeinschaftspraxen (19%) ca Ärzte (35%), d.h. 2 ½ pro Praxis Mitgliedschaft in 17 KVen (Kassenärztliche Vereinigungen) über MVZ/ Medizinische Versorgungszentren (2,5%) ca Ärzte (10%), d.h. 5 ½ pro MVZ 27. November 2017 Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Bundesarztregister. Verfügbar unter: 10

11 Struktur der Ärzteschaft Zahlen in Tausend - Ärztinnen und Ärzte gesamt 492,6 Quelle: Statistik der BÄK Verfügbar unter upload/downloads/pdf- Ordner/Statistik2016/Stat16AbbTab.pdf Stand: November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 11

12 Verhältnis Ärzte ambulant stationär (in %) Anteil in Prozent Ärzte in der Praxis FA FA FA HA HA HA Ärzte im Krankenhaus stationär : Jahr November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 12

13 Ärzte nach Bezeichnungen und ärztlichen Tätigkeitsbereichen Quelle: Statistik der BÄK Sektorale Trennung Stand:

14 Ärzte nach Bezeichnungen und ärztlichen Tätigkeitsbereichen Belegärzte Ermächtigte Ärzte Seit 2007 ist Tätigkeit in beiden Sektoren möglich! Quelle: Statistik der BÄK Sektorale Trennung Stand:

15 Entwicklung Hausärzte Fachärzte (amb. Sektor) Anteil in % Fachärztliche Versorgung Hausärztliche Versorgung ,0 35,0 63,6 36,4 60,8 39,2 58,1 41,9 54,8 54,6 45,2 45,4 52,5 52,4 52,2 47,5 47,6 47,8 51,5 48,5 50,6 49,4 50,1 50,1 49,9 49,9 50,3 49,7 49,3 50,7 48,8 51, Jahr 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 15

16 Entwicklung der im ambulanten Bereich angestellten Ärzte (in Personen; VZÄ 2015 = , davon 50% in MVZ) früher stark eingeschränkt möglich (überwiegend zur Vorbereitung der eigenen Vertragsarzttätigkeit); seit 2004 durch Medizinische Versorgungszentren verstärkt möglich; seit 2007 auch in normalen Praxen möglich Quelle: Statistik der BÄK Stand:

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19 Marktzugang/Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung* 95a Voraussetzung für die Eintragung in das Arztregister für Vertragsärzte 92 Richtlinien der Bundesausschüsse (Abs. 1, Nr. 1 zu Bedarfsplanung ), in Verbindung mit 91 (Zusammensetzung des) Gemeinsamen Bundesausschusses und 94 Wirksamwerden der Richtlinien 98 Zulassungsverordnungen 96 Zulassungsausschüsse 97 Berufungsausschüsse 99 Bedarfsplan 100 Unterversorgung 101 Überversorgung 102 Bedarfszulassung 103 Zulassungsbeschränkungen 104 Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung* *wurden durch GKV-Strukturgesetz geändert, u.a. Aufkauf von Praxen in überversorgten Gebieten durch KV, Strukturfonds für unterversorgte Gebiete 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 19

20 Bedarfsplanung in der ambulanten Versorgung Abgrenzung von unterschiedlichen Planungsbezirken Bildung von arztgruppenspezifischen Verhältniszahlen Aufstellung von Bedarfsplänen Feststellung von Überversorgung (Planungsbezirk geschlossen), normalen Niederlassungsmöglichkeiten und Unterversorgung (besondere Förderung) tatsächliche Zulassung Regelung der Weitergabe von Praxissitzen Bundesebene (G-BA) Landesebene (Zulassungsausschuss) Ziele: Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Bedarfsabhängige Zulassung 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 20

21 Arztgruppen Unter Berücksichtigung ihrer Einzugsbereiche werden die Arztgruppen den Versorgungsebenen zugeordnet Hausärztliche Versorgung Allg. fachärztl. Versorgung Spezialisierte fachärztl. Vers. Gesonderte fachärztl. Versorg. Hausärzte Augenärzte Chirurgen Frauenärzte HNO-Ärzte Hautärzte Nervenärzte Psychotherap. Orthopäden Urologen Kinderärzte Fachinternisten Anästhesisten Radiologen Kinder- und Jugendpsychiater PRM-Mediziner Nuklearmediziner Strahlentherap. Neurochirurgen Humangenetiker Laborärzte Pathologen Transfusionsmediziner Arztgruppen, die eine wohnortnahe Grundversorgung sicherstellen, werden eher kleinen Planungsbereichen zugeordnet. Spezialisierte Arztgruppen mit großen Einzugsbereichen werden größeren Planungsräumen zugeordnet. 21

22 Hausärztliche Versorgung Allg. fachärztl. Versorgung Spezialisierte fachärztl. Vers. Gesonderte fachärztl. Versorg. Mittelbereiche [klein] Kreise [mittel] Raumordnungsregionen [größer] KVen [sehr groß] Anzahl 883 Anzahl 372 Anzahl 97 Größe der Planungsbereiche am Beispiel der KV Sachsen-Anhalt Anzahl November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 22

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24 Vergütung von Ärzten 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 24

25 Vergütung von Ärzten die Preise für Leistungen von nicht angestellten Ärzten, Zahnärzten, Apothekern (seit 2004), Hebammen und Angehörigen einiger anderer Gesundheitsberufe sind durch Entgeltkataloge festgelegt die Vergütungskataloge für Ärzte (und Zahnärzte) sind stark reguliert Katalog zur Behandlung GKV-Versicherter ( Einheitlicher Bewertungs-Maßstab, EBM) Katalog zur Behandlung privat versicherter bzw. privat zahlender Patienten entwickelt ( Gebührenordnung für Ärzte, GOÄ) 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 25

26 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Die Vergütung von niedergelassenen Ärzten durch Krankenkassen besteht im Wesentlichen aus zwei Schritten: (1) die Krankenkassen leisten eine Gesamtvergütung an die KVen zur Vergütung aller in der betreffenden Region tätigen Ärzte, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind dies entbindet sie von der Verpflichtung (und der Möglichkeit), die Ärzte direkt zu bezahlen eine Ausnahme bildet lediglich die Möglichkeit zum selektiven Kontrahieren im Rahmen von Integrierten Versorgungsverträgen (2) die KVen verteilen die Vergütung anhand eines Honorarverteilungsmaßstabs an die Vertragsärzte 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 26

27 Krankenkasse X Krankenkasse Y Krankenkasse Z Kassenärztliche Vereinigung Hausärztlicher Topf (ca. 1/3) Fachärztlicher Topf (ca. 2/3) abhängig von abgerechneten Punkten laut EBM und Verteilung/ Begrenzung laut Honorarverteilungs-Maßstab HA 1 HA 2 HA 3 FA 1 FA 2 FA November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 27

28 Zweistufiges Honorarverteilung in der GKV Kasse Är KV morbiditätsorientierte Kopfpauschalen (morbiditätsorientierte Gesamtvergütung) zte Regelleistungsvolumen des Arztes = Fallzahl des Arztes x Fallwert der Arztgruppe x Gewichtungsfaktor Alter Anpassung der GV an Alter, Geschlecht und Morbidität (= Leistungen im Vorjahr) Morbiditätsrisiko bei Krankenkassen Obergrenzen an Leistungen (bzw. Punkten), die pro Patient durchschnittlich abgerechnet werden können und mit einem festen Punktwert (Regelpunktwert) vergütet werden wird das RLV überschritten, sinkt der Punktwert deutlich 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 28

29 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Gesamtvergütung Seit Januar 2009 setzt sich die Gesamtvergütung aus 3 Teilen zusammen: (1) Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (Morbi-GV): ergibt sich aus dem Behandlungsbedarf der Patienten, einem regionalen Orientierungswert und der Anzahl der Versicherten je Kasse die Höhe der Ausgaben für Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung werden seit 2009 jährlich zw. KVen und Landesverbänden der Krankenkassen verhandelt, die Morbi-GV für das Jahr 2009 berechnete sich auf Basis der Daten von 2007, Ziel der Umstellung von festen Kopfpauschalen auf die Morbi-GV: Morbiditätsrisiko von den Vertragsärzten auf die Krankenkassen verlagern, die vertragsärztliche Leistungsvergütung bleibt budgetiert 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 29

30 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Gesamtvergütung (2) Zahlungen der Kassen zur Gesamtvergütung können sich erhöhen wenn sich ein nicht vorhersehbarer Behandlungsbedarf einstellt, z.b. im Falle einer Epidemie (3) Die Vergütung von Einzelleistungen, welche die Kassen zu festen Preisen außerhalb der Morbi-GV bezahlen Leistungen wie Impfungen, Früherkennungsuntersuchungen oder ambulante Operationen unterliegen keiner Mengensteuerung 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 30

31 Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) Abzug für Psychotherapie, Laborleistungen, organisierten Notfalldienst Abzug von Rückstellungen und Vorwegabzügen u.a. für: - Kostenpauschalen - abgestaffelte Vergütung -Zuschläge BAG/MVZ Addition oder Abzüge für erwartete Salden aus dem Fremdkassenzahlungsausgleich Trennung der verbleibenden MGV Hausärztliches Verteilungsvolumen Verteilungsvolumen je Arztgruppe Fachärztliches Verteilungsvolumen Verteilungsvolumen je Arztgruppe Abzug von Rückstellungen und Vorwegabzügen u.a. für: - Kostenpauschalen - abgestaffelte Vergütung -Zuschläge BAG/MVZ Addition oder Abzüge für erwartete Salden aus dem Fremdkassenzahlungsausgleich Bildung der Vergütungsbereiche für Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) Bildung der Vergütungsbereiche für Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) RLV = normale Leistungen; QZV für förderwürdige Leistungen (Hausbesuche) und/oder mit besonderer Ausstattung RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV Ermittlung arzt- bzw. praxisbezogenen RLV und QZV Ermittlung arzt- bzw. praxisbezogenen RLV und QZV 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 31

32 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung GKV-WSG - Vertragsärztliche Vergütungsreform ( Honorarreform ) mit Wirkung zum Januar 2009 Regelleistungsvolumina (RLV) für jeden Vertragsarzt pro Quartal wird ein praxisbezogenes Regelleistungsvolumen ermittelt RLV legen die Menge der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum abrechenbaren Leistungen fest, die anhand der Euro- Gebührenordnung zu vergüten sind die Höhe des RLV wird den Ärzten prospektiv zu Quartalsbeginn mitgeteilt Versorgungsbedarf der Versicherten wird nicht nur in Bezug auf die spezielle Arztgruppe, sondern auch auf die einzelne Arztpraxis berücksichtigt 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 32

33 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung RLV: arztgruppenspezifischer Fallwerts * Fallzahl des Arztes * morbiditätsorientierter Gewichtungsfaktor Alter die Fallzahl der Ärzte unterliegt dabei im Vorfeld einer Mengenbegrenzung Fälle, die über 50% des Fachgruppendurchschnitts liegen, werden abgestaffelt in die Berechnung des RLV einbezogen Überschreitungen des RLV durch die Ärzte wirken sich degressiv auf den Betrag aus, den sie für die entsprechende Leistung erhalten fast alle Leistungen, die aus der begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) bezahlt werden, unterliegen einer Mengenbegrenzung 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 33

34 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) für fast alle Arztgruppen: zur Mengensteuerung der sogenannten freien Leistungen wie Akupunktur und dringenden Hausbesuchen auch für Leistungen, die von einem Teil der Ärzte der jeweiligen Arztgruppe abgerechnet werden (z.b. Ultraschall), können die KVen QZV bilden Ziel: verhindern einer übermäßigen Ausweitung von Leistungen, die nur von einem Teil der Ärzte erbracht werden, aber das Verteilungsvolumen aller Ärzte verkleinern RLV stabilisieren und weiteren Abfall der RLV-Fallwerte verhindern 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 34

35 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung Arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen um das Honorar möglichst gerecht zu verteilen, werden arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen für RLV- und QZV-Leistungen gebildet KVen und Krankenkassen haben auf regionaler Ebene den Spielraum zu entscheiden für welche Leistungen sie QZV bilden und wie sie diese berechnen 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 35

36 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung Entscheidung der Vergütungsfähigkeit wird Gemeinsamen Bundesausschusses getroffen der Bewertungsausschuss ist für den EBM zuständig der EBM bestimmt den Inhalt abrechnungsfähiger Leistungen und: hat die Funktion eines Leistungskatalogs ist bindend für alle niedergelassenen Ärzte in der ambulanten Versorgung von GKV-Versicherten im EBM werden die Leistungen nicht monetär, sondern in Form von Punkten bewertet am Ende eines jeden Quartals meldete jeder Vertragsarzt seiner Kassenärztlichen Vereinigung die Gesamtzahl der Punkte der erbrachten Leistungen 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 36

37 Vergütung privatärztlicher Leistungen Behandlung Patienten Honorar Arzt Prämie Kostenerstattung PKV 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 37

38 Vergütung privatärztlicher Leistungen Entgeltkataloge für privatärztliche und privatzahnärztliche Leistungen gelten für die ambulante ebenso wie die stationäre Versorgung und basieren auf Einzelleistungsvergütung sie gelten für privat versicherte Patienten ebenso wie für direkt zahlende Patienten Gebührenordnungen werden vom Bundesministerium für Gesundheit unter Beratung der Bundesärztekammer (bzw. Bundeszahnärztekammer) festgelegt Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ): jede Leistung erhält eine bestimmte Punktzahl, die mit dem Punktwert von 0, multipliziert, den Gebührensatz ergibt de facto berechnen fast alle Ärzte bis zum 3,5-fachen des Gebührensatzes (häufig 1,7- oder 2,3-fach) 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 38

39 Vergütung privatärztlicher Leistungen Liste der individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL): stellt eine Auswahl an Leistungen aus der GOÄ dar, die auf Anfrage auch für GKV-Versicherte erbracht werden können diese zahlen die Leistungen aus privater Tasche die Leistungen dürfen allerdings nur in Ergänzung zum GKV- Leistungskatalog erbracht werden 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 39

40 Finanzierung ambulanter Leistungen GKV vs. PKV Honorierungsverfahren Gebührenordnung Abrechnungsvoraussetzung Abrechenbare Leistungen Honorarhöhe zweistufig GKV Einheitlicher Bewertungs- Maßstab (EBM) mit Punkten regionale Euro- Gebührenordnung Kassenzulassung festgelegt durch Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und Bewertungsausschuss abhängig vom Punktwert (regional unterschiedlich) und Mengenbegrenzungen einstufig PKV Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit -Beträgen Approbation gemäß den Regeln der ärztlichen Kunst, medizinisch notwendig, nach dem Stand der wissenschaftlichen Forschung i.d.r. 2,3-facher Satz der GOÄ, bis zu 3,5-facher Satz bei besonderer Schwierigkeit; nicht von Menge der Leistungen abhängig 27. November 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 40