Einführung in das Management im Gesundheitswesen. Finanzierung I

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1 Einführung in das Management im Gesundheitswesen Finanzierung I Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 1

2 Finanzierungsarten Zahler ( Third-party payer ) prepaid Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Steuern öffentlich Sozialversicherungsbeiträge Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung privat Out-of-pocket Finanzierungsarten Leistungserbringer Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2

3 progressiv = gerecht = gut proportional = nicht so gut ABER: Länder nutzen immer stärker (regressive) indirekte Steuern! Direkte Steuern GKV-Beitrag ABER: Beitragsmessungsgrenze Gesundheitsfinanzierung Nicht-einkommensabhängiger Beitrag: Prämie bzw. OOP regressiv = nicht gerecht = schlecht Einkommen ABER: Steuern dienen z.t. zur Subventionierung von Haushalten, die sich Prämie nicht leisten können! Einführung in das Management im Gesundheitswesen 3

4 Finanzierungsquellen/ Ausgabenträger im deutschen Gesundheitswesen 2012 Ausgabenträger insgesamt 300,4 Mrd. Euro Private Haushalte Private Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Pflegeversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Arbeitgeber öffentliche Haushalte 40,6 Mrd. 27,9 Mrd. 172,4 Mrd. 4,3 Mrd. 22,9 Mrd. 4,9 Mrd. 12,9 Mrd. 14,4 Mrd. 57,4% 1,4 % 7,6 % 13,5 % 9,3 % 1,6 % 4,3 % 4,8% Selbstbeteiligung und private Ausgaben Risikoäquivalente Prämien Sozialabgaben (Arbeitgeber- u. Sozialabgaben (nur Arbeitgeber- Steuern (Beihilfe), Betriebsarzt/ Arbeitnehmerbeiträge) beiträge) Betriebl. Gesundheitsförderung Steuern Finanzierungsformen Quelle: Darstellung auf Grundlage der Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamtes, Einführung in das Management im Gesundheitswesen 4

5 Risikostrukturausgleich als kritische Stellgröße Beitragseinnehmer Risiko-bezogen (aber möglichst nicht direkt leistungsbezogen) Zahler Risiko-unabhängig: d.h. einkommensbezogen oder Kopfpauschale (community rating) äußere Finanzierung Leistungsabhängig: d.h. abhängig von Bedarf und (anbieterinduzierter) Nachfrage innere Versicherte Leistungserbringer 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 5

6 Äußere Finanzierung (2014) Beiträge für geringfügig Beschäftigte Arbeitgeber bundeseinheitlicher Beitragssatz 7,3% 14,6% 7,3% Arbeitnehmer + 0,9 % = 15,5% Pauschale Zusatzbeiträge (bzw. Rückerstattung) kassenindividuell Bundesknappschaft als Minijob- Zentrale Steuerzuschuss Gesundheitsfonds (mit RSA)! Pauschale Abgeltung versicherungsfremder Leistungen Staat Zuweisung für standardisierte Leistungsausgaben Ggf. Einkommensausgleich (über ermäßigten Beitragssatz) Krankenkassen 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6

7 Äußere Finanzierung (2015) Bundesknappschaft als Minijob- Zentrale Beiträge für geringfügig Beschäftigte Arbeitgeber Arbeitnehmer bundeseinheitlicher Beitragssatz 7,3% 14,6% 7,3% Gesundheitsfonds (mit RSA) Einkommensabhängige Zusatzbeiträge kassenindividuell Steuerzuschuss! Pauschale Abgeltung versicherungsfremder Leistungen Staat Zuweisung für standardisierte Leistungsausgaben Krankenkassen 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 7

8 Finanzierungsströme in der GKV Staat Steuern ( 220) 15,5 Mrd. ( 1200) 1,5 Mrd. Arbeitnehmer Arbeitgeber ( 2300) 159,0 Mrd. Gesundheitsfonds 174,6 Mrd. ( 1300) 1 Mrd. LKK 2,5 Mrd. Zusatzbeiträge ( 2400) 170,3 Mrd. ( 10) 0,7 Mrd. Krankenkassen 172,8 Mrd. ( 5) Defizit: 0,4 Mrd. Zuzahlungen ( 70) 5,0 Mrd. Sonstige Einkünfte 1,7Mrd. ( 20) 1,2 Mrd. Sonstige Aufwendungen ( 2400) 165,1 Mrd. Verwaltung skosten (inkl. LKK) ( 140) 9,5 Mrd. Quelle: eigene Berechnung und Darstellung nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums, 2011 (1.-4. Quartal 2010 vorläufige Rechnungsergebnisse). Leistungserbringer 170,1 Mrd Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8

9 RSA und Gesundheitsfonds seit 2009: Gesundheitsfonds Neuorganisation des Einzugsund Verteilungssystems der Beiträge bis 2008: Kassen zogen kassenspezifischen Beiträge direkt von Arbeitgebern bzw. den Versicherten ein Gesundheitsfonds: verwaltet durch Bundesversicherungsamt Zentrales Sammeln der GKV Beiträge und Verteilung auf Kassen Praxis: Beiträge werden an Kassen abgeführt, welche diese tagesgleich an den Gesundheitsfonds weiterleiten Verteilung der finanziellen Mittel an Kassen gemäß Kriterien des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) Morbi-RSA: KK erhalten zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale plus alters-, geschlechts- und morbiditätsbezogene Zu- und Abschläge sowie Zuweisungen für sonstige Ausgaben 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 9

10 Hintergrund: Leistungsausgaben pro Kopf extrem schief verteilt -> Notwendigkeit eines genaueren RSA 100% 90% 80% 70% 60% 50% ,2 40% 15,6 30% 20% 50 8,8 5,6 10% 0% % der Bevölkerung % der Ausgaben 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 10 6,9 4 2,5 3,4

11 Ausgaben je Tag in 55 14% ,80 5,20 6 3,6 2,1 1,3 50% bis November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 11

12 Zur Diskussion: Was sind gerechtfertigte Faktoren für RSA? (Sozio-)Demographische Parameter: Alter, Geschlecht, Beruf, sozio-ök. Status... Leistungsausgaben der Vorperiode Diagnosen Arzneimittelverschreibungen, Prozeduren Subjektiver Gesundheitszustand Regionale Faktoren: Urbanisierung, Deprivation (z.b. % Sozialhilfeempfänger) Andere: Teilnahme an DMP November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 12

13 Ergebnisse des Jahresausgleichs 2010: Zuweisungskategorien und -kriterien 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13

14 Monatliche Zu- und Abschläge für Alters- und Geschlechtsgruppen (um Mittelwert von 186) Frauen Männer Frau ca / Jahr Mann ca. 500 / Jahr Quelle: Göpffarth (2008) 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 14

15 November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 15

16 Ca. 65% aller Ver- Ca. sicherten 65% aller Versicherten 16% 16% 8% 8% 3 Zuschläge: 4,5% 4 und mehr Zuschläge: 6% 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 16

17 Vergütung von Ärzten 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 17

18 Vergütung von Ärzten Öffentliche Träger (und ein Teil der freigemeinnützigen Träger) zahlen i.d.r. entsprechend den allgemeinen Tarifverträgen für Angestellte Private Träger (und der andere Teil der freigemeinnützigen Träger) zahlen sowohl niedrigere als auch höhere Gehälter gegebenenfalls Zuschläge seit Herbst 2004 werden examinierte Ärzte bereits bei Berufseinstieg nach Tarif bezahlt und erhalten zudem umgehend die ärztliche Approbation [Von 1988 bis 2003 erhielten Ärzte im Praktikum die Approbation hingegen erst nach anderthalb Jahren Berufstätigkeit, in denen sie untertariflich bezahlt wurden, eingeschränkte formale Befugnisse und vermehrte Fortbildungspflichten hatten] 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 18

19 Vergütung von Ärzten Bruttojahresverdienst eines vollzeitangestellten Arztes lag 2010 nach Angaben des Statistischen Bundesamts durchschnittlich bei die Preise für Leistungen von nicht angestellten Ärzten, Zahnärzten, Apothekern (seit 2004), Hebammen und Angehörigen einiger anderer Gesundheitsberufe sind durch Entgeltkataloge festgelegt die Vergütungskataloge für Ärzte (und Zahnärzte) sind stark reguliert Katalog zur Behandlung GKV-Versicherter ( Einheitlicher Bewertungs- Maßstab, EBM) Katalog zur Behandlung privat versicherter bzw. privat zahlender Patienten entwickelt ( Gebührenordnung für Ärzte, GOÄ) 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 19

20 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Die Vergütung von niedergelassenen Ärzten durch Krankenkassen besteht im Wesentlichen aus zwei Schritten: (1) die Krankenkassen leisten eine Gesamtvergütung an die KVen zur Vergütung aller in der betreffenden Region tätigen Ärzte, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind dies entbindet sie von der Verpflichtung (und der Möglichkeit), die Ärzte direkt zu bezahlen eine Ausnahme bildet lediglich die Möglichkeit zum selektiven Kontrahieren im Rahmen von Integrierten Versorgungsverträgen (2) die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)verteilen die Vergütung anhand eines Honorarverteilungsmaßstabs an die Vertragsärzte 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 20

21 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Gesamtvergütung Seit Januar 2009 setzt sich die Gesamtvergütung aus 3 Teilen zusammen: (1) Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (Morbi-GV): ergibt sich aus dem Behandlungsbedarf der Patienten, einem regionalen Orientierungswert und der Anzahl der Versicherten je Kasse die Höhe der Ausgaben für Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung werden seit 2009 jährlich zw. KVen und Landesverbänden der Krankenkassen verhandelt, die Morbi-GV für das Jahr 2009 berechnete sich auf Basis der Daten von 2007, Ziel der Umstellung von festen Kopfpauschalen auf die Morbi-GV: Morbiditätsrisiko von den Vertragsärzten auf die Krankenkassen verlagern, die vertragsärztliche Leistungsvergütung bleibt budgetiert 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 21

22 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Gesamtvergütung (2) Zahlungen der Kassen zur Gesamtvergütung können sich erhöhen wenn sich ein nicht vorhersehbarer Behandlungsbedarf einstellt, z.b. im Falle einer Epidemie (3) Die Vergütung von Einzelleistungen, welche die Kassen zu festen Preisen außerhalb der Morbi-GV bezahlen müssen Leistungen wie Impfungen, Früherkennungsuntersuchungen oder ambulante Operationen unterliegen keiner Mengensteuerung 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 22

23 Zweistufiges Honorarverteilung in der GKV Kasse KV Ärzte morbiditätsorientierte Kopfpauschalen (morbiditätsorientierte Gesamtvergütung) Regelleistungsvolumen des Arztes = Fallzahl des Arztes x Fallwert der Arztgruppe x Gewichtungsfaktor Alter Anpassung der GV an Alter, Geschlecht und Morbidität (= Leistungen im Vorjahr) Morbiditätsrisiko bei Krankenkassen Obergrenzen an Leistungen (bzw. Punkten), die pro Patient durchschnittlich abgerechnet werden können und mit einem festen Punktwert (Regelpunktwert) vergütet werden wird das RLV überschritten, sinkt der Punktwert deutlich 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 23

24 Krankenkasse X Krankenkasse Y Krankenkasse Z Kassenärztliche Vereinigung Hausärztlicher Topf (ca. 1/3) Fachärztlicher Topf (ca. 2/3) abhängig von abgerechneten Punkten laut EBM und Verteilung/ Begrenzung laut Honorarverteilungs-Maßstab HA November 2014 HA 2 HA 3 FA 1 FA 2 FA 3 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 24

25 Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) Abzug für Psychotherapie, Laborleistungen, organisierten Notfalldienst Abzug von Rückstellungen und Vorwegabzügen u.a. für: - Kostenpauschalen - abgestaffelte Vergütung -Zuschläge BAG/MVZ Addition oder Abzüge für erwartete Salden aus dem Fremdkassenzahlungsausgleich Trennung der verbleibenden MGV Hausärztliches Verteilungsvolumen Verteilungsvolumen je Arztgruppe Fachärztliches Verteilungsvolumen Verteilungsvolumen je Arztgruppe Abzug von Rückstellungen und Vorwegabzügen u.a. für: - Kostenpauschalen - abgestaffelte Vergütung -Zuschläge BAG/MVZ Addition oder Abzüge für erwartete Salden aus dem Fremdkassenzahlungsausgleich Bildung der Vergütungsbereiche für Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) Bildung der Vergütungsbereiche für Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) RLV = normale Leistungen; QZV für förderwürdige Leistungen (Hausbesuche) und/oder mit besonderer Ausstattung RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV RLV QZV QZV QZV Ermittlung arzt- bzw. praxisbezogenen RLV und QZV Ermittlung arzt- bzw. praxisbezogenen RLV und QZV 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 25

26 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung die KVen verteilen die Gesamtvergütung unter ihren Mitgliedern gemäß dem bundesweiten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und den auf Landesebene mit den Kassen jeweils in Honorarverteilungsverträgen vereinbarten Honorarverteilungsmaßstäben vor der Verteilung an die Vertragsärzte: zuständige KV muss die Abrechnungsdaten der einzelnen Vertragsärzte überprüfen, speichern und mit den Daten der übrigen Vertragsärzte zusammenführen alle erstattungsfähigen Leistungen für zugelassene Vertragsärzte innerhalb der GKV sind im EBM aufgelistet 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 26

27 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung Entscheidung der generellen Vergütungsfähigkeit wird vom Ausschuss Vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses getroffen der Bewertungsausschuss ist für den EBM zuständig der EBM bestimmt den Inhalt abrechnungsfähiger Leistungen und: hat die Funktion eines Leistungskatalogs ist bindend für alle niedergelassenen Ärzte in der ambulanten Versorgung von GKV-Versicherten im EBM werden die Leistungen nicht monetär, sondern in Form von Punkten bewertet am Ende eines jeden Quartals meldete jeder Vertragsarzt seiner Kassenärztlichen Vereinigung die Gesamtzahl der Punkte der erbrachten Leistungen 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 27

28 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung GKV-WSG - Vertragsärztliche Vergütungsreform ( Honorarreform ) mit Wirkung zum Januar 2009 Regelleistungsvolumina (RLV) für jeden Vertragsarzt pro Quartal wird ein praxisbezogenes Regelleistungsvolumen ermittelt RLV legen die Menge der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum abrechenbaren Leistungen fest, die anhand der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind die Höhe des RLV wird den Ärzten prospektiv zu Quartalsbeginn mitgeteilt Versorgungsbedarf der Versicherten wird nicht nur in Bezug auf die spezielle Arztgruppe, sondern auch auf die einzelne Arztpraxis berücksichtigt 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 28

29 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung RLV: arztgruppenspezifischer Fallwerts * Fallzahl des Arztes * morbiditätsorientierter Gewichtungsfaktor Alter die Fallzahl der Ärzte unterliegt dabei im Vorfeld einer Mengenbegrenzung Fälle, die über 50% des Fachgruppendurchschnitts liegen, werden abgestaffelt in die Berechnung des RLV einbezogen Überschreitungen des RLV durch die Ärzte wirken sich degressiv auf den Betrag aus, den sie für die entsprechende Leistung erhalten fast alle Leistungen, die aus der begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) bezahlt werden, unterliegen einer Mengenbegrenzung 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 29

30 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) für fast alle Arztgruppen: zur Mengensteuerung der sogenannten freien Leistungen wie Akupunktur und dringenden Hausbesuchen keine Leistungen werden mehr aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unbegrenzt zu festen Preisen honoriert auch für Leistungen, die vorher im RLV enthalten waren, aber nur von einem Teil der Ärzte der jeweiligen Arztgruppe abgerechnet werden, können die KVen QZV bilden Ziel: verhindern einer übermäßigen Ausweitung von Leistungen, die nur von einem Teil der Ärzte erbracht werden, aber das Verteilungsvolumen aller Ärzte verkleinern RLV stabilisieren und weiteren Abfall der RLV-Fallwerte verhindern 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 30

31 Vergütung vertragsärztlicher Leistungen - Honorierung Arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen um das Honorar möglichst gerecht zu verteilen werden arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen für RLV- und QZV-Leistungen gebildet KVen und Krankenkassen haben auf regionaler Ebene den Spielraum zu entscheiden für welche Leistungen sie QZV bilden und wie sie diese berechnen morbiditätsbedinge Gesamtvergütung wird seit dem 3. Quartal 2010 nach einem neuen Trennungsverfahren dauerhaft in ein hausärztliches und in ein fachärztliches Verteilungsvolumen aufgeteilt, damit Leistungsausweitungen der Fachärzte nicht zu Lasten der Hausärzte gehen und umgekehrt 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 31

32 Durchschnittliches Einkommen je Vertragsarzt 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 32

33 Durchschnittliches Einkommen je Vertragsarzt Quelle: Statistisches Bundesamt November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 33

34 Vergütung privatärztlicher Leistungen Behandlung Patienten Honorar Arzt Prämie Kostenerstattung PKV 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 34

35 Vergütung privatärztlicher Leistungen Entgeltkataloge für privatärztliche und privatzahnärztliche Leistungen gelten für die ambulante ebenso wie die stationäre Versorgung und basieren auf Einzelleistungsvergütung sie gelten für privat versicherte Patienten ebenso wie für direkt zahlende Patienten Gebührenordnungen werden vom Bundesministerium für Gesundheit unter Beratung der Bundesärztekammer (bzw. Bundeszahnärztekammer) festgelegt Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ): jede Leistung erhält eine bestimmte Punktzahl, die mit dem Punktwert von 0, multipliziert, den Gebührensatz ergibt die Höhe der Gebühr für eine Leistung bemisst sich nach dem 1-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 35

36 Vergütung privatärztlicher Leistungen Liste der individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL): stellt eine Auswahl an Leistungen aus der GOÄ dar, die auf Anfrage auch für GKV-Versicherte erbracht werden können diese zahlen die Leistungen aus privater Tasche die Leistungen dürfen allerdings nur in Ergänzung zum GKV- Leistungskatalog erbracht werden 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 36

37 Finanzierung ambulanter Leistungen GKV vs. PKV Honorierungsverfahren Gebührenordnung Abrechnungsvoraussetzung Abrechenbare Leistungen Honorarhöhe zweistufig GKV Einheitlicher Bewertungs- Maßstab (EBM) mit Punkten regionale Euro- Gebührenordnung Kassenzulassung festgelegt durch Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und Bewertungsausschuss abhängig vom Punktwert (regional unterschiedlich) und Mengenbegrenzungen einstufig PKV Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit -Beträgen Approbation gemäß den Regeln der ärztlichen Kunst, medizinisch notwendig, nach dem Stand der wissenschaftlichen Forschung i.d.r. 2,3-facher Satz der GOÄ, bis zu 3,5-facher Satz bei besonderer Schwierigkeit; nicht von Menge der Leistungen abhängig 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 37

38 Noch mehr Interesse an Gesundheit? facebook.com/mig.tuberlin twitter.com/tubhealth 24. November 2014 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 38