Modellierung des Gesundheitssystems/ Wesentliche Akteure und Reformen in europäischen Ländern

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Modellierung des Gesundheitssystems/ Wesentliche Akteure und Reformen in europäischen Ländern Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 Einführung Akteure & Funktionen Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 Einführung Systemtypologie Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Einführung Systemtypologie Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Regulierung Zugang und Versorgung Zahler ( Third-party payer ) Einkommensabhängige Beiträge & Krankenkassen = Sozialversicherungssysteme Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Steuern & Regierung/ Steward / Gesundheitsbehörden = Steuerfinanzierte Regulierer Systeme (NHS) Risiko-bezogene Prämien & private Versicherer = Freiwillige Krankenversicherung Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Typen von Gesundheitssystemen Steuerfinanzierte NHS-Systeme Soziale/ gesetzl. Krankenversicherung Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Steuerfinanzierte NHS-Systeme in Europa Klassisch integriertes NHS-System Zentralregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang NHS = Zahler, & Regulierer (aber eigentlich command-and-control ) Staatliche Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 NHS-Reformentwicklung I Zentralregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Provider split Staatliche Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 NHS-Reformentwicklung II Zentralregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Provider split Staatliche, rechtlich selbstständige Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 NHS-Reformentwicklung III Zentralregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Geld folgt Patient Provider split Staatliche, rechtlich selbstständige Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 NHS-Reformentwicklung IV ZentralRegionalregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Provider split Staatliche, rechtlich selbstständige Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 NHS-Reformentwicklung IV ZentralRegionalregierung Aber: Zugang über Regionsgrenzen ministerium) hinweg möglich? Staatliche, rechtlich Bevölkerung selbstständige Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Zentralregierung (Gesundheits- Purchaser- Finanzierung Allgemeine Steuern über nationale oder regionale Steuern? Einheitlicher Leistungskatalog? Provider split Angebotsplanung und Qualitätssicherung gleich? Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 NHS-Reformentwicklung V Regionalregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche Public-private mix Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12

13 große strukturelle Ähnlichkeit mit GKV-Systemen! Krankenkassen Überwiegend lohnabhängige Sozialbeiträge Versorgungs- und Vergütungsverträge (Versicherte) Bevölkerung Wahlfreiheit Public-private mix Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

14 Modell Gesundheitssystem - Deutschland Risikostrukturausgleich Gesundheitsfonds Beitrags -einnehmer Zahler Krankenkassen ( Third-party payer ) (& private Versicherer) Einkommensabhängige Beiträge (risiko-abhängige Prämien) Bevölkerung Ca. 86% GKV (11% PKV) Steward / Regulierer Parlament & G-BA Kein Gatekeeping Kollektivverträge (keine Verträge) Public-Private Mix Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

15 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte GKV ist historisch an Arbeitsverhältnis gebunden, dann Versichertenkreis erweitert Bürgerversicherung mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben seit 1968; für akute Krankenversorgung seit 2006), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998), Frankreich (seit 2000) und seit 2009 auch in Deutschland Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Deutschland erlaubt/ verlangt (wie die Niederlande bis 2005) private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen (NL bis 2005: keine Wahl zwischen GKV und PKV) Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

17 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte ABER: Wettbewerb auf welcher Basis? Preis, Leistungsumfang, Anzahl kontrahierter? Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17

18 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Überwiegend lohnbezogene Beiträge (+ variabler Anteil Steuern) in Belgien, Deutschland, Frankreich, Luxemburg, Österreich Keine Beitragsmessungsgrenze in Belgien oder Frankreich Kopfpauschale/ Gesundheitsprämie in Schweiz Mischsystem (50% Beitrag, 45% Pauschale, 5% Steuern) in den Niederlanden seit 2006 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 18

19 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Frankreich: 1998 Umstellung von Lohn-Beiträgen zu Beiträgen auf Löhne, Zinsen und Mieten = Verringerung von 6,8% auf 6,0%, aber breitere Basis Niederlande: Abgabe von Privatversicherten an GKV zwecks Risikoausgleich (bis 2005) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

20 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Beitragseinnehmer = Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande), Kassenverband (Luxemburg) bzw. Gesundheitsfonds (D seit 2009); dadurch weniger Probleme bei Finanzallokation als wenn Kassen Beiträge einziehen (Österreich, Schweiz, bis 2008 Deutschland) Finanzieller Risiko-Struktur-Ausgleich in Belgien, Deutschland und Niederlande (+ regional begrenzt in CH) ermöglicht gleiche bzw. ähnliche Beitragssätze für alle Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20

21 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Anzahl der Krankenkassen A* B* CH D* F* L* NL # ? 9 28 (11) *mit Selbstverwaltung # privatwirtschaftlich organisiert, gleichzeitig aber gesetzlich stark reglementiert derzeit noch 123 ( ) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21

22 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Alle Vergütungssysteme sind schlecht; das am wenigsten schlechte sollte gewählt werden. ( MiG Leistungsanbieter) Kostendämpfung = typische Schwäche von GKV-Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen) Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland -> Wettbewerb? Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 Beitragseinnehmer Zahler Selektiv- statt Kollektivverträge? Versicherte Für wen? Welche Informationen notwendig? Wie den Zugang steuern? Anreize? Zwang? Mit wem? Auf welcher Basis: Preis, Qualität, Lage? Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

24 55 / Tag = / Jahr 16 80% der Versicherten haben unterdurchschnittliche Ausgaben 50% kosten < 1/Tag, weitere 15% < 2/ Tag 9 5,20 5% 5% 5% 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 24

25 55 / Tag = / Jahr 16 80% der Versicherten haben unterdurchschnittliche Ausgaben 50% kosten < 1/Tag, weitere 15% < 2/ Tag 9 5,20 5% 5% 5% 6 3,6 2,1 1,3 50% bis 1 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der in % aller Versicherten Versicherte in Hausarztmodellen Versicherte in HMOs Summe: Versicherte in diesen Formen Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und Ausserrhoden 3,4-3,4 Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26

27 Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der in % aller Versicherten Versicherte in Hausarztmodellen Versicherte in HMOs Summe: Versicherte in diesen Formen Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und Ausserrhoden 3,4-3,4 Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27

28 Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der in % aller Versicherten Versicherte in Hausarztmodellen Versicherte in HMOs Summe: Versicherte in diesen Formen Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und Ausserrhoden 3,4-3,4 Bern 3,3 1,2 4,5 Basel-Land 4,5-4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4 Fribourg 0,9-0,9 Genf 5,8 0,6 6,4 Graubünden 10,1-10,1 Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9 Schaffhausen 15,6-15,6 Schwyz 1,0-1,0 Thurgau 25,4-25,4 Vaud 3,4-3,4 Zug - 2,5 2,5 Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28

29 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Traditioneller Ansatz (außer in NL): Wahlfreiheit und direkter Zugang auch zum Facharzt unnötige Leistungen hohe Kosten und ggf. schlechte Qualität Lösungen: (1) rationalerer Patient im Wettbewerb der ; (2) Zahler entscheidet Krankenversicherung und Leistungsanbieter 29

30 Wettbewerbsbefürworter verweisen auf Qualitätswettbewerb und gut informierte Kunden Krankenversicherung und Leistungsanbieter 30

31 Der vielleicht berühmteste Patient, der nicht den Qualitätsdaten gefolgt ist: Bill Clinton und seine Bypass-Op Clinton hospital s death rate higher for bypass surgery (NY Times 9/6/2004) Overall CABG death rate for New York State is 2.18% (nysdoh 2001) Columbia Presbyterian Center of New York Presbyterian Hospital overall CABG death rate 3.93% - nearly double (nysdoh 2001) Krankenversicherung und Leistungsanbieter 31

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