Finanzierung und Qualität im Gesundheitswesen zwei Seiten der gleichen Medaille?

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1 Finanzierung und Qualität im Gesundheitswesen zwei Seiten der gleichen Medaille? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Kostet (gute) Qualität Geld? Oder spart (gute) Qualität Geld? Gibt es einen Zusammenhang zwischen Vergütung und Qualität? Kann Qualität mit mehr oder weniger Geld gefördert (oder zumindest belohnt) werden?

3 Der Zusammenhang zwischen Kosten und Qualität zunächst theoretisch C + Komplikationen/ Re-Operationen/ Wiederaufnahmen; Überversorgung teure, gleich wirksame Technologien; unnötige Qualitätssicherung Neue, effektivere Technologien; wirksame qualitätssichernde Maßnahmen normale Kosten, normale Qualität C Unterversorgung beim einzelnen Patienten/ auf Bevölkerungsebene Generische Substitution Vermeidung von Komplikationen Q Q +

4 C + Quelle: Hvenegaard et al C Q + Q

5 C + Qualität = Mortalität: Krankenhäuser in DK sind überwiegend gut und teuer oder schlecht und billig.. Quelle: Hvenegaard et al C Q Q +

6 C + aber andere Qualitätsparameter (hier Wundinfektionen statt Mortalität) führen zu anderen Ergebnissen Quelle: Hvenegaard et al C Q Q +

7 C + Cost and survival of AMI patients in 100 European hospitals cost C -.1 Q Q +.1 survival FINLAND GERMANY SWEDEN FRANCE SPAIN

8 cost C + Cost and survival of stroke patients in 94 European hospitals C -.1 Q Q +.1 survival FINLAND GERNANY SWEDEN FRANCE SPAIN 8

9 Mangelnder Zusammenhang entspricht den US-Daten C C + Datenbasis: 3794 US-Krankhäuser; Quelle: Vortrag Jha AcademyHealth 2010

10 Eine der wenigen deutschen Studien Warum gibt es davon eigentlich nicht mehr? Q C + Q + C

11 Deutlicher Zusammenhang zwischen Kosten und Wiederaufnahmeraten in den USA: C + C Q + Q

12 Q + Die vermutlich bekannteste Abbildung zum Zusammenhang von Qualität und Kosten! Q C C + Source: Baicker K/ Chandra A (2004) Health Affairs: w4

13 In den USA gibt es gute Evidenz zum Zusammenhang zwischen regional hohen Ausgaben und schlechter Qualität: Leitlinienbefolgung niedriger, Kommunikation und Koordination schlechter, Wartezeiten länger (trotz mehr Betten und Ärzten) Fisher et al. (2009): Health Care Spending, Quality, and Outcomes. Dartmouth Institute

14 Unsere Forschung zu Deutschland - das Beispiel Asthma Auffällig

15 Vergütung und Anreize: Wir wollen, dass Leistungserbringer alle Patienten versorgen, wenn dies notwendig ist und keine Risikoselektion vorgenommen wird sie alle notwendigen Leistungen erbringen und keine Leistungen vorenthalten die Ausgaben kontrolliert sind und nicht explodieren die Leistungen effizient erbracht werden und keine Ressourcen verschwendet werden die Leistungserbringung transparent ist und nicht eine Black Box Q Q nur angemessene Leistungen erbracht werden ( do the right thing ) und nicht unangemessene und diese mit hoher Qualität ( do the thing right ) und die Patientensicherheit nicht gefährden Q Q Q

16 Beispiel Krankhäuser: Anreizwirkungen verschiedener Vergütungsformen Vergütungsform Patientenversorgung (keine Selektion) Leistungsmenge Fälle Leistungen/ Fall Ausgaben- Kontrolle Techn. Effizienz Qualität Transparenz Administrativer Aufwand Fee-forservice USA 1980s 0 0 Fallpauschalen (DRGs) dumping (avoidance), creaming (selection) and skimping (undertreatment) up/wrong-coding, gaming Global - Europäische budget Länder 1990s/2000s

17 Beispiel Krankhäuser: Anreizwirkungen verschiedener Vergütungsformen Vergütungsform Patientenversorgung (keine Selektion) Leistungsmenge Fälle Leistungen/ Fall Ausgaben- Kontrolle Techn. Effizienz Qualität Transparenz Administrativer Aufwand Fee-forservice Fallpauschalen (DRGs) Global - budget

18 Qualitätsadjustierung von DRG-Vergütung Ebene Mechanismus Beispiele Ganzes Krankenhaus (alle Patienten) DRG/ Krankheit Einzelner Patient Gesamte DRG-Vergütung wird um einen Prozentsatz nach oben bzw. unten korrigiert Krankenhaus erhält eine zusätzliche Summe ohne Bezug zu DRGs Vergütung für alle Patienten mit einer bestimmten DRG (oder einer Krankheit) wird um einen Prozentsatz nach oben bzw. unten korrigiert DRG-Vergütung beruht nicht auf durchschnittlichen Kosten, sondern nur auf Kosten bei guter Qualität Vergütung für einen individuellen Patienten wird durch einstufung in eine andere DRG nach unten korrigiert Es erfolgt keine Vergütung Abschlag von bis zu 2,5%, wenn definierte Qualitätsziele nicht erreicht werden (z.b. in England) Wiederaufnahmerate liegt unterhalb bzw. oberhalb des Durchschnitts/ Zielwertes (z.b. Medicare in den USA) Krankhaus installiert neue qualitätssichernde Maßnahme (z.b. in Frankreich gegen MRSA) Die besten 20% der Krankenhäuser erhalten einen Bonus von 1-2% (z.b. P4P Premier Demonstration in den USA) Krankenversicherer verhandeln mit Krankenhaus über vergütungsrelevante Qualitätsziele und Vergütungsanpassung (z.b. in Deutschland in wenigen IV-Verträgen oder in den Niederlanden) DRG-Vergütung für alle Krankenhäuser beruht auf best practice, d.h. effizienten Krankenhäusern mit hoher Qualität (z.b. in England) Komplikationen (d.h. bestimmte Nebendiagnosen, die bei der aufnahme nicht vorhanden waren) werden nicht mehr zur Gruppierung und damit Einstufung in höhere DRG verwendet (z.b., Medicare in den USA) Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen werden Berstandteil des ursprünglichen Falles, d.h. nicht getrennt vergütet (z.b. in England)

19 Beispiel Hausärzte: Anreizwirkungen verschiedener Vergütungsformen Vergütungsform Patientenversorgung (keine Selektion) Leistungsmenge Fälle Leistungen/ Fall Ausgaben- Kontrolle Techn. Effizienz Qualität Transparenz Administrativer Aufwand Fee-forservice Kopfpauschalen (capitation) (wenn mangelhaft risiko-adj.) Gehalt

20 Quality and outcomes in England: Bonus für Struktur-/Prozess-/Ergebnisqualität (hier Bespiele für Bluthochdruck)

21 Quality and outcomes - Ergebnisse in England 2004/5 2005/6 2006/7 2007/8 2008/9 2009/10 Anzahl erreichbarer Punkte 1,050 1,050 1,000 1,000 1,000 1,000 Durchschnittlich erreicht 91% 96% 96% 97% 95% 94% % der Praxen mit Maximum 3% 10% 5% 8% 2% 1% Praxen mit weniger als 90% % 7% 8% 15%

22 Und was hat es den Patienten gebracht? Einführung von Quality and outcomes Source: Campbell S et al. (2009) Effect of pay-for-performance on the quality NEJM 361:

23 Source: Doran T et al. (2011) Effect of financial incentives BMJ 342: d3590

24 Eine wichtige, oft übersehene Komponente: Versorgung ist gleichmäßiger geworden Source: Doran T et al. (2008) Effect of financial incentives on inequalities Lancet 372:

25 Schlussfolgerungen Kosten und Qualität sind zwei Seiten einer Medaille und sollten (immer) zusammen betrachtet werden Alle Vergütungsformen setzen verschiedene Anreize (u.a. für qualitätsrelevante Dimensionen) und sollte immer performance im Blick haben Pay for performance i.e.s. darf nicht unabhängig von anderen Anreizen betrachtet werden, kann diese aber in Richtung Qualität modifizieren

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