Managed Care. Michael Wiechmann. Grundlagen, internationale Erfahrungen und Umsetzung im deutschen Gesundheitswesen. Deutscher Universitäts-Verlag

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1 Michael Wiechmann Managed Care Grundlagen, internationale Erfahrungen und Umsetzung im deutschen Gesundheitswesen Mit einem Geleitwort von Prof. Dr. Dr. h.c. Rolf Funck Deutscher Universitäts-Verlag

2 XI Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung, Problemstellung und Vorgehensweise 1 2. Die Gesundheitssysteme in Deutschland, USA und der Schweiz Das deutsche Gesundheitssystem Historische Entwicklung Grundprinzipien der Gesundheitsversorgung Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Ambulante ärztliche Versorgung Stationäre Krankenhausversorgung Arzneimittelversorgung Kassenärztliche Vereinigungen Ausgaben und ihre Finanzierung Wichtige Kennzahlen Entwicklung der Einnahmen und Ausgaben Gründe für den Kostenanstieg Vergleich mit anderen Gesundheitssystemen Bisherige Reformversuche Defizite des deutschen Gesundheitssystems Informationsdefizite Steuerungs- und Koordinationsdefizite Anreizdefizite Bewertung des deutschen Gesundheitssystems Das amerikanische Gesundheitssystem Historische Entwicklung Sicherungssysteme der Krankenversorgung Grundprinzipien der Gesundheitsversorgung Ausgaben und ihre Finanzierung Managed Care Bewertung des amerikanischen Gesundheitssystems 36

3 XII 2.3 Das Schweizer Gesundheitssystem Historische Entwicklung Aufbau des Systems Wahlmöglichkeiten für die Versicherten Finanzierung Neue Versorgungsmodelle Bewertung des Schweizer Gesundheitssystems Die wichtigsten Grundlagen von Managed Care Einführung und Definition Historische Entwicklung Managed Care-Organisationen Versicherungsorientierte Managed Care-Organisationen Anbieterorientierte MCOs Managed Care Instrumente Selektives Kontrahieren Gatekeeping Utilization Review und Management Disease Management X Case Management >< Guidelines Formularies und andere Methoden der Arzneimittelversorgung Vergütungssysteme Vergütungsformen für ambulant erbrachte Leistungen Vergütungsformen für Krankenhausleistungen Quality Management Möglichkeiten des Einflusses auf das Verhalten der Versicherten Unterschiede von Managed Care und traditioneller Krankenversicherung 70

4 XIII 4. Bisherige Erfahrungen mit Managed Care Der langjährige Einsatz von Managed Care in den USA Die erfolgreiche Einführung von Managed Care in der Schweiz Rechtliche Grundlagen HMOs Hausarztmodelle Bewertung der Schweizer Managed Care Modelle Der Einsatz von Managed Care Instrumenten im deutschen Gesundheitssystem Rechtliche Rahmenbedingungen für neue Versorgungsstrukturen Einführung Modellvorhaben ( 63 SGB V) Strukturverträge ( 73a SGB V) Integrierte Versorgung ( 140a-h SGB V) Einführung Vertragspartner Vergütung Rahmenvereinbarung Bonusregelungen Zusammenfassende Bewertung Rechtliche Rahmenbedingungen für den Einsatz einzelner Managed Care Instrumente Einführung Einsatz bei den Krankenkassen Selektives Kontrahieren Informations- und Datenmanagement Einsatz bei den Leistungserbringern Vergütungsmodelle Utilization Management Guidelines und Formularies Qualitätsmanagement Bonus-Malus-Regelungen 114

5 XIV Einsatz bei den Versicherten Information und Prävention Gatekeeper Modell Selbstbeteiligungen und Bonusregelungen Beispiele besonderer Versorgungsmodelle in Deutschland Das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren : Ein altbewährtes "Managed Care" Modell Aufbau Managed Care Elemente im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren Bewertung des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens Prosper : Das Praxisnetz Bottrop als knappschaftliches Managed Care Modell Einführung Struktur Betriebswirtschaftliche Auswertung Zusammenfassende Bewertung Empirische Untersuchung zur Akzeptanz der Integrierten Versorgung v Grundlagen Methodik Ergebnisse der Versichertenbefragung Ergebnisse der Ärztebefragung Diskussion der Umfrageergebnisse Capitation als wichtige Vergütungsform in Managed Care Modellen Grundlagen 155

6 XV 7.2 Versicherungstechnische Problematik Problem der Versichertenselektion Kalkulationsmodelle zur Bestimmung der Kopfpauschalen 159 und des Gesamtbudgets Modell 1 : Festlegung der Kopfpauschalen mit den Durchschnittsausgaben aller GKV-Versicherten Modell 2 : Festlegung der Kopfpauschalen mit den GKV- Durchschnittsausgaben differenziert nach Mitgliedern und Rentnern Modell 3 : Differenzierte Kopfpauschalen anhand der demographischen Merkmale Alter und Geschlecht Morbiditätsadjustierende Kalkulationsmodelle Grundlagen Methoden des Morbiditäts-Adjustments Modell 4 : Einfaches morbiditätsadjustierendes Kalkulationsmodell Ausblick : Entwicklung komplexerer morbiditätsadjustierender Kalkulationsmodelle Beispielrechnungen mit einem realen Versicherungsbestand Modell 1 : Festlegung der Kopfpauschalen mit den Durchschnittsausgaben aller Versicherten Modell 2 : Festlegung der Kopfpauschalen mit den Durchschnittsausgaben differenziert nach "jüngeren Mitgliedern" und "Rentnern" Modell 3 : Differenzierte Kopfpauschalen anhand der demographischen Merkmale Alter und Geschlecht Modell 4 : Morbiditätsadjustierende Kalkulationsmodelle Zusammenfassung und Kritische Beurteilung der Einführung von Managed Care in Deutschland Chancen von Managed Care Probleme mit Managed Care 201

7 XVI 8.3 Diskussion der 8 Thesen 203 Literaturverzeichnis 213 Anhang Anhang 2 235