Qualität und Managed Care: Was kommt auf uns zu?

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1 Workshop: Qualität und Managed Care: Was kommt auf uns zu? 3. Nationaler Qualitätskongress Gesundheit Berlin, Matthias Schrappe Workshop Managed Care und Qualität art\vorveran\natqkon\vorträge\workshop\gliedrg.cdr Haben wir Managed Care Ansätze in Deutschland? Konstituierende Elemente: Was ist Managed Care? Die relevanten Fragen an MC Wie kann man Qualität bei Managed Care beschreiben Wie einführen, welche Formen bevorzugen, was beachten Workshop Managed Care und Qualität art\vorveran\natqkon\vorträge\workshop\gliedrg.cdr Haben wir Managed Care Ansätze in Deutschland? Bes. amb. Versorgung 73c Integrierte Versorgung 140a-d 137f-g 136 Abs. 4

2 gesoeko\svr\2009\umfr_pop.cdr Umfrage: populationsbezogene Verträge Stichtag Krankenkassen und 8 BKK Landesverbände angeschrieben Rücklauf 101 Krankenkassen und 8 BKK-LV 92,6% aller Versicherten (!) Workshop Managed Care und Qualität art\vorveran\natqkon\vorträge\workshop\gliedrg.cdr Haben wir Managed Care Ansätze in Deutschland? Konstituierende Elemente: Was ist Managed Care? Datenbasis davon: 81 populationsbezogene und indikationsübergreifende Verträge 26 Hausarzt-zentrierte Verträge () 55 Verträge nach 140a, 73c und 64 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 874 ff DKVF Dresden Managed Care: Elemente SVR Sonder-GA 2009, Nr. 965 Interne Finanzierung Erklärte Ziele Strukturen Instrumente gesoeko\svr\2009\def_elem.cdr A B C D Interne Finanzierung 1 Integration von Leistungserbringung und Finanzierungsfunktion (Aufhebung Trennung provider/payer) in unterschiedlicher Ausprägung 2 Versichertenbezogene prospektive Pauschalen (prospective capitation payment) Erklärte Ziele 1 Outcome-Orientierung equity 2 Effizienz verbessern, Kosteneinsparung 3 Integration der Sektoren und der regionalen Leistungsanbieter erhöhen 4 Präventions-Orientierung 5 Im Kontext des Gutachtens: Generationen-bezogene Versorgung ermöglichen Strukturen 1 Populationsbezug statt Erkrankungsbezug 2 Regionaler Bezug 3 Selektives Kontrahieren mit Leistungserbringern möglich 4 Qualitäts-bezogene Vergütungsanreize () 5 Leistungs- und Vertragsgestaltung basiert auf Management-strukturen bei Kostenträgern und Leistungserbringern Instrumente 1 Beschränkung der Arztwahl 2 Gatekeeping durch Haus-/Primärärzte 3 Disease Management innerhalb des Managed Care-Programmes 4 Case Management innerhalb des Programmes 5 Qualitätsmanagement, Indikatoren (einschließlich area-indikatoren) und public disclosure 6 Leitlinien und Behandlungspfade 7 Utilization Review insbesondere bei seltenen und teuren Leistungen

3 DKVF Dresden Managed Care: Definition Managed Care verfolgt die Ziele, gesoeko\mc\mc_def.cdr Als Managed Care wird ein Versorgungssystem bezeichnet, das die Leistungserbringung und Finanzierung in unterschiedlichem Ausmaß zusammenfasst. Dabei sieht es ein prospektiv pauschaliertes Finanzierungssystem vor. Sektoren und Leistungserbringer im Sinne einer regionalen, Outcome-orientierten Gesundheitsversorgung zu integrieren, sowie deren Effizienz u.a. durch Zielgruppenorientierung und Prävention sowie Generationenbezug zu verbessern. SVR 2009, Nr. 965 Managed Care: DKVF Definition Dresden (2) In der Umsetzung werden selektives Kontrahieren und gesoeko\mc\mc_def.cdr die Etablierung von Managementstrukturen bei Kostenträgern und Leistungserbringern eingesetzt. Die Arztwahl kann in unterschiedlichem Maße eingeschränkt sein, Instrumente wie Gatekeeping, Disease Management, Case Management Qualitätsmanagement, Leitlinien und utilization review kommen in verschiedenen Kombinationen und wechselndem Umfang zur Anwendung. SVR 2009, Nr. 965 Workshop Managed Care und Qualität art\vorveran\natqkon\vorträge\workshop\gliedrg.cdr Haben wir Managed Care Ansätze in Deutschland? Konstituierende Elemente: Was ist Managed Care? Die relevanten Fragen an MC Wie kann man Qualität bei Managed Care beschreiben DKVF Dresden SR: Einschlusskriterien Kontrollierte Studie Definierte Population (Versicherte) Intervention: definierte Managed Care Form Kontrolle: anderes Finanzierungssystem Definierte Endpunkte gesoeko\svr\2009\systrev\ek.cdr Primärdaten oder definierte, aus anderen Gründen erhobene Daten SVR SonderGA 2009, Nr. 991

4 DKVF Dresden Literaturrecherche 00qm\leitlin\fehler.cdr Studien: Erscheinungsjahr Pubmed 30 aus Reviews 36 Experten Einschluss: Abstr. Volltext 9850 nicht EK 1032 Reviews 13 Duplikate 8 nicht lieferbar 50 Ausschluss SVR SonderGA 2009, Nr. 991 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1003ff DKVF Dresden Studiendesign gesoeko\svr\2009\systrev\design.cdr Ergebnis alle Studien RCT n = 6 Quasi-experimentell n = 5 Prospektive parallele Kohortenstudie n = 21 Retrospektive parallele Kohortenstudie n = 37 Querschnittsstudie n = 34 Andere n = 4 GESAMT n = 107 SVR SonderGA 2009, Nr.1004 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1014

5 Ergebnis nach Jahr der Durchführung Ergebnis nach Studiendesign Negatives oder überwiegend negatives Ergebnis: 5/32 RCT, quasiexp., prospektive Kohorte 23/71 retrospektive Kohorte, Querschnitt, andere SVR Sonder-GA 2009 Nr SVR Sonder-GA 2009 Nr Ergebnis Patientenzufriedenheit (n = 17) Ergebnis Prävention (n = 17) SVR Sonder-GA 2009 Nr SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1018

6 Ergebnis nach MC-Unterform Ergebnis nach Medicare/aid-Status SVR Sonder-GA 2009 Nr SVR Sonder-GA 2009 Nr Ergebnis nach Art der Kontrolle Ergebnis für ältere Versicherte SVR Sonder-GA 2009 Nr SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1026

7 Ergebnis für chronisch Erkrankte Ergebnis für Kinder/Jugendliche SVR Sonder-GA 2009 Nr SVR Sonder-GA 2009 Nr Ergebnis nach Perspektive Workshop Managed Care und Qualität art\vorveran\natqkon\vorträge\workshop\gliedrg.cdr Haben wir Managed Care Ansätze in Deutschland? Konstituierende Elemente: Was ist Managed Care? Die relevanten Fragen an MC Wie kann man Qualität bei Managed Care beschreiben Wie einführen, welche Formen bevorzugen, was beachten SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1031

8 Managed Care in Deutschland Arzt- und KV-Netze Krankenhäuser Krankenkassen gesoeko\mco\mc_d.cdr Capitation mögl. () Bes. amb. Versorgung 73c () Integrierte Versorgung 140a-d 137f-g 137f-g 136 Abs Abs. 4 Sel. Kontrahieren Bes. amb. Versorgung 73c Integrierte Versorgung 140a-d 137f-g Transsektoral Bes. amb. Versorgung 73c Integrierte Versorgung 140a-d 137f-g 136 Abs Abs. 4

9 Beteiligung KV Bes. amb. Versorgung 73c Integrierte Versorgung 140a-d 137f-g Sicherstell. KV Bes. amb. Versorgung 73c Integrierte Versorgung 140a-d 137f-g 136 Abs Abs. 4 Interdisziplinär Bes. amb. Versorgung 73c Integrierte Versorgung 140a-d 137f-g Finanzielle Anreize Bes. amb. Versorgung Integrierte Versorgung 73c 140a-d 137f-g 136 Abs Abs. 4

10 Wiss. Evaluation Bes. amb. Versorgung 73c Integrierte Versorgung 140a-d 137f-g 136 Abs. 4 Koordination Leitlinien und andere professionell orientierte Programme Normativ-regulatorische Steuerung gesoeko\mc\koord.cdr Organisationen, die regional und sektorübergreifend die Versorgung verantworten, unter Aufhebung des Provider-Payer Splits Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!