Sondergutachten des SVR 2009

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1 gesoeko\svr\2009\koord.cdr Entwicklung und Zukunft Managed Care Konzepte in Deutschland Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Siemens Forum Planung 2010 Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Erlangen, Matthias Schrappe Institut für Patientensicherheit Rheinische Friedrich-Wilhelm-Universität Bonn ww.schrappe.com Auftrag vom : gesoeko\svr\titel09.cdr Demographische Entwicklung Deutschland Sondergutachten des SVR 2009 "Generationenspezifische Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens" SVR GA 2009

2 Koordination der Versorgung gesoeko\svr\koord.cdr Transitionsversorgung gesoeko\svr\2009\transition.cdr Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Pädiatrie Organfächer Geriatrie Generationsbezogene Koordination Hausärztliche Versorgung Demographische Entwicklung Brandenburg gesoeko\svr\koord.cdr Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Generationsbezogene Koordination Regionale Koordination der Versorgung SVR Sonder- GA 2009 Nr. 38

3 00qm\demogr\chron.cdr gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Demographie-adäquate Versorgung? Das jetzige Gesundheitssystem wurde entwickelt nach Maßgabe der Behandlung akuter Erkrankungen Die Zukunft des Gesundheitssystems muss die Behandlung von chronisch und mehrfach erkrankten Patienten unter den Bedingungen der alternden Gesellschaft ermöglichen Sondergutachten des SVR 2009 "Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens" gesoeko\svr\2009\evidenz.cdr Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Zugrundeliegende Evidenz 2 Systematische Reviews 1 Evidenzreport 2 umfassende Befragungen 4 externe Expertengutachten Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug

4 00gesoeko\svr\dgraphie.cdr Demographierisiko Lebenserwartung Abnahme der Bevölkerungszahl Alterung der Bevölkerung Regionale Differenzierung Regionale Unterversorgung in der ambulanten und stationären Versorgung Komorbidität und Komplexität Kosten: Kompression und Expansion Christensen et al. Lancet 374, 2009, gesoeko\svr\dgraphie.cdr 00gesoeko\svr\dgraphie.cdr Demographierisiko Abnahme der Bevölkerungszahl Alterung der Bevölkerung Regionale Differenzierung Regionale Unterversorgung in der ambulanten und stationären Versorgung Komorbidität und Komplexität Kosten: Kompression und Expansion Demographierisiko Abnahme der Bevölkerungszahl Alterung der Bevölkerung Regionale Differenzierung Regionale Unterversorgung in der ambulanten und stationären Versorgung Komorbidität und Komplexität Kosten: Kompression und Expansion

5 gesoeko\svr\2009\aq65_bl.cdr Alterquotient 65: Bundesländer Stadtstaaten Berlin Flächenstaaten Baden-W. Schleswig-H. Sachsen Deutschland Gesamt ,30 32,45 39,41 54,27 30,09 33,41 41,33 60,15 33,26 38,33 44,97 65,06 36,41 43,73 56,57 68,95 31,69 35,47 43,91 61,35 SVR Sonder-GA 2009, Nr. 32ff AQ65: Anzahl >64J. / 100 Pers J. 00gesoeko\svr\dgraphie.cdr Demographische Entwicklung: Europa Demographierisiko Abnahme der Bevölkerungszahl Alterung der Bevölkerung Regionale Differenzierung Regionale Unterversorgung in der ambulanten und stationären Versorgung Komorbidität und Komplexität Kosten: Kompression und Expansion Eurostat 2008, Annahme junge Bevölkerung SVR Sonder-GA 2009 Nr. 62

6 Gesundheitsausgaben Deutschland, GKV Mortalitätsexpansion versus -kompression (jeweils absolute Varianten) SVR Sonder-GA 2009 Nr. 68 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 77 Prognose Pflegebedarf bis 2050: Kompression Frauen 80J. Männer 80J. Überleben 1 Jahr Frauen 90J. Männer 90J. Christensen et al. Lancet 374, 2009, 1196 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 631

7 Gutachten des SVR 2009 Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Chronisch: Koordinationsdefizite Befragung 2005 von Erwachsenen aus AUS, CAN, NZ, UK, USA, D mit chron. Erkrankung oder schwerer Erkankung in Anamnese Sponsor: Commonwealth Fund, in D durch IQWiG Ergebnisse I: Befragte Patienten in Grundeigenschaften vergleichbar Vor Krhs-Behdlg Risiken erklärt: 57-61% Nosokomiale Infektion: 3-10% Genügende Schmerztherapie: 74-82% Kommunikationsfehler bemerkt: 19-22% Schlechte Koordination b. Entlassung: 33-60% Wiederaufnahme (u.a. als Notfall): 10-20% Schoen et al. Health Affairs 2005, DOI /htaff.W qm\rm\allg\interna2.cdr gesoeko\amb\inanspr\.cdr gesoeko\mc\besvers.cdr Amb. Versorgung: Inanspruchnahme Besondere Versorgungsformen 92,6% aller Versicherten suchen jährlich einen Arzt auf Ein durchschnittlicher Patient hat jährlich 17,9 Arztkontakte und frequentiert 1,8 Ärzte pro Quartal 54% der Versicherten sehen jährlich 4 Fachgruppen Montags 8% der Bevölkerung (!) beim Arzt, : 11,75% Deutsche Ärzte sehen täglich durchschnittlich 34 Patienten Daten der GEK 2007, zit. n. SVR-Sonder-GA 2009, Nr. 664 Strukturverträge Modellvorhaben HZV Bes. amb. Versorgung Integrierte Versorgung DMP MVZ P4P SVR Sonder-GA 2009 Nr. 859ff 73a b 73c 140a-d 137f-g 95 Abs Abs. 4

8 Besondere Versorgungsformen gesoeko\mc\besvers.cdr Capitation mögl. Strukturverträge 73a + Modellvorhaben HZV 73b (+) Bes. amb. Versorgung 73c (+) gesoeko\svr\2009\umfr_pop.cdr Umfrage: populationsbezogene Verträge Stichtag Krankenkassen und 8 BKK Landesverbände angeschrieben Rücklauf 101 Krankenkassen und 8 BKK-LV 92,6% aller Versicherten (!) Integrierte Versorgung DMP 140a-d + 137f-g Datenbasis 81 populationsbezogene und indikationsübergreifende Verträge MVZ P4P 95 Abs Abs. 4 davon: 26 Hausarzt-zentrierte Verträge ( 73b) 55 Verträge nach 140a, 73c und 64 SVR Sonder-GA 2009 Nr. 859ff SVR Sonder-GA 2009 Nr. 874 ff Umfrage: Besondere Versorgungsformen Bes. Versorgungsformen: Integrationstiefe SVR Sonder-GA 2009 Nr. 874ff SVR Sonder-GA 2009 Nr. 883ff

9 Sektorale Optimierung gesoeko\mc\sektopt.cdr Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Prävention Ambulant Krankenhaus Rehabilitation Prävention Primärarzt Sek.-Facharzt Krankenhaus Rehabilitation Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug Ausgewählte Konzepte für eine gesoeko\svr\2009\kap7.cdr generationen- und populationsbezogene Versorgung EU-Konzept zur Primärversorgung Patient-Centered Medical Home Koordination Leitlinien und andere professionell orientierte Programme gesoeko\mc\koord.cdr Bellagio-Modell Roadmap des RCGP Chronic Care Modell Multiprofessionelle Kooperationsmodelle Normativ-regulatorische Steuerung Organisationen, die regional und sektorübergreifend die Versorgung verantworten, unter Aufhebung des Provider-Payer Splits Managed Care SVR Sonder-GA 2009, Kap. 7

10 Ausgewählte Konzepte für eine gesoeko\svr\2009\kap7.cdr generationen- und populationsbezogene Versorgung EU-Konzept zur Primärversorgung Patient-Centered Medical Home Bellagio-Modell Roadmap des RCGP Chronic Care Modell Multiprofessionelle Kooperationsmodelle Managed Care SVR Sonder-GA 2009, Kap. 7 Managed Care: Elemente SVR Sonder-GA 2009, Nr. 965 Interne Finanzierung Erklärte Ziele Strukturen Instrumente gesoeko\svr\2009\def_elem.cdr Managed Care: Definition Managed Care verfolgt die Ziele, gesoeko\mc\mc_def.cdr Als Managed Care wird ein Versorgungssystem bezeichnet, das die Leistungserbringung und Finanzierung in unterschiedlichem Ausmaß zusammenfasst. Dabei sieht es ein prospektiv pauschaliertes Finanzierungssystem vor. Sektoren und Leistungserbringer im Sinne einer regionalen, Outcome-orientierten Gesundheitsversorgung zu integrieren, sowie deren Effizienz u.a. durch Zielgruppenorientierung und Prävention sowie Generationenbezug zu verbessern. SVR 2009, Nr. 965 Managed Care: DKVF Definition Dresden (2) In der Umsetzung werden selektives Kontrahieren und gesoeko\mc\mc_def.cdr die Etablierung von Managementstrukturen bei Kostenträgern und Leistungserbringern eingesetzt. Die Arztwahl kann in unterschiedlichem Maße eingeschränkt sein, Instrumente wie Gatekeeping, Disease Management, Case Management Qualitätsmanagement, Leitlinien und utilization review kommen in verschiedenen Kombinationen und wechselndem Umfang zur Anwendung. SVR 2009, Nr. 965

11 gesoeko\svr\2009\mc_typen.cdr gesoeko\svr\2009\systrev\ek.cdr Unterformen Managed Care Typ 1: Typ 2: Typ 3: Systematisierung als Basis der Evaluation Direkte Anstellung von Ärzten bei Managed-Care Trägern Freies Kontrahieren von Ärzten/Krhs. mit Managed-Care Trägern, unter Capitation Freies Kontrahieren ohne Capitation, aber anderen Formen der Anreizbildung (z.b. P4P) SR: Einschlusskriterien Kontrollierte Studie Definierte Population (Versicherte) Intervention: definierte Managed Care Form Kontrolle: anderes Finanzierungssystem Definierte Endpunkte Primärdaten oder definierte, aus anderen Gründen erhobene Daten SVR Sonder-GA 2009 Nr SVR SonderGA 2009, Nr. 991 Literaturrecherche 00qm\leitlin\fehler.cdr Studiendesign gesoeko\svr\2009\systrev\design.cdr Pubmed 30 aus Reviews 36 Experten Einschluss: RCT n = 6 Quasi-experimentell n = Abstr. Volltext Prospektive parallele Kohortenstudie n = 21 Retrospektive parallele Kohortenstudie n = nicht EK 1032 Reviews 13 Duplikate 8 nicht lieferbar 50 Ausschluss SVR SonderGA 2009, Nr. 991 Querschnittsstudie n = 34 Andere n = 4 GESAMT n = 107 SVR SonderGA 2009, Nr.1004

12 Studien: Erscheinungsjahr Ergebnis alle Studien SVR Sonder-GA 2009 Nr SVR Sonder-GA 2009 Nr. 1003ff Managed Care: Qualität Auswirkungen Positive Negative Prävention Vorenthaltung Koordination Access Kostenkontrolle Arztwahl Spezifische Gruppen Risikoselektion gesoeko\mc\q_vornach.cdr gesoeko\svr\2009\8thesen.cdr Managed Care: 8 Thesen des SVR (1) MC/MC-Elemente in Konkurrenz zu anderen Konzepten (2) Keine Einschränkung der Trägerschaft möglich (3) Die verschiedenen MC-Typen sind differenziert zu sehen (4) Gefahr der Risikoselektion besteht (5) Populationsbezogene Qualitätsindikatoren sind notwendig und müssen auf chronisch und ältere Erkrankte fokussieren (6) Prävention wird gefördert, wenn Zeithorizont adäquat (7) Versorgung in ländlichen Regionen beachten! (8) Besondere Bedeutung des Gatekeeping und des Zugangs zur sekundärfachärztlichen Versorgung SVR Sonder-GA 2009, Nr. 1119

13 gesoeko\imco\mrsa.cdr gesoeko\imco\mrsa.cdr Perspektive: MRSA und Sektoren Perspektive: MRSA und Sektoren Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Populationsbezogene Versorgung Entlassung Kosten Eradikation MRSA 12% MRSA 0,5% der stat. Patienten gesoeko\mc\sektor.cdr gesoeko\mc\sektor.cdr Qualität: die Sektorproblematik Qualität: die Sektorproblematik Leistungserbringer Leistungserbringer H Transsektoral H Transsektoral R Regional R Regional

14 gesoeko\mc\sektor.cdr gesoeko\mc\sektor.cdr Qualität: die Sektorproblematik Qualität: die Sektorproblematik Leistungserbringer Leistungserbringer H Transsektoral H Transsektoral R Regional R Regional Beispiele: Readmissions Stat. Aufnahme wg. Exsikkose Entlassung ohne Klärung amb. Pflege Stat. Behandlung ohne Klärung Reha gesoeko\mc\mc_indik.cdr Institute for Patient Safety 00qm\rm\ifps\ifps.cdr Managed Care: Indikatoren Start , official opening Teaching Medical Faculty of the Friedrich-Wilhelms- University of Bonn area- statt provider-indikatoren Indikatoren zum Zugang zur Versorgung (access) Indikatoren zur Versorgung von Patienten mit chronischen und multiplen Erkrankungen Integration in education of health professions Research topics Patient safety indicators, epidemiology and measurement, implementation research, safety culture Financing Federal Ministry of Health, donations, 28 sponsors SVR Sonder-GA 2009, Nr. 1188

15 Gutachten des SVR 2009 gesoeko\svr\2009\titel09.cdr Zukunftskonzept des SVR Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Generationenspezifische Versorgung: Koordinationsproblem Demographischer Wandel Spezifische Versorgungsprobleme... bei Kindern/Jugendlichen... im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transition)... bei älteren und alten Menschen Gesundheitsversorgung: Status quo und Handlungsbedarf Generationen- und Populationsbezug: Ausgewählte Konzepte Zukunftskonzept: Koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug SVR Sonder-GA 2009 Nr MVZ: Art der Berufsausübung 00qm\oe\mintzberg79.cdr Entwicklungsphasen Stufe 1a: Handwerks-Struktur Stufe 1b: Unternehmens-Struktur Stufe 2: Bürokratische Struktur Stufe 3: Divisionalisierte Struktur Stufe 4: Matrix-Struktur Mintzberg 1979 The Structuring of Organizations SVR Sonder-GA 2009 Nr. 751

16 gesoeko\mco\mc_d.cdr gesoeko\svr\koord.cdr Managed Care in Deutschland Arzt- und KV-Netze Krankenhäuser Krankenkassen Koordination der Versorgung Koordination der Versorgung durch Leitlinien Koordination der Sektoren Koordination der Berufsgruppen Generationsbezogene Koordination Regionale Koordination Koordination der Patienten-bezogenen Information

17 Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!