2.2 Ambulante medizinische Versorgungsstrukturen

Transkript

1 > 2.2 Ambulante medizinische Versorgungsstrukturen 2.2 Ambulante medizinische Versorgungsstrukturen Ambulante medizinische Versorgungsstrukturen Rechtliche Grundlage: a SGB V Ambulante ärztliche u. zahnärztliche Versorgung 95 % der niedergelassenen Ärzte ( Niedergelassene ) sind Vertragsärzte der GKV ambulante medizinische Versorgung = vertragsärztliche Versorgung Basisdaten 2011: an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte u. Psychotherapeuten, Vertragsärzte, Psychotherapeuten Niederlassungsfreiheit Freie Arztwahl Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen: Bedarfsplanung und Zulassungsbegrenzungen, Hausärztliche und fachärztliche Versorgung, Kollektivvertrag, Gemeinsame Selbstverwaltung Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 165

2 > 2.2 Ambulante medizinische Versorgungsstrukturen Leistungsmodell der ambulanten medizinischen Versorgung Niedergelassener Arzt als erste Anlaufstelle bei gesundheitlichen Problemen Zentrale Stellung niedergelassenen Ärzte im Gesundheitssystem Erbringen den überwiegenden Teil von Diagnostik und Therapie Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung: Ärztliche Behandlung, Früherkennung, Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Verordnung medizinischer Rehabilitationen, Anforderung von Hilfeleistungen, Verordnungen (Arznei-, Verband-, Heil-, Hilfsmittel etc.; häusliche Krankenpflege), Ausstellen von Bescheinigungen Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 166

3 > 2.2 Ambulante medizinische Versorgungsstrukturen Ambulante medizinische Versorgung in der GKV Krankenkassen Gesamtvergütung Schein (VK) Kassenärztliche Vereinigungen Versicherungsbeitrag Berechtigungsschein (Vers.- Karte, VK) Schein (VK) Honorar Versicherte/Patienten Schein (VK) Medizinische Leistung Niedergelassene/ ermächtigte Ärzte u. Institutionen Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 167

4 > 2.2 Ambulante medizinische Versorgungsstrukturen Marktmodell der ambulanten medizinischen Versorgung Zulassungsbeschränkung, Inanspruchnahme, Fälle und Patienten Integrierte Versorgungsformen: Koordinierende Schnittstelle zu Krankenhäusern, ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen Erlösmodell der ambulanten medizinischen Versorgung Formen der Vergütung und Abrechnungsmodalität Drei Teilsysteme nach Finanzierungsträgern: Krankenkassen, Privatpatienten, übrige Sozialleistungsträger Einheitlicher Bewertungsmaßstab EBM: Leistungsdefinition und Preise im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung SGB V, Messung in EBM-Punkten, Orientierungspunktwert: 3,5001 Euro-Cent, in EBM-Punkte gemessener Gesamtbedarf x Punktwert je EBM-Punkt Gebührenordnung für Ärzte GoÄ: Vergütung privatärztlicher Leistungen, Verordnung der Bundesregierung, Preisfreiheit durch Steigerungssätze bis zum 3,5-fachen des normalen Satzes, bundeseinheitlicher Punktwert der GoÄ: 5,82873 Euro-Cent Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 168

5 > 2.2 Ambulante medizinische Versorgungsstrukturen Produktions-/Ressourcenmodell der ambulanten medizinischen Versorgung Arztpraxen als typischer Dienstleistungsbetrieb Voraussetzung: Zulassung als niedergelassener Arzt Organisationsformen: Klassische Arztpraxis, Praxisgemeinschaft, Gemeinschaftspraxis, Medizinische Versorgungszentren, Integrierte Versorgungsformen, Modellvorhaben, Hausarztmodell Kostenmodell der ambulanten medizinischen Versorgung Aufwandsstrukturen von Arztpraxen (2007) 45 % der Aufwendungen Personalaufwendungen, 32 % der Aufwendungen sind sonstige Aufwendungen (z. B. Heizung, Strom, Wasser etc.), 77 % der Aufwendungen mit Gemeinkostencharakter Probleme in der ambulanten medizinischen Versorgungen und Lösungsversuche Komplexitätsgrad Kollektive Versorgungsverträge und direkte Verträge, Vertragsvielfalt Prognostiziertes Strukturproblem: Ärztemangel, Rothenburger Modell Versorgungsintegration Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 169

6 2.3 Arzneimittelversorgung Strukturmerkmale Staatliche Regulierung Private Leistungserbringer Apotheken- Monopol Regulierte Preisbildung Leistungsanspruch GKV-Versicherte Gemeinsame Selbstverwaltung Basisdaten Pharmazeutische Industrie: ca Unternehmen mit ca Beschäftigten Vertrieb: 15 Großhändler, 110 Niederlassungen Abgabe: ca Apotheken, ca Beschäftigte Arzneimittel: ca , davon ca Verschreibungspflichtig, ca apothekenpflichtig, ca frei verkäuflich, 780 Betäubungsmittelgesetz Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 170

7 2.3.1 Leistungsmodell Rechtlicher Rahmen: Arzneimittelgesetz (AMG) Apothekengesetz (ApoG), Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) SGB V Produkte der Pharmazeutischen Industrie: Freiverkäufliche Arzneimittel OTC over the counter Apothekenpflichtige Arzneimittel Verschreibungspflichtige Arzneimittel Betäubungsmittel Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 171

8 Arzneimittelversorgung in der GKV Zusätzliche Vereinbarungen (Rabattverträge) Krankenkassen Zahlung der Krankenkasse Rezept Versicherungsbeitrag Berechtigungsschein (VK) Pharmazeutische Industrie Zahlung der Medikamente Apotheken Rezept Versicherte/ Patienten Schein Rezept Ärzte Medikament Medikament Med. Leistg. Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 172

9 2.3.2 Marktmodell Bedarf u. Nachfrage Leistungsanspruch der GKV-Versicherten Handel und Vertrieb Großhandel; vollsortiert, teilsortiert Einzelhandel: Apotheken, Drogerien, Lebensmittelmärkte Apotheken: Besondere Anforderungen, seit 2004: bis zu drei Filialapotheken, Versandapotheken, Wettbewerb: Patentrechte u. Generika Reimporte ( 129 SGB V) Versandapotheken, Onlineapotheken Selbstmedikation Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 173

10 Der Pharma-Markt Ausgaben für Arzneimittel (2007): 41,7 Mrd. Euro davon GKV: 72 %, 16 % private Haushalte, Zuzahlungen 1,6 Mrd. Euro, Apothekenumsatz (2007): 36,7 Mrd. Euro davon 28,2 Mrd. Euro verschreibungspflichtige Medikamente, 4,6 Mrd. Euro nicht verschreibungspflichtige Medikamente, 0,3 Mrd. Euro freiverkäufliche Medikamente Verordnungen 580 Mio. bei 70 Mio. Versicherten 80 % der Arzneimittelausgaben für ca. 18 % der Versicherten 80 % der Zuzahlungen werden von ca. 17 % der Versicherten entrichtet Einflussfaktoren von Ausgabenveränderungen: Mengen- und Strukturkomponenten Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 174

11 2.3.3 Erlösmodell Preisbildung und Vergütung - Regulierungsgegenstand: Handelsspanne - Apothekenabgabepreis: - Hersteller: bis Ende 2010: bei allen neuen Produkten grundsätzlich in der Preissetzung frei - Großhandelszuschlag - Apothekenzuschlag zzgl. Umsatzsteuer, Apothekenrabatt Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 175

12 Durchschnittliche Arzneimittelpreis-Zusammensetzung Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 176

13 Arzneimittelneuordnungsgesetz (AMNOG) - Gültig seit Bis 2011: freie Preissetzung neuer Medikamente - Seit 2011: Nachweis des Zusatznutzens Bedingung für Preisverhandlungen (G-BA) - Bei festgestelltem Zusatznutzen: 1-jährige Frist für freie Preissetzung durch den Hersteller, danach: Verhandlungen mit den GKV-Spitzenverbänden um einen angemessenen Preis - Ohne Zusatznutzen: Festbetrags-System und Preis für vergleichbare Präparate Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 177

14 2.3.4 Angebots- bzw. Ressourcenmodell Herstellungsvoraussetzung: staatliche Zulassung Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) Bundesfachverband der Arzneimittelhersteller (BAH) Produktion und Vertrieb: Klassische Industriebetriebslehre Patentschutz Kosten-Modell Industrie- und Handelsbetriebslehre Univ.-Prof. Dr. Martin Dietrich, LS Betriebswirtschaftslehre, insb. 178