Integrierte Versorgung

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1 2007

2 Definition: Geleitete Versorgung von Patienten/Versicherten innerhalb eines Versorgungsnetzes (Managed Care) Ziel: Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung im Gesundheitswesen durch Schaffung effizienter Versorgungsstrukturen

3 Ausgangslage: Krankenhausbehandlung wird vollstationär ( 39 SGB V), teilstationär, vor- und nachstationär ( 115 a SGB V) sowie ambulant ( 115 b SGB V) erbracht, wenn die Aufnahme notwendig ist und nicht teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht werden kann

4 Steigender Handlungsdruck der Krankenhäuser durch: (1) Einführung der DRGs sinkende Verweildauer frühzeitige Entlassungen Gefahr der Wiederaufnahme (1 DRG-Fall) Örtlicher Wettbewerbsdruck

5 Steigender Handlungsdruck der Krankenhäuser durch: (2) Verlagerungseffekte stationär ambulant Fehlbelegungsprüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen gemäß 275 SGB V Konzentration/Spezialisierung Verlust der 1%igen Finanzierungsabgabe zu Gunsten der Einrichtungen, die sich an Integrierten Versorgungs-Formen beteiligen > weitere Schwächung des Finanzvolumens der Krankenhäuser

6 Konsequenzen: Fusionen/Kooperationen Verkauf Einstellen des Betreibers Umwidmungen Neue Geschäftsfelder erschließen Flankierende Maßnahmen

7 Vereinbarung IV-Angebote als weitere Konsequenz bietet: Sicherung eines Teils des Budgetabzugs (extrabudgetär) Sicherung des Behandlungserfolges im Krankenhaus durch vor- und/oder nachgelagerte Versorgung, beispielsweise im häuslichen Bereich bei gleichzeitiger Verringerung der Wiedereinweisungsraten verbesserte Kooperation zwischen der sektoren- und fachübergreifenden Zusammenarbeit, d. h. Effizienzsteigerung Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit in einem sich wandelnden Gesundheitsmarkt gegenüber den Einrichtungen ohne IV-Angebot

8 Rechtsgrundlage ( 140 a d SGB V) (1) 140 a Abs. 1 Krankenkassen können Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär - fachübergreifende Versorgung abschließen Versorgungsangebot und Voraussetzung seiner Inanspruchnahme ergeben sich aus dem IV-Vertrag

9 Rechtsgrundlage ( 140 a d SGB V) (2) 140 a Abs. 2 Die Teilnahme der Versicherten an den Integrierten Versorgungsformen ist freiwillig Die Weitergabe der Behandlungsdaten und Befunde bedarf der Einwilligung der Versicherten Versicherte haben das Recht auf umfassende Patienteninformation durch Krankenkassen und Behandler

10 Rechtsgrundlage ( 140 a d SGB V) (3) 140 b Abs. 1 formuliert eine Aufzählung möglicher Vertragspartner Einzelne zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und Zahnärzte und einzelne sonstige nach diesem Kapitel (SGB V) zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften Träger zugelassener Krankenhäuser, Vorsorge- und Reha-Einrichtungen, sofern ein Versorgungsvertrag gem. 111 Abs. besteht Träger von ambulanten Reha-Einrichtungen oder deren Gemeinschaften Träger von Pflegeeinrichtungen gem. SGB XI

11 Rechtsgrundlage ( 140 a d SGB V) (4) Gründungsberechtigte: Vertragsärzte/-zahnärzte und deren Gemeinschaften Vertragspsychotherapeuten Krankenhausträger Vorsorge- und Reha-Einrichtungen Ambulante Reha-Einrichtungen Leistungserbringer von häuslicher Krankenpflege Hebammenleistungen Apotheken u. a

12 Rechtsgrundlage ( 140 a d SGB V) (5) Die Vertragspartner der Krankenkassen verpflichten sich im Rahmen der IV-Verträge gemäß 140 b Abs. 3 zu qualitätsgesicherter, wirksamer, ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftlicher Versorgung der Versicherten müssen in organisatorischer, betriebswirtschaftlicher, medizinischer und medizintechnischer Art die vereinbarte IV erfüllen ausreichender Koordination unter den Beteiligten und Dokumentation, die allen an der IV Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein muss

13 Rechtsgrundlage ( 140 a d SGB V) (6) Gemäß 140 c SGB V legen die Verträge zur IV die Vergütung fest damit werden sämtliche Leistungen, die der Versicherte aus dem Vertrag in Anspruch nimmt, abgegolten ACHTUNG: Es sind auch die Leistungen abgegolten, die durch eine Überweisung an Leistungserbringer außerhalb der IV in Anspruch genommen werden

14 Was fordern die Krankenkassen von den Integrierten Versorgungs- Systemen? Qualität in der Leistungserbringung wie leitliniengerechte Diagnostik und Therapie und eine Mindestmengengarantie (Patientenkennziffer) IV-Modelle müssen realistisch und umsetzbar sein Qualitative Verbesserung der Versorgung muss nachgewiesen werden Nachweis der Effizienz (Aufwand zu Ergebnis) Nachweis von Einspareffekten Nachweis der Versorgungstransparenz (Ablauforganisation, Prozessqualität) Darlegung des Patientennutzens Qualitätssicherungsmaßnahmen und Zertifizierungsverfahren

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!