Schnittstellenmanagement Strukturierte Zusammenarbeit mit Komplementäreinrichtungen

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1 Schnittstellenmanagement Strukturierte Zusammenarbeit mit Komplementäreinrichtungen in der Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und Pflege Dieter Eichler Landesbeauftragter Bundesverbandes privater Anbieter sozialer Dienste e.v. - Landesgruppe Mecklenburg-Vorpommern - (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 1 Überblick Anspruch auf Versorgungsmanagement Integrierte Versorgung Vertrag nach 3 Landespflegegesetz Innovative Ansätze vs. bessere Zusammenarbeit Zusammenfassung (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 2 Versorgungsmanagement Überleitung: Aufgabe des Krankenhauses und Herausforderung für die Pflegeeinrichtungen Rechtsgrundlage: 11 Abs. 4 SGB V (4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in verschiedene Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 3 1

2 Versorgungsmanagement Überleitung: Aufgabe des Krankenhauses und Herausforderung für die Pflegeeinrichtungen Rechtsgrundlage: 11 Abs. 4 SGB V Anspruch des Versicherten auf ein Versorgungsmanagement, wenn er der Übermittlung von Daten zustimmt insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. Vertragliche Regelung in den einschlägigen Leistungsverträgen gem. SGB V und SGB XI. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 4 Versorgungsmanagement Umsetzung Leistungsanspruch der Versicherten (Versorgungsmanagement). Leistungserbringer sorgen für Anschlussversorgung. Ziel: Reibungsloser Übergang zu Reha- + Pflegeeinrichtung, Vermeidung Pflegebedürftigkeit, Wiedereinweisung. Maßnahmen: Infoaustausch, Gewährung von Unterstützung und Vermittlung von Hilfen unterstützt durch Kassen Chance: ggf. Abschluss von Verträgen zur Überleitungspflege; ggf. auch Kooperation mit ambulanten Pflegediensten, die entsprechende Verträge abgeschlossen haben (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 5 Versorgungsmanagement Chance & Risiko Verstärkte Zusammenarbeit zwischen den Leistungsbereichen Verbindliches Überleitungsmanagement (Ansprechpartner, Überleitungsbogen, ggf. gemeinsame Pflegevisiten bei Aufnahme und Entlassung) Bessere Einbeziehung der niedergelassenen Ärzte Schnellere Krankenhausentlassung kürzere Verweildauer hier insb. Unter Berücksichtigung der weiteren neuen Leistungen ggf. Abschluss von Verträgen zur Überleitungspflege; ggf. auch Kooperation mit ambulanten Pflegediensten, die entsprechende Verträge abgeschlossen haben vgl. bpa Vereinbarungen nach 45 SGB XI (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 6 2

3 Versorgungsmanagement (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 7 Integrierte Versorgung Umsetzung Die Integrationsversorgung soll ausgebaut werden, die Anschubfinanzierung gilt bis Das Konzept ist auf größere Regionen (Flächendeckung) ausgedehnt und umfasst anstatt Einzelleistungen, Leistungen des gesamten Behandlungsverlaufs insbesondere bei chronischen Erkrankungen bzw. die Gesamtversorgung. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 8 Integrierte Versorgung Umsetzung In Zukunft können auch mit Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen IV-Verträge abgeschlossen werden, 140 b Abs.1 Satz 5 SGB V. Die Krankenkassen müssen für die Versicherten, die an einer Integrierten Versorgung teilnehmen, besondere Tarife anbieten, 53 Abs. 3 SGB V. Hierfür kann die Krankenkasse Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 9 3

4 Rechtsgrundlage 3 Landespflegegesetz Zusammenwirken von Pflegeeinrichtungen, Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen Die zugelassenen Krankenhäuser ( 108 des Fünftes Buches Sozialgesetzbuch) und Rehabilitationseinrichtungen ( 111 des Fünftes Buches Sozialgesetzbuch) im Land sind verpflichtet, mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen ( 72 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) eng und vertrauensvoll mit dem Ziel zusammenzuwirken, den unmittelbaren Übergang von der Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlung unter Wahrung der Wahlfreiheit der Pflegebedürftigen zu einer notwendigen Pflege im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung sicherzustellen. Hierüber schließen die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam und einheitlich mit den Vereinigungen der Träger und, soweit solche nicht existieren, mit den Trägern von Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen und Pflegeeinrichtungen Vereinbarungen ab. Diese Vereinbarungen sind für die zugelassenen Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen sowie die Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen im Land unmittelbar verbindlich. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 10 (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 11 1 Ziel Die zugelassenen Krankenhäuser ( 108 SGB V) und die Rehabilitationseinrichtungen mit Versorgungsvertrag nach 111 SGB V im Land M-V verpflichten sich, eng und vertrauensvoll mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen nach 72 SGB XI zusammenzuwirken mit dem Ziel, den unmittelbaren Übergang Pflegebedürftiger von einer Krankenhausoder Rehabilitationsbehandlung in andere Pflege- bzw. Betreuungsformen sicherzustellen. Die Wahlfreiheit des Pflegebedürftigen zu einer notwendigen Pflege im Sinne des SGB XI ist dabei zu gewährleisten. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 12 4

5 (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 13 2 Pflegeeinrichtungen Die notwendige und erforderliche Pflege wird durch ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste), teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege) oder stationäre Pflegeeinrichtungen im Rahmen der häuslichen Pflege, der teilstationären Pflege, der Kurzzeitpflege und der vollstationären Pflege erbracht. Voraussetzung ist die Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag ( 72 SGB XI). (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 14 3 Zusammenwirken (1) Die Ausgestaltung des engen und vertrauensvollen Zusammenwirkens zur Zielerreichung durch Information, Unterrichtung und Beratung obliegt den Krankenhäusern, den Rehabilitationseinrichtungen, den Vertragsärzten, den medizinischen Einrichtungen sowie den Pflegeeinrichtungen gemeinsam. Den zugelassenen Pflegeeinrichtungen nach 72 SGB XI ist die Möglichkeit einzuräumen, auf Wunsch des Pflegebedürftigen bzw. dessen Angehörigen diese in Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen sowie medizinischen Einrichtungen über ihr Leistungsangebot im Sinne des Wunsch- und Wahlrechtes zu informieren. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 15 5

6 3 Zusammenwirken (2) Die Aufklärungs- und Beratungsverpflichtung der Versicherten durch die Pflegekassen ( 7 SGB XI) bleibt von diesem Vertrag unberührt. (3) Die Landesverbände der Pflegekassen stellen dem Sozialministerium MV monatlich eine aktuelle Leistungserbringerübersicht der zugelassenen Pflegeeinrichtungen nach 72 SGB XI mit Pflegeschwerpunkten und Spezialisierungen (Leistungs- und Preisvergleichsliste) per zur Verfügung. (4) Das Sozialministerium richtet eine Internetseite ein, in welcher die Leistungs- und Preisvergleichslisten aufgeführt sind. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 16 (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 17 4 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit richtet sich nach 18 SGB XI. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 18 6

7 5 Unterrichtung der Vertragsärzte (1) Bei Beratung der Patienten und der Angehörigen gemäß 6 des Vertrages hat eine frühzeitige Einbeziehung des Hausarztes bzw. etwaiger sonstiger behandelnder Fachärzte durch die Krankenhäuser/Rehabilitationseinrichtungen (Ärzte/Sozialer Dienst) zu erfolgen. (2) Der Hausarzt bzw. der einweisende Facharzt ist unverzüglich über den bevorstehenden Übergang von der Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung in eine Pflegeeinrichtung durch das Krankenhaus oder die Rehabilitationseinrichtung (Ärzte / Sozialer Dienst) zu informieren. (3) Die dem Hausarzt bzw. von sonstigen den Patienten behandelnde Fachärzte gegebenen Empfehlungen sollen in die nach 6 des Vertrages vorgesehenen Beratungen mit einfließen. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 19 (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 20 6 Beratung der Pflegebedürftigen und der Angehörigen (1) Patienten, bei denen sich während der Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder eintritt, ggf. deren Angehörige, sind frühzeitig umfassend über das Ende der Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung und den bevorstehenden Übergang in andere Pflegeangebote zu beraten. Hierbei soll über Pflegeangebote entsprechend des Hilfe- und Pflegebedarfs sowie spezialisierte Leistungsangebote bzw. Pflegeund Betreuungsformen und soweit erforderlich auch über geeignete Pflegeeinrichtungen mit den jeweiligen pflegefachlichen Schwerpunkten für besondere Krankheits- und Behinderungsformen informiert werden. Soweit erforderlich, wird dem Patienten bzw. den Angehörigen Hilfe bei der Stellung von Anträgen zur Erlangung von Pflegeleistungen angeboten. Mit Einverständnis des Patienten ist der zuständige Sozialhilfeträger im Einzelfall ebenfalls zu informieren. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 21 7

8 6 Beratung der Pflegebedürftigen und der Angehörigen (2) Die Beratung der Patienten / Angehörigen erfolgt durch die in den jeweiligen Krankenhäusern/Rehabilitationseinrichtungen zuständigen Stellen (Arzt/Sozialer Dienst) zusammen mit VertreterInnen der geeigneten Pflegeperson/Pflegeeinrichtung. Die Möglichkeiten der individuellen Angebote zur Anleitung, Übung und Beratung im Rahmen von Verträgen nach 45 SGB XI sowie bestehende Pflegeverträge sollen, sofern diese bekannt sind, berücksichtigt werden. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 22 (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 23 7 Unterrichtung der Pflegekasse (1) Die zuständige Pflegekasse ist durch das Krankenhaus oder die Rehabilitationseinrichtung unverzüglich über den bevorstehenden Übergang von der Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung in eine Pflegeeinrichtung nach 71 SGB XI zu informieren. (2) Stellt der Patient im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung (Erstantrag), erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) innerhalb von einer Woche nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse ( 18 Abs. 3 SGB XI). Die Pflegekasse stellt die unverzügliche Weiterleitung des Antrages an den MDK sicher. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 24 8

9 7 Unterrichtung der Pflegekasse (3) Wegen der Dringlichkeit in der abschließenden Bearbeitung der Anträge auf Pflegeleistungen ist eine bevorzugte Bearbeitung der Anträge auf Pflegeleistungen und die Information an den Versicherten, an das Krankenhaus / Rehabilitationseinrichtung und, sofern bekannt, die gewählte Pflegeeinrichtung nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch die zuständige Pflegekasse zu gewährleisten. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 25 (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 26 8 Dauer des Vertrages / Geltung des Vertrages (1) Dieser Vertrag tritt am in Kraft und gilt für die zugelassenen Krankenhäuser gemäß 108, 109 SGB V, Rehabilitationseinrichtungen mit Versorgungsvertrag nach 111 SGB V und die Pflegeeinrichtungen mit Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI in Mecklenburg-Vorpommern unmittelbar. (2) Dieser Vertrag kann mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende von einer Vertragspartei gekündigt werden. (3) Für den Fall der Kündigung verpflichten sich die Vertragspartner in Verhandlungen über einen neuen Vertrag einzutreten. (4) Sollten sich die Rechtsgrundlagen, die diesem Vertrag zugrunde liegen ändern, werden die Vertragspartner den Vertrag auch ohne Kündigung entsprechend anpassen. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 27 9

10 Innovative Ansätze Innovative Ansätze vs. bessere Zusammenarbeit Überleitungsmanagement Abgestimmte Überleitungsbogen Zusammenarbeit durch regelmäßige gemeinsame Fallbesprechungen Strukturierte und vereinbarter Informationsaustausch Nutzung der Vor- und Nachsorge Abgestimmte Reha-Angebot (AHB, geriatrische Reha) Pflegotel - Konzepte Kurzzeitpflege einfaches Krankenhaus medizinische Pflegeeinrichtung (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 28 Innovative Ansätze Innovative Ansätze vs. bessere Zusammenarbeit Grundlagen der Pflege Pflegeplanung im Heim vs. Pflege im Krankenhaus Durchführung von jährlichen Pflegekonferenzen Stärkere Einbindung der niedergelassenen Ärzte im Schnittstellenbereich Krankenhausaufnahme / -entlassung von Patienten, die durch Pflegeeinrichtungen betreut werden. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 29 Innovative Ansätze (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 30 10

11 Zusammenfassung Zu beachten ist: Die Zusammenarbeit ist gesetzlich als auch schon vertraglich geregelt Die Form der Zusammenarbeit sollte so konkret wie möglich vereinbart werden. Die agierenden Personen müssen einander vertrauen. (c) bpa MV - Nov 2007 (D. Eichler) 31 11