(Orthopädische) Hilfsmittelversorgung aus Sicht des MDK

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1 (Orthopädische) Hilfsmittelversorgung aus Sicht des MDK Dr. Lothar Kern Fachbereich Hilfsmittel und Medizinprodukte MDK Bayern 17. Wissenschaftliche Tagung des ASBH Beirates 21. November 2015

2 Wer ist der MDK Grundlagen der Begutachtung Probleme bei der Hilfsmittelversorgung 2

3 Wer ist der MDK 3

4 Der MDK Körperschaft des öffentlichen Rechts (alte Bundesländer) Eingetragener Verein (neue Bundesländer) Der Verwaltungsrat wird durch die Kassen des jeweiligen Bundeslandes besetzt. Die Finanzierung erfolgt über eine Umlage pro Versicherten. Die Ärzte des MDK sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen ( 275 Abs 5 SGB V) 4

5 Der MDK Die Begutachtung erfolgt nach medizinischen Kriterien und enthält zunächst eine medizinische Bewertung. Die Beurteilung enthält jedoch auch eine sozialmedizinische Bewertung. Aufgabe des sozialmedizinischen Gutachters ist die Übertragung des medizinischen Sachverhaltes in das Leistungs/Sozialrecht. 5

6 275 Abs. 3 SGB V Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist; die Evaluatin erfolgter Hilfsmittelversorgungen,... 6

7 Grundlagen der Begutachtung 7

8 33 SGB V - Hilfsmittel - Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen o. nach 34 ausgeschlossen sind. 8

9 40 SGB XI - Pflegehilfsmittel - Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. 9

10 12 SGB V - Wirtschaftlichkeitsgebot - Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ausreichend ist eine Leistung, die nach Art und Umfang genügt, um die jeweilige Zielsetzung zu erreichen. Neben einer Begrenzung nach oben beinhaltet der Begriff aber auch einen Mindeststandard. Zweckmäßig ist, was nach seiner Wirkung geeignet ist, einen bestimmten Zweck bzw. bestimmte Ziele zu erreichen. Dies erfordert eine Übereinstimmung von Wirkung und Versorgungsziel. 10

11 33 SGB V - Hilfsmittel - Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen o. nach 34 ausgeschlossen sind. 11

12 Alternative I Hilfsmittel zur Sicherung der Krankenbehandlung Nachweis des therapeutischen Nutzens nach 139 wie bei einer neuen Methode nach 135 SGB V. Einsatz im Rahmen einer ärztlich veranlassten und verantworteten Krankenbehandlung. Zur Verwirklichung des angestrebten Erfolges während einer Behandlung und zur Sicherung eines bereits eingetretenen Behandlungserfolges. 12

13 Alternative II Hilfsmittel zur Vorbeugung einer Behinderung Aus medizinischer Sicht zählt die Vorbeugung/ Vermeidung einer Behinderung zur Krankenbehandlung. Bisher keine konkrete Entscheidung des BSG zu dieser Alternative - daher keine rechtlich gesicherte Definition. Der Einsatz eines Hilfsmittels zur Vorbeugung einer Behinderung setzt aber voraus, dass die Behinderung konkret und unmittelbar droht d. h. ein enger ursächlicher und zeitlicher Zusammenhang besteht. 13

14 Alternative III Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung Unmittelbarer Ausgleich Mittelbarer Ausgleich 14

15 Hilfsmittel - 31 SGB IX Hilfsmittel (Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel) umfassen die Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können und unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles erforderlich sind, um 1. den Erfolg der Heilbehandlung zu sichern oder 2. einer drohenden Behinderung vorzubeugen, 3. eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. 15

16 Grundbedürfnisse - BSG Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, Elementare Körperpflege, Selbstständiges Wohnen, Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. 16

17 Alternative III - Unmittelbarer Behinderungsausgleich - Hilfsmittel tritt an die Stelle des ausgefallenen oder beeinträchtigten Organs. Die Behinderung ist möglichst vollständig auszugleichen (Gleichziehen mit einem gesunden Menschen). Da sich der unmittelbare Ausgleich auf eine körperliche Grundfunktion bezieht, stellt sich die Frage nach dem Bezug auf ein Grundbedürfnis nicht (wasserfeste Gehhilfe). 17

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19 by Otto Bock HC 19

20 Grundbedürfnisse - BSG Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, Elementare Körperpflege, Selbstständiges Wohnen, Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. 20

21 Alternative III - Mittelbarer Behinderungsausgleich - Hilfsmittel setzt an den Folgen der Behinderung an. Die GKV schuldet hier nur einen Basisausgleich und nur im Bezug auf Grundbedürfnisse. Ggf. bestehen hier erweiterte Ansprüche gegen andere Leistungsträger (z. B. 53 SGB XII). Nur hier besteht auch Abgrenzungsbedarf zur sozialen Pflegeversicherung. Grenzen von Grundbedürfnissen 21

22 Philipp II v. Spanien 1595 Stefan Jungermann 2005 C: WIKIPEDIA 22

23 40 SGB XI - Pflegehilfsmittel - Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. 23

24 Probleme bei der Hilfsmittelversorgung 24

25 Probleme bei der Hilfsmittelversorgung Versorgungsverträge nach 127 Abs.1 SGB V Verordnung von Hilfsmitteln Abnahme von Hilfsmitteln 25

26 1 Rollstuhl Dg: Apoplex 26

27 Orthopädische Hilfsmittel - Es gelten die Grundsätze der Biomechanik. Die technische Umsetzung kann variieren. Therapeutische Prinzipien haben den Nachweis des therapeutischen Nutzens zu erbringen. Hinsichtlich des Behinderungsausgleichs gilt, dass der Patient fähig sein muss, das Produkt im täglichen leben sinnvoll zu nutzen. 27

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dr. Lothar Kern Fachbereich Hilfsmittel und Medizinprodukte Waltherstr Nürnberg Tel.: 0911/ Fax: 0911/ Mail: himi@mdk-bayern.de