Technische Orthopädie Hilfsmittel - Regularien

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1 Charité Technische Orthopädie Hilfsmittel - Regularien Agenda 1. Gesetzliche Grundlagen zur Himi-Versorgung Wie verordne ich das Himi richtig? Was gehört alles auf das Rezept? Zustandserhebung, Krankenkassen KÜ 2. Orthopädietechnische Versorgungsmöglichkeiten 3. Orthopädieschuhtechnische Versorgungen OTM Reinhold Müller SanAktiv 2 1

2 Gesetzliche Grundlagen zur Hilfsmittelversorgung Das Sozialgesetzbuch regelt alle Sozial- Leistungsansprüche SGB V 12 Wirtschaftlichkeitsgebot SGB V 33 regelt den Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln Das SGB IX ist für die Hilfsmittelversorgung relevant BPflV regelt allg. Krankenhausleistungen Rezeptverordnungskriterien OTM Reinhold Müller SanAktiv 3 SGB V 12 regelt das Wirtschaftlichkeitsgebot: Die Leistung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. OTM Reinhold Müller SanAktiv 4 2

3 Laut SGB V 33 haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit orthopädietechnischen oder anderen Hilfsmitteln, die erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, sowie auf Hilfsmittel, die nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach 34 ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung oder Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Einweisung und Ausbildung in ihren Gebrauch. OTM Reinhold Müller SanAktiv 5 Das SGB VII mit den gesetzlichen Regelungen zur Unfallversicherung und das SGB IX ist in Bezug auf die Hilfsmittelversorgung relevant, wenn das Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung erforderlich ist oder damit die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ermöglicht werden kann. OTM Reinhold Müller SanAktiv 6 3

4 2+3 der Bundespflegesatzverordnung regelt allgemeine Krankenhausleistungen während des Krankenhausaufenthaltes. Dient das Hilfsmittel vor allem dem Patient für die Zeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, so wird es nicht als Krankenhausleistung angesehen. Die Abrechnung ist wie bei Versorgungen außerhalb der Klinik unmittelbar zwischen Leistungserbringer (Lieferant) und Kostenträger vorzunehmen (GKV + private KK). Hilfsmittel fallen nicht in die Budgetierung, wie z.b. Heilmittel. OTM Reinhold Müller SanAktiv 7 Anlage 5 SGB V 302 Kriterien die auf der Verordnung unbedingt berücksichtigt werden müssen! OTM Reinhold Müller SanAktiv 8 4

5 Liegt eine klare Indikationsstellung vor, ist die Diagnose richtig bezeichnet und beziffert (ICD-Schlüssel) und das gewählte Hilfsmittel auch sinnvoll und notwendig, kommt es nach Kostenvoranschlag durch den Leistungserbringer bei den Kostenträgern in der Regel nicht zu einer Ablehnung. OTM Reinhold Müller SanAktiv 9 Muster der notwendigen Rezeptdaten Barmer EK X Prof. Dr. Alois Pfeifer Leipziger Straße 126 b Berlin-Mitte 12/ E Paar Diabetiker-Schutzschuhe mit diabetischem Fußbett ohne Ulcus Dg. Diabetes mit Ulcusgefahr Dr. med. Klaus Pfeiffer Orthopädiepraxis Ziegelstraße Berlin Tel.: 030/ Fax: LANR BSNR Pfeiffer OTM Reinhold Müller SanAktiv 10 5

6 Richtige Entscheidung!? Ist das Rezept richtig bewertet, stimmt die Diagnose und Indikation? Zustandserhebungsbogen und Patientenberatung klären die richtige Zuordnung in die geeignete Kategorie Muss ein Maßschuh gefertigt werden oder reicht der Schutzschuh aus Kategorie 2? Ist eine Serienbandage oder das individuell gefertigtes Hilfsmittel notwendig? Compliance des Versicherten? Aufklärung zur gesetzlichen Zuzahlung OTM Reinhold Müller SanAktiv 11 Genehmigungsverfahren Festbeträge Vertragspreise Genehmigungsfreigrenzen Gesetzliche Zuzahlungen sog. 1% Regelung oder 5 10 Beitrag Hilfsmittelbeteiligung bei PG 24 und 31 Wirtschaftliche Aufzahlungen für höherwertige Produkte OTM Reinhold Müller SanAktiv 12 6

7 Versorgungsanzeige für orthopädische Maßschuhe Hauptindikationsnummer: Indikationsbezeichnung: Kategorie Nr.: Straßenschuh Hausschuh Sportschuh Badeschuh Interimsschuh Besondere Begründung für Wechselpaar bei Hausschuhen, für Sport- oder Badeschuhe: Diabetesausstattung Diabetes-Risikogruppe: OTM Reinhold Müller SanAktiv 13 Versorgungsanzeige für orthopädische Maßschuhe Individuelle Anforderungen an die Versorgung: Abrollsohle: rechts links Knöchelkappe innen: rechts links Schmetterlingsrolle: rechts links Knöchelkappe außen: rechts links Sohlenversteifung: rechts links Knöchelklappe innen + außen: rechts links Puffer-/Abrollabsatz: rechts links Arthrodesenkappe: rechts links Zusatzarbeiten bei Beinlängendifferenz: rechts links Stützwalklasche: rechts links Zusatzarbeiten bei Zehen- / Vorfußamputation: rechts links Peronäuskappe klein/groß: rechts links OTM Reinhold Müller SanAktiv 14 7

8 Numerische Zuordnung der Kategorien zu den Indikationen: Amputationen Beinlängendifferenzen Diabetes Fußdeformitäten Fußwurzel Rückfußstörungen Lähmungen Rheuma Trauma Zehendeformitäten Sonstige Zustände OTM Reinhold Müller SanAktiv 15 Wie erleben wir den Patienten, wie ist er versorgt, betreut, gepflegt...? OTM Reinhold Müller SanAktiv 16 8

9 Fußuntersuchung OTM Reinhold Müller SanAktiv 17 Füße, was müssen diese leisten! OTM Reinhold Müller SanAktiv 18 9