Heil- und Hilfsmittelversorgung für Muskelkranke

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1 ALS Patiententag DGM Landesverband Baden-Württemberg Heil- und Hilfsmittelversorgung für Muskelkranke 18. April 2015, Stuttgart - Janine Aleksov, Physiotherapeutin

2 Weshalb eigentlich Heil- und Hilfsmittel? Linderung von Beschwerden Minderung/Hinauszögerung der Pflegebedürftigkeit Entlastung für die Betroffenen und ihre Familien

3 Was sind Heilmittel? Maßnahmen der physikalischen Therapie (Physiotherapie, Massagen, Elektrotherapie) Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Logopädie) Beschäftigungstherapie (Ergotherapie) Podologische Therapie (verordnungsfähig bei diabetischem Fußsyndrom)

4 Anspruch und Umfang: Der Rechtsanspruch auf Versorgung mit Heilmitteln für Mitglieder der GKV ist in 32 SGB V festgehalten. Die Heilmittelversorgung selbst ist in der Heilmittelrichtlinie geregelt ( Ob und im welchem Umfang eine therapeutische Behandlung notwendig ist, entscheidet der verordnende Arzt. Welche Heilmittel in welcher Verordnungsmenge und bei welchen Indikationen verordnet werden können, ist im Heilmittelkatalog festgelegt (

5 Grundsätze für die Verordnung korrekter Indikationsschlüssel bestehend aus Diagnosegruppe und Leitsymptomatik Sicherstellung der kontinuierlichen Behandlung ohne Unterbrechung durch Verordnung außerhalb des Regelfalls, langfristige Genehmigung und Praxisbesonderheit

6 Beispiel Verordnung gemäß HMK: Quelle:

7 Ist eine fortlaufende Therapie ohne Behandlungspausen möglich? Verordnung außerhalb des Regelfalles Therapieziel durch Verordnungsmenge im Regelfall nicht erreicht = weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalles möglich - keine Behandlungspause von 12 Wochen - besondere Begründung/prognostische Einschätzung und ggf. Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich Langfristige Genehmigung/Praxisbesonderheit Langfristiger Behandlungsbedarf = Antrag auf Genehmigung von Heilmitteln für einen bestimmten Zeitraum möglich ( 32 Abs.1 a SGB V), keine Wirtschaftlichkeitsprüfung ( 106 SGB V) - Genehmigung ggf. zeitlich befristet, mindestens ein Jahr gültig - mind. 1 ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen - G-BA Merkblätter mit Dg., die als Praxisbesonderheiten gelten

8 Grundsätze für die Behandlung Behandlung auf neurophysiologischer Basis Schulung der Körperwahrnehmung und der Alltagsaktivitäten individuelle Behandlungsplanung Erarbeitung von Kompensationsstrategien Beachtung der Leistungsgrenzen - Überlastung vermeiden!

9 Wie finde ich einen geeigneten Therapeuten? DGM-Adresslisten von Therapeuten DGM-Fortbildungen für Therapeuten Erfahrungswerte andere Betroffene Neuromuskuläre Zentren (NMZ) persönliche Kontaktaufnahme/Recherchen Zentralverband der Physiotherapeuten (ZVK)

10 Hilfsmittel

11 Was sind Hilfsmittel?...Hilfsmittel sind gemäß der Sozialgesetzgebung ( 31 SGB IX und 33 SGB V) sowie nach der ständigen Rechtsprechung als sächliche Gegenstände, Geräte oder Körperersatzstücke definiert, die von behinderten Menschen getragen oder mitgeführt werden, um sich im jeweiligen Umfeld zu bewegen und zurechtzufinden und um die elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen (...)

12 Grundsätzliches unverbindliche Beratung und Information vor Antragstellung Ausprobieren bietet ganz andere Perspektiven vor der definitiven Versorgung unbedingt gründlich (am Einsatzbereich) auf die individuelle Eignung testen, um Fehlversorgungen zu vermeiden

13 Wie finde ich das richtige Hilfsmittel? 1. Verwendungszweck (persönliche Bedürfnisse) 2. Beratung und Information vor Antragstellung 3. Vorausblick in Bezug auf Progredienz 4. Praktische Erprobung (Hersteller, Messen) 5. Vergleich mehrere Modelle 6. Erfahrungen andere Nutzer

14 Versicherte der GKV Der Versorgungsumfang wird durch die Hilfsmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) geregelt Anschaffung oder leihweise Überlassung des Hilfsmittels Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels Wartungen und technische Kontrollen Kosten der zum Betrieb eines Hilfsmittels erforderlichen Energie (Ladestrom)

15 Versicherte der PKV nach Vertragsrecht der jew. PKV gemäß dem Hilfsmittelkatalog der jew. PKV Entscheidung nach Einzelfall bzw. Kulanz Bei Streitigkeiten oder Meinungsverschiedenheiten mit der PKV Möglicheit der Beschwerde bei der Ombudsstelle der PKV

16 Antragstellung schriftlich ärztliche Verordnung (Rezept) Bezeichnung d. Modells (ggfs. Zubehör) ggfs. Kostenvoranschlag Leistungserbringer Hilfreiche Anlagen persönliche Stellungnahme; aktuelle fachärztliche Stellungnahme; Informationsmaterial zu dem Hilfsmittel

17 Wo finde ich entsprechende Informationen? Druckschriften, Therapie- und Hilfsmittelbroschüren der DGM für Betroffene und Therapeuten DGM-Kontaktpersonen (Infodienst) DGM-Hilfsmittelberatungsteam in Freiburg Heilmittelkatalog ( Heilmittelrichtlinie ( Rehadat (ww.rehadat.de)

18 Das Hilfsmittelberatungszentrum der DGM e.v. in Freiburg Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.v. Im Moos Freiburg Tel.: 07665/ Fax: 07665/

19 Informieren, Beteiligen = Einfluss nehmen! Als Voraussetzung für eine bedarfsgerechte Versorgung gewinnt die Kompetenz der Betroffenen zunehmend an Bedeutung. Nur wer ausreichend über seine Rechte informiert ist, kann auch einen gleichberechtigten Dialog mit Leistungserbringern, GKV-Sachbearbeitern und Ärzten führen. Versorgungsmängel anzeigen, Zumutbarkeit hinterfragen, berechtigtes Interesse geltend machen!

20 Nützliche Links zu Hilfsmitteln: Hilfsmittelberatung, ausführliche Informationen zu neuromuskulären Erkrankungen Datenbank des Instituts der Deutschen Wirtschaft mit technischen Informationen zu nahezu allen in Deutschland erhältlichen Hilfsmitteln, mit dem Hilfsmittelverzeichnis der GKV und PV sowie gesetzlichen Grundlagen und Urteilen Aktuelles Hilfsmittelverzeichnis Hilfsmittel-Informationsservice der Bundesarbeitsgemeinschaft SELBSTHILFE von Menschen mit Behinderung und chronischer Erkrankung und ihren Angehörigen e.v. (BAG SELBSTHILFE) e. V.

21 Quellen und weiterführende Informationen zu Heilmitteln: Heilmittelkatalog: (einschließlich Informationen zu Heilmittelrichtlinie) Merkblatt Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen (>Service>Publikationen>Merkblätter und U-Hefte>Merkblätter für Patienten) Merkblatt zur Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung Bundesverband für Körper- und mehrfachbehinderte Menschen bvkm e.v. Download: (> Recht und Politik > Rechtsratgeber) Broschüre ABC Heilmittelrichtlinie, Bundesverband Selbsthilfe Körperbehinderter e.v. (BSK), Postfach 20, Krautheim, Tel , ev.org, Download: (>Medien>Publikationen)

22 Ein selbstbestimmtes Leben für Menschen mit Behinderungen beginnt mit einer guten Beratung