AOK Rheinland/Hamburg. Die Heilmittel Verordnung

Transkript

1 Die Heilmittel Verordnung

2 Inhalt: 1. Der Heilmittelkatalog Aktualität 2. Vordruck Muster 13 Detaillierte Darstellung 3. Rückseite 4. Praxisbesonderheiten Allgemein Langfristiger Heilmittelbedarf 5. Vorlagen: Muster 13, Muster 14, Muster Grundsätze der Verordnung 7. Hilfreiche Internetlinks

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7 Wechsel in den Indikationsbereichen Innerhalb der Indikationsbereiche stehen die Ziffern in der Regel für: 1 prognostisch kurzzeitigem 2 prognostisch mittelfristigem oder länger andauerndem 3 prognostisch länger andauerndem Behandlungsbedarf. Dauert die Behandlung länger als ursprünglich angenommen (z. B. WS1/EX1), so kann der Verordner in den nächsten Indikationsbereich (WS2/EX2) wechseln. Die 6 Behandlungen aus WS1/EX1 sind bei der Höchstverordnungsmenge der WS2/EX2 anzurechnen.

8 Verordnungsvordruck Muster 13

9 2 13 Verordnung außerhalb des Regelfalls muss immer eine Begründung enthalten!

10 Die medizinische Begründung orientiert sich: - am festgestellten Therapiebedarf - der Therapiefähigkeit - der Therapieprognose in Verbindung mit dem - Therapieziel X Der textliche Umfang ist schriftlich formfrei und kann ggf. auf einem gesonderten Blatt erfolgen

11 3 Gruppentherapie: 10 HMRL: Sofern Einzeltherapie medizinisch nicht zwingend geboten ist, ist wegen gruppendynamisch gewünschter Effekte oder im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots Gruppentherapie zu verordnen.

12 4 Spätester Behandlungsbeginn 15 HMRL Sofern die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt auf dem Verordnungsvordruck keine Angabe zum spätesten Behandlungsbeginn gemacht hat, soll die Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen begonnen werden. Bei Podologeninnerhalb von 28 Kalendertagen. Kann die Heilmittelbehandlung in dem genannten Zeitraum nicht aufgenommen werden, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.

13 5 Hausbesuch ja/nein? Heilmittel können, sofern nichts anderes bestimmt ist, als Behandlungbei dem Therapeuten oder als Behandlung im Rahmen eines Hausbesuchs verordnet werden. Die Verordnung der Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis des Therapeuten ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn dies aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.

14 6 Therapiebericht ja/nein? Bei der Entscheidung des Vertragsarztes über Folgeverordnungen, sind der bisherige Therapieverlauf, sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde zu berücksichtigen. Diese Leistung wird nicht in allen Verträgen vergütet und ist zur Zeit auch nur mit dem Preis des Briefportos (0,62 EUR) angesetzt.

15 Verordnungsmenge Heilmittel Anzahl pro Woche Indikationsschlüssel Diagnose mit Leitsymptomatik ICD-10-Code 7 bis 12 Ggf. Spezifizierung der Therapieziele Der ICD-10-Code kann den Klartext ersetzen, aber er dient zur Zeit der Kennzeichnung der Fälle, die nach der Anlage 2 als Langfristgenehmigungen im Sinne des 32 Abs. 1a SGB V gelten.

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17 Rückseiten der Verordnung Eine Begründung ist hier nicht erforderlich; das Kreuz sowie ein entsprechendes Datum ist ausreichend.

18 Rückseiten der Verordnung

19 Behandlungsfreie Zeit Behandlungsfreies Intervall? Ich stelle für 12 Wochen keine Verordnung aus. Dann fängt der Regelfall von vorne an? 7 Abs. 5 HMRL Rezidiveoder neueerkrankungsphasen können die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer Heilmittelanwendung ein behandlungsfreies Intervall von 12 Wochen abgelaufen ist. Sofern das behandlungsfreie Intervall nicht abgelaufen ist, ist gemäß der Ausnahmeregelung nach 8 Abs. 1 und 2 zu verfahren.

20 Praxisbesonderheiten Allgemein Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben bundesweit geltende Praxisbesonderheiten vereinbart, die als Anlage 1 bzw. Anlage 2 der Vereinbarung über Richtgrößen für Heilmittel und Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Überschreitung der Richtgrößen auf Landesebene beigefügt wurden. Die Verordnung der jeweiligen Heilmittel erfolgt gemäß Heilmittel- Richtlinien mit den dort genannten Indikationsschlüsseln. Die Anerkennung ist auf die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Menge unter Berücksichtigung der Heilmittel- Richtlinien begrenzt.

21 Praxisbesonderheit langfristiger Heilmittelbedarf Die Vereinbarungspartner auf Bundesebene haben sich auf Diagnosen verständigt, für die unter bestimmten Voraussetzungen ein langfristiger Heilmittelbedarf gesehen wird. Diese Praxisbesonderheiten sind den jeweiligen endstelligen ICD-10-Codes und Diagnosegruppen zugeordnet. Praxisbesonderheiten bei langfristigem Heilmittelbedarf sind in der Anlage 2 der Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung aufgelistet. Die Verordnung der jeweiligen Heilmittel erfolgt gemäß Heilmittel-Richtlinien mit den dort genannten Indikationsschlüsseln.

22 Dokumentation von Praxisbesonderheiten Als Voraussetzung für die Anerkennung als Praxisbesonderheit gemäß den Anlagen 1 und 2 ist vom Vertragsarzt auf den Verordnungsvordrucken ab dem , neben der Angabe des Indikationsschlüssels, zusätzlich der für die Verordnung therapierelevante (endstellige) ICD-10-Code aufzubringen. W i c h t i g!!! Nur bei vollständig ausgefüllter und endstellig aufgebrachter ICD-10 Diagnose erfolgt eine Anerkennung der Praxisbesonderheit hinsichtlich des Heilmittelbudgets der Praxis.

23 Weitere Praxisbesonderheiten Andere Praxisbesonderheiten sind soweit objektivierbar zu berücksichtigen, wenn der Arzt nachweist, dass er der Art und der Anzahl nach besondere von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankungen behandelt hat und hierdurch notwendige Mehrkosten entstanden sind. Die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist auf die Höhe der hierdurch bedingten Mehrkosten begrenzt. Die schlüssige Darlegung dieser Praxisbesonderheiten sowohl dem Grunde, als auch der Höhe nach, obliegt dem zu prüfenden Arzt.

24 1) Art der Verordnung Zeitraum und Diagnose der Verordnung beachten Muster 13 physikalische Therapie / podologische Therapie 3) Sofern Einzeltherapie medizinisch nicht zwingend geboten ist! 4) spätester Beginn 2) Außerhalb des Regelfalls immer Zusammen mit 13 13) Eine medizinischen Begründung ist dringend erforderlich Ein zusätzlicher ICD-10-Code ist bei Praxisbesonderheiten geboten 5) ein Hausbesuch ist möglich, wenn er med. begründet ist. 6) Therapiebericht ja/nein? Bei der Entscheidung des Vertragsarztes über Folgeverordnungen, sind der bisherige Therapieverlauf sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde zu berücksichtigen ) Verordnungsmenge 8) Heilmittel 9) Anzahl pro Woche 10) Indikationsschlüssel Siehe Heilmittel Katalog! 11) Diagnose mit Leitsymptomatik ICD-10- Code Der ICD-10-Code kann den Klartext ersetzen, aber er dient zur Zeit der Kennzeichnung der Fälle, die nach der Anlage 2 als Langfristgenehmigungen im Sinne des 32 Abs. 1a SGB V gelten. 12) Ggf. Spezifizierung der Therapieziele 24

25 Muster 14 für Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie

26 1) Art der Verordnung Zeitraum und Diagnose der Verordnung beachten Muster 18 für Ergotherapie 3) Sofern Einzeltherapie medizinisch nicht zwingend geboten ist! 4) spätester Beginn 2) Außerhalb des Regelfalls immer Zusammen mit 13 13) Eine medizinischen Begründung ist dringend erforderlich Ein zusätzlicher ICD-10-Code ist bei Praxisbesonderheiten geboten 5) ein Hausbesuch ist möglich, wenn er med. begründet ist. 6) Therapiebericht ja/nein? Bei der Entscheidung des Vertragsarztes über Folgeverordnungen, sind der bisherige Therapieverlauf sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde zu berücksichtigen ) Verordnungsmenge 8) Heilmittel 9) Anzahl pro Woche 10) Indikationsschlüssel Siehe Heilmittel Katalog! 11) Diagnose mit Leitsymptomatik ICD-10- Code Der ICD-10-Code kann den Klartext ersetzen, aber er dient zur Zeit der Kennzeichnung der Fälle, die nach der Anlage 2 als Langfristgenehmigungen im Sinne des 32 Abs. 1a SGB V gelten. 12) Ggf. Spezifizierung der Therapieziele

27 Grundsätzlich entfällt die Genehmigung durch die Krankenkasse Grundsätze der Heilmittelverordnung Behandlungsabbruch Eine Begründung ist hier nicht erforderlich, das Kreuz sowie ein entsprechendes Datum ist ausreichend. Änderungen Änderungen sind nur vom Arzt vorzunehmen und stets zu begründen (Stempel und Unterschrift nicht vergessen). Praxisbesonderheiten In Anlage 1sind Praxisbesonderheiten mit Diagnosengelistet, die einen besonderen Betreuungsbedarf erfordern und werden in der Richtgrößenprüfung berücksichtigt (endstellige ICD-10-Code nicht vergessen!!!). Achtung bei alten Symbolziffern, es gibt bundeseinheitliche Vorgaben (Aktualität des Heilmittelkatalogs beachten). Die Kennzeichnung erfolgt durch die bisherige Kombination aus Indikationsschlüssel, Diagnose und einem zusätzlichen ICD-10-Code. Langfristiger Heilmittelbedarf In Anlage 2 sind Praxisbesonderheiten mit Diagnosen gelistet, die einen langfristigen Heilmittelbedarf begründen. Gelistete Diagnosen müssen von der ersten Verordnung an, als Verordnung außerhalb des Regelfalls ausgestellt sein. Nicht gelistete Diagnose sindzunächst als Erst-und Folgeverordnung und anschließend als Verordnung außerhalb des Regelfalls zu verordnen, hier bedarf es dann der Genehmigung durch die Krankenkasse. Med. notwendige Heilmittel müssen gemäß der Richtlinien verordnet werden auch wenn die langfristige Behandlung (über 1 Jahr) vom MDK als nicht notwendig gesehen wird. Merke!!!! Es gibt keine Langfristverordnungen, mindestens alle 12 Wochen muss ein Heilmittelrezept erneut ausgestellt werden. ICD-10-Codierung Die ICD-10-Codierung muss im vorgesehen Feld 11 aufgebracht werden! Dies gilt auch bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls und von langfristigem Heilmittelbedarf Nach Auskunft der KBV muss der therapierelevante ICD-10-Code verwendet werden Hilfreiche Internetlinks: (inklusive ICD-10-Code für Praxisbesonderheiten) (Rubrik: Arzt und Praxis / Verordnungen) und viele weitere nützliche Rubriken Praxis / Verordnungen) 27

28 Internet-Links (inkl. Diagnosenindex) (Heilmittelrichtlinie, inkl. Merkblatt und Anlagen) (Rubrik: Arzt und Praxis / Verordnungen) und viele weitere nützliche Rubriken (Rubrik: Praxis / Verordnungen) 28

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