Regressangst vermeiden WAS WIRTSCHAFTLICHKEITSVORGABEN DER KVEN FÜR DIE ÄRZTEKOMMUNIKATION BEDEUTEN

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1 Regressangst vermeiden WAS WIRTSCHAFTLICHKEITSVORGABEN DER KVEN FÜR DIE ÄRZTEKOMMUNIKATION BEDEUTEN

2 Hintergrund Wirtschaftlichkeitsprüfungen (1) Jede KV bekommt einen pauschalen Honorar-Betrag für die ärztliche Versorgung in ihrem Gebiet. Das nennt sich die Gesamtvergütung und bezieht sich auf die Bezahlung der ärztlichen Leistung Zusätzlich vereinbaren Krankenkassen und Kven Ausgabenvolumina für veranlasste Leistungen, z. B. Heilmittel. (SOLL-Ausgaben) Überschreiten die IST-Ausgaben die ein Jahr zuvor vereinbarten SOLL-Ausgaben, kann der Betrag der Überschreitung Gegenstand der Gesamtverträge werden ( 84 Abs. 3) Unterschreitungen können ebenfalls Gegenstand der Gesamtverträge werden.

3 Hintergrund Wirtschaftlichkeitsprüfungen (2) Auf Bundesebene werden Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen, vereinbart zwischen GKV-Spitzenverband und Kassenärztliche Bundesvereinigung Auf Landesebene werden auf dieser Basis regionale Prüfvereinbarungen zwischen den Kassen und den regionalen KVen geschlossen

4 Hintergrund Wirtschaftlichkeitsprüfungen (3) In der Prüfvereinbarung wird festgelegt, wie viele Ärzte in welcher Art und Weise geprüft werden. Einzelfallprüfungen Prüfungen nach Durchschnittswerten Richtgrößen bzw. wertprüfungen Prüfung auf Einhaltung von Zielvereinbarungen MRG-Prüfungen Aufgrund dieser Prüfvereinbarungen erfolgen individuelle Wirtschaftlichkeitsprüfungen der einzelnen Ärzte in Abhängigkeit von den konkreten Regeln der jeweiligen KV

5 Ergebnis der Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung Komplexe Zusammenhänge Unklar, wer welche Ziele verfolgt: Der einzelnen Arzt will einfach nur behandeln und dafür Anerkennung auch in Form angemessener Bezahlung bekommen KV will, dass Ärzte weniger verordnen und Gesamtvergütung nicht gefährdet ist Kassen wollen wenige Geld ausgeben Patienten (und oft auch Therapeuten) wollen perfekte Versorgung zu Lasten der GKV und geraten zwischen die Fronten

6 Das Problem ist die Verunsicherung die Fehlinformation die Ursache Die KV sieht Wirtschaftlichkeitsprobleme auf Ärzte zukommen Deswegen gibt die KV eine (nachlässig recherchierte) VO-Info heraus Ärzte erleben erneut: Ich muss Bürokratie lernen! Die Therapeuten wollen immer Änderungen! Die KV reglementiert mich schon wieder! Ärzte sind verunsichert, sauer und/oder haben Angst Therapeut kommt und sagt: das stimmt so nicht = Unsicherheit der Ärzte wird Verstärkt 6

7 7 Beispiel: KV Mitteilungen können Ärzte verunsichern

8 Was kann ich als Therapeut machen? Befund erheben: Was liegt an, worum geht s, stimmt das Ziel definieren: Was genau will ich eigentlich erreichen? Sollen die Ärzte wieder etwas ändern? Will ich recht haben? Oder geht es darum, dass Verordnungen abrechenbar sind? Strategien entwickeln: Was kann ich machen um mein Ziel zu erreichen? Ich verstehe das Problem des Arztes Ich kommuniziere zielführend mit dem Arzt Ich versuche so viel wie möglich selbst an der Verordnung zu erledigten Umsetzung: Und plötzlich ist alles wieder gut! 8

9 Schritt 1: Ich verstehe das Problem des Arztes Unterlage der KV lesen, prüfen etc. (siehe Beispiel KV Sachsen) Hilfe und Unterstützung einholen Der Arzt hat ein Recht auf seine Sichtweise 9

10 Schritt 2: Grundsätzliche Klärung: Wie wichtig ist der Arzt für Therapiepraxis? Bei der aktuellen Gesetzeslage kommt eine Therapiepraxis ohne zuweisende Ärzte nicht klar! Frage 1: Gibt es in ihrer Praxis eine Sprachregelung, wie mit Ärzten umgegangen wird? Frage 2: Können Sie sicherstellen, dass in ihrer Praxis auf keinen Fall negativ über einen Arzt geredet wird? Frage 3: Gibt es einen Plan in der Praxis, wer wie oft mit Ärzten worüber redet?

11 Es geht darum die Einstellung der Ärzte zu beeinflussen (Arbeits-)Definition Einstellung: Eine, meist auf früheren Erfahrungen basierende Haltung/Bewertung von Menschen und Dingen, die sich dadurch ausdrückt, wie man sich gegenüber diesen Menschen und Dingen verhält. Konkret: Was muss ich tun, damit der Arzt bereit ist, mir zuzuhören? Was muss ich tun, damit der Arzt meine Therapie als Bereicherung oder Alternative zur Heilmittelverordnung ansieht? Was muss ich tun, damit der Arzt uns aktiv empfiehlt? Wie kann ich die diesbezügliche Einstellung des Arztes beeinflussen / ändern?

12 Merksatz zu Einstellungsänderungen Einstellung, die auf Emotionen basieren, lassen sich am besten emotional / mit emotionalen Botschaften beeinflussen Einstellung, die aufgrund von Sachinformationen entstanden sind, lassen sich am besten mit weiteren / zusätzlichen / ergänzenden Informationen verändern Wichtig: Die neuen Informationen dürfen nicht im Gegensatz zu den alten Informationen stehen, sonst können Emotionen (z. B. Abwehr) ausgelöst werden.

13 Zielsetzung des Arztgespräches? Geht es darum, die Welt zu retten? Es geht um die Sache, darum, dass der Patient richtig versorgt wird! Kranke Menschen haben ein Recht auf Heilmittel-Therapie! Wir müssen Gerechtigkeit im Gesundheitssystem herstellen! Oder geht es darum, dass der Arzt sich anders verhält? Verordnungen so ausfüllen, dass Sie ihr Geld bekommen Patienten zu versorgen, dass sie genug Geld verdienen Für Sie ansprechbar sein Etc. Darüber muss man sich vor dem Gespräch im Klaren sein!

14 Ärzte sind Freunde! Freunde unterstützt man Freunden hilft man Freunden hört man zu Freunde nimmt man ernst Freunde lädt man ein Über Freunde redet man nicht vor Außenstehenden schlecht Freunden gegenüber verhält man sich nicht illoyal

15 Rapport (Verbindung) herstellen Bezeichnet eine vertrauensvolle, von wechselseitiger empathischer Aufmerksamkeit getragene Beziehung Guter Kontakt zwischen zwei Menschen Insbesondere zwischen zwei Gesprächspartnern Verbale Anpassung der Gesprächspartner: ähnlich Worte und Redewendungen, gleiche Sprechgeschwindigkeit und Tonlage etc. Nonverbale Anpassung der Gesprächspartner: Gestik und Mimik passen sich an, Arm- und Beinbewegungen können sich spiegeln etc. Wenn Rapport hergestellt ist, bewerten sich Menschen positiver, haben mehr Vertrauen zueinander und sind weniger kritisch dem anderen gegenüber

16 Empathie-Technik Die meisten Mensch gehen grundsätzlich von sich und ihrer eigenen Wirklichkeit aus (Egozentrismus) Deswegen fallen sie argumentativ mit der Tür ins Haus Bevor wir jemandem von unserem Standpunkt überzeugen können ihn zu einem anderem Verhalten bewegen müssen wir seinen Standpunkt verstehen Wir müssen seine Wirklichkeit verstehen, Fragen stellen klar machen, das wir seine Wirklichkeit akzeptieren Wir müssen uns in den Kopf des Arzte hineinversetzen und seine Bedürfnisse hinter den Positionen erkennen Mit hoher Wahrscheinlichkeit werden Sie besser verstehen, warum er sich in einer bestimmten Art und Weise verhält So bekommen Sie Informationen für spätere Argumentationen und werden dem Arzt sympathischer

17 Empathie-Technik (Tipps) Kopfnicken und sozialverträgliches Grunzen signalisieren dem Gesprächspartner, dass er gehört: Ja, ich höre Dich! Nicken ist KEINE inhaltliche Zustimmung, ermuntert aber den Gesprächspartner, weiter zu reden Beziehung aufbauen, bevor ich die Hilfe der Zielperson wirklich benötige Überlegen, was ich für den Gesprächspartner tun kann, statt immer wieder zu fordern, der Gesprächspartner müsse etwas für mich tun

18 Zusammenfassung: Vom Zuhören zum Verstehen Für den Gesprächspartner erkennbar Zuhören Nicken, Sozialverträgliches Grunzen, Blickkontakt Mit eigenen Worten wiedergeben Sie sagen, dass Aufpassen, neutral bleiben, nicht glauben, meinen, behaupten! Kernaussagen wiedergeben Wenn ich Sie richtig verstehe, geht es ihnen darum, dass Emotionale Bedeutung ansprechen Sie machen sich Sorgen, ob Mögliche Bedürfnisse hinter den Gefühlen erkennen Unbefriedigte Bedürfnisse Angst, Unwillen Befriedigte Bedürfnisse = Glück, Freude 18

19 Umsetzung am Beispiel der KV Sachsen Die Prüfvereinbarung der KV Sachsen lesen Die Heilmittelvereinbarung der KV Sachsen lesen Regionale Besonderheiten kennen Zwei Zielsetzungen: Möglichst viel extrabudgetär verordnen lassen Möglichst die Zielvereinbarungsvorgaben der Heilmittelvereinbarung als Argument nutzen

20 Schritt 3: Ich sorge dafür, dass meine VO gültig (und abrechenbar) ist. Quelle: Heilmittel-Richtlinie vom

21 Klare Anforderungen an die Gültigkeit einer Verordnung (1) Quelle: Heilmittel-Richtlinie vom

22 22 Änderungen an der Verordnung sollen gem. HeilM-RL sein:

23 23 Änderungen an der Verordnung sollen gem. HeilM-RL sein:

24 Klare Anforderungen an die Gültigkeit einer Verordnung (2) 1. Heilmittel-Verordnung: Vordruck muss vollständig ausgefüllt sein 2. Inhalte des ausgefüllten Vordrucks müssen plausibel sein (zum HeilM-Katalog und zueinander passen)

25 Klare Anforderungen an die Gültigkeit einer Verordnung (3) Änderungen/Ergänzungen des Vordrucks durch den Arzt bedürfen einer erneuten Unterschrift und eines Datums Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: )

26 Quelle: 13 Abs. 2 HeilM-RL

27 Quelle: 13 Abs. 2 HeilM-RL

28 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2b) b) die Art der Verordnung (Erstverordnung, Folgeverordnung oder Verordnung außerhalb des Regelfalls),

29 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2c) c) Hausbesuch (ja oder nein), Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: ) Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 c (Stand: )

30 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2d) d) Therapiebericht (ja oder nein), Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: ) Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 d (Stand: )

31 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2e) e) die Durchführung der Therapie als Einzel- oder Gruppentherapie, Quelle: 16 Abs. 5 HeilM-RL

32 32 Gruppentherapie hat Vorrang

33 Beispiel: Änderung in Einzeltherapie X

34 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 f) ggf. der späteste Zeitpunkt des Behandlungsbeginns, soweit abweichend von 15 notwendig, ggf. = gegebenenfalls = kann ausgefüllt sein, muss aber nicht!

35 Quelle: 15 HeilM-RL

36 Quelle: 17 Abs. 4 - Gemeinsame Rahmenempfehlungen gem. 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung von Heilmitteln (vom ) Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 f (Stand )

37 Beispiel: Änderung Behandlungsbeginn am Späterer Behandlungsbeginn: Erreichen des Therapieziel trotzdem gesichert

38 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 g) die Verordnungsmenge, Regelfall gem. Heilmittel-Katalog Höchstverordnungsmenge je VO Verordnet der Arzt mehr, kann bis zur Höchstverordnungsmenge je VO behandelt und abgerechnet werden, alles darüber hinaus verfällt Außerhalb des Regelfalls Verordnungsmenge geteilt durch Frequenz <= 12 Patient soll alle 12 Wochen vom Arzt untersucht werden

39 Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: ) Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 g (Stand: )

40 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 i) ggf. ergänzende Angaben zum Heilmittel (z.b. KG oder Übungsbehandlung im Bewegungsbad), ggf. = gegebenenfalls = kann ausgefüllt sein, muss aber nicht!

41 Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: )

42 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 j) die Frequenzempfehlung, Quelle: 16 Abs. 2 HeilM-RL zusätzlich für Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 j - Besonderheit: Mehrfachbehandlung am selben Tag sind der Kasse zur Genehmigung vorzulegen Ausnahme nur ST3 (Stand: )

43 Beispiel: Einfache Frequenzänderung am X : 5x wöchentlich

44 Beispiel: Mehrfache Frequenzänderung am / X : 5x wöchentlich / 1-3x wöchentlich

45 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 k) die Therapiedauer mit der Patientin oder dem Patienten bei der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Manueller Lymphdrainage, als MLD-30, MLD-45 oder MLD-60, Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 k - Besonderheit: Bei fehlender Therapiedauer kann der Therapeut die kürzeste Dauer nach HeilM-RL erbringen und abrechnen, ohne Arztunterschrift (Stand: )

46 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 l) der vollständige Indikationsschlüssel Physiotherapie: Diagnosengruppe + Leitsymptomatik Ergotherapie: nur Diagnosengruppe Logopädie: nur Diagnosengruppe Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: ) Logopädie: Anlage 3 Ziffer 3 l Besonderheit: Fehlt der Diagnosenschlüssel oder ist falsch und ergibt er sich aus den anderen Angaben kann der Therapeut nach Rücksprach mit dem Arzt korrigieren. (Stand )

47 Beispiel: Indikationsschlüssel Physiotherapie W S 1 b

48 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2m) Die konkrete Diagnose mit Therapieziel(en) nach Maßgabe des jeweiligen Heilmittelkataloges, ergänzende Hinweise (z. B. Befunde, Vor- und Begleiterkrankungen). E X 2 b E 7 4 0

49 ICD 10 - Code Kann ausgefüllt sein, muss aber nicht ausgefüllt sein: (kein Pflichtfeld) Logopädie: Anlage 3 Ziffer 3 q: Optionale Angabe (Stand ) Erläuterung zur Vereinbarung über Vordrucke für die ärztliche Versorgung vom 1. Januar 2015 (GKV KBV): Zusätzlich zum Indikationsschlüssel ist auf dem Verordnungsvordruck der therapierelevante ICD-10-GM-Code anzugeben, hiervon kann in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden Ziffern: Muster 13, Ziffern A14 (Physio), B8 (Podo), Muster 14, Ziffer 12 (Logo), Muster 18, 12 (Ergo) Aber: Wenn der Arzt eine Verordnung als Praxisbesonderheit oder langfristigen Heilmittelbedarf anerkannt haben will, dann ist der ICD-10- Code Pflicht!

50 Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: )

51 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 m) Für die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie für die Ergotherapie ist zudem die Leitsymptomatik nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs anzugeben. Die Therapieziele sind nur anzugeben, wenn sie sich nicht aus der Angabe der Diagnose und Leitsymptomatik ergeben. Evtl. angegebene Therapieziele müssen zur Indikationsstellung passen Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 m (Stand: )

52 VO-Check im Detail ( 13 Abs. 2 o) spezifische für die Heilmitteltherapie relevante Befunde, insbesondere bei Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie und bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls. Logopäden: Anlage 3 Ziffer 3 o (Stand: ) Optionale Angabe

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