Ärzte? Budget?? Ab ? HMRL? vdek? Och nee, bitte nich schon wieder was Neues! Listen? Anträge von Patienten? Außerhalb des Regelfalls?

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1 Praxisbesonderheiten? ICD-10? Langfristverordnung oder Langfristgenehmigung? Genehmigungsverfahren? Hab ich das Fax pünktlich abgeschickt? Ärzte? Budget?? Ab ? Ich muss den Arzt nochmal anrufen!! Indikationsschüssel? HMRL? vdek? Och nee, bitte nich schon wieder was Neues! Listen? Anträge von Patienten? Außerhalb des Regelfalls? Krankenkassen mit Genehmigungspflicht? Was muss auf die VO? AOK? für ein Jahr gültig? Gelistete Diagnosen? 1

2 Praxisbesonderheiten und langfristige Genehmigungen Veronika Meiwald 2

3 2011: Neufassung der Heilmittel-Richtlinie, einschl. Einführung der langfristigen Genehmigung (Versorgungssicherheit, Reduzierung d. Verwaltungsaufwandes) 2012: Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Verfahren Seit : Praxisbesonderheiten auf Bundesebene 2013: Ergänzende Auslegungshinweise (VO a.d.rf) Freiberuflersitzung, V. Meiwald 3

4 Praxisbesonderheiten sog. Anlage 1 geordnet nach ICD-10-Codes (Bsp.: Parkinson: G20.1: SC1 SP6) bislang Bundesland spezifisch geregelt, nun bundeseinheitlich daher Bewertung je nach Bundesland verschieden Langfristige Genehmigung sog. Anlage 2 sortiert nach ICD-10-Codes Freiberuflersitzung, V. Meiwald 4

5 Beide Liste haben gemeinsam, dass Verordnungen, die die Bedingungen erfüllen, nämlich: Störungsbild ist gelistete Praxisbesonderheit oder Für die Behandlung wurde eine Langfristgenehmigung erteilt, Unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung des Arztes. 5

6 dbl Serviceangebot: Liste sortiert nach Diagnosegruppe Beispiel : SC1, SP6 Morbus Parkinson bei schwerer Beeinträchtigung G20.1 Praxisbesonderheit Weitere Informationen unter: www. dbl-ev.de/service/beruf-und-recht-a-z/langfristgenehmigung.html 6

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8 Langfristige Genehmigung, sog. Anlage 2 sortiert nach ICD-10-Codes (dbl-liste nach Indikationsschlüssel) Genehmigungsverfahren: 1. Fall: KK ohne individuelles Genehmigungsverfahren (Bsp: vdek-kasse) + gelistete Diagnose mit einschlägiger Diagnosegruppe 2. Fall: KK mit individuellem Genehmigungsverfahren + gelistete Diagnose mit einschlägiger Diagnosegruppe (Musterbrief) 3. Fall: nicht in der Anlage 2 gelistete Diagnose, unabhängig davon, ob ein Genehmigungsverzicht der KK vorliegt (Musterbrief) Freiberuflersitzung, V. Meiwald 8

9 Zum 1. Fall: KK ohne Genehmigungsverfahren (vdek) Pat. mit gelisteter Diagnose VO a.d.rf enthält folgende Angaben: Diagnose, Leitsymptomatik, ICD-10-Code und richtigen Indikationsschlüssel Ich kann sofort anfangen zu arbeiten Patient braucht keine Genehmigung Arzt verordnet budgetneutral 9

10 Zum 1. Fall: KK ohne Genehmigungsverfahren (vdek) Pat. mit gelisteter Diagnose Auf der VO a.d.rf fehlt der ICD-10-Code àich kann sofort anfangen zu arbeiten à Patient braucht keine Genehmigung à Aber: Arzt hat das Problem, dass er innerhalb des Budgets verordnet! Bedenken Sie Ihre Strategie! Langfristig sitzen wir in einem Boot mit den Ärzten! 10

11 Zum 2. Fall: KK mit Genehmigungsverfahren Pat. mit gelisteter Diagnose Patient stellt formlosen schriftlichen Antrag (Musterbrief). 1. KK erteilt Genehmigung I.d.R. für ein Jahr: àpatient braucht nur neue VOs, aber keine neue Genehmigung à Arzt verordnet ohne Budgetbelastung 2. KK reagiert 4 Wochen lang gar nicht Gilt als genehmigt Freiberuflersitzung, V. Meiwald 11

12 Zum 2. Fall: KK mit Genehmigungsverfahren Pat. mit gelisteter Diagnose Patient stellt formlosen schriftlichen Antrag (Musterbrief). 3. KK erteilt keine Genehmigung: àgrundsätzlich ist Kasse gehalten, Antrag durchzuwinken à Formalitäten überprüfen ggf. Genehmigung als VO adrf àarztbudget wird belastet àweiterbehandlung mit VO adrf (genehmigungspflichtig!) Freiberuflersitzung, V. Meiwald 12

13 Anschrift des Patienten: Adresse der Krankenkasse Datum Betr.: Antrag auf Langfristgenehmigung gemäß 32, Abs. 1a SGB V i.v.m. 8, Abs.5 Heilmittelrichtlinie Versichertennr.: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich die langfristige Genehmigung der logopädischen Therapie für mich/mein Kind für einen Zeitraum von mindestens einem Jahr. Ich/mein Kind befinde/t mich/sich bereits seit in logopädischer Behandlung. Anbei sende ich Ihnen die aktuelle Heilmittelverordnung, auf der die medizinische Begründung eingetragen ist. Ggf. Pfegestufe und/oder Merkzeichen des Schwerbehindertenausweises, ärztliche Gutachten, Feststellung der Pflegekasse, Krankenhausberichte etc. Hiermit bedanke ich mit im Voraus und verbleibe mit freundlichen Grüßen, (Unterschrift des Antragstellers) 13

14 Langfristige Genehmigung, sog. Anlage 2 sortiert nach ICD-10-Codes (dbl-liste nach Indikationsschlüssel) Genehmigungsverfahren: 1. Fall: KK ohne individuelles Genehmigungsverfahren (Bsp: vdek- Kasse) + gelistete Diagnose mit einschlägiger Diagnosegruppe 2. Fall: KK mit individuellem Genehmigungsverfahren + gelistete Diagnose mit einschlägiger Diagnosegruppe (Musterbrief) 3. Fall: nicht in der Anlage 2 gelistete Diagnose, unabhängig davon, ob ein Genehmigungsverzicht der KK vorliegt (Musterbrief) 14

15 Zum 3. Fall: KK mit oder ohne Genehmigungsverfahren Pat. mit nicht gelisteter Diagnose Antrag auf Genehmigung außerhalb des Regelfalls sowieso möglich, jetzt auch Antrag auf Erteilung einer langfristigen Genehmigung Patient stellt formlosen schriftlichen Antrag (Musterbrief). siehe Fall Freiberuflersitzung, V. Meiwald 15

16 4. April 2013 Ergänzende Auslegungshinweise des Gemeinsamen Bundesausschusses HM-RL gibt vor: EVO, FVO, adrfvo Bei nicht gelisteter Diagnose: normaler Ablauf: EVO, FVO, ab adrf VO Antrag auf Erteilung einer langfristigen Genehmigung möglich Bei gelisteter Diagnose: àablauf muss nicht eingehalten werden. D.h. EVO = adrf VO àkk mit Genehmigungsverfahren: Antrag auf Langfristgenehmigung sofort möglich. D.h. bei Genehmigung verordnet Arzt sofort budgetneutral. àkk ohne Genehmigungsverfahren: Arzt verordnet budgetneutral Freiberuflersitzung, V. Meiwald 16

17 Abrechnungstechnisch zu beachten: Bei normaler VO: Arzt notiert die ICD-10-Codierung à Abrechnungsfirma: wie immer à Selbstabrechner: elektronische Abrechnung muss ICD-10-Code übermitteln Bei VO mit Praxisbesonderheit oder Langfristgenehmigung ICD-10-Code fehlt auf VO: Logopäde kann arbeiten, Arzt verordnet im Budget ICD-10-Code steht auf VO: Logopäde muss bei Selbstabrechnung ICD-10-Code übermitteln, Arzt verordnet budgetneutral 17

18 Fazit: Die Regelungen bringen Rechtssicherheit. Ihre Umsetzung in der Praxis bleibt abzuwarten, insbes. ob sich diese Regelungen bewähren, so bspw. in Berlin. Die jetzigen Listen sind nicht endgültig, sondern können 2014 nachverhandelt werden. Der dbl wird diesen Prozess weiterhin aktiv begleiten. Aktuelle Infos hierzu unter: Freiberuflersitzung, V. Meiwald 18

19 Helfen Sie mit! Geben Sie dem Ref.Recht Ihre Rückmeldungen zu: àstörungsbildern, die auf den Listen fehlen, z.b. Sp4 ànicht gelistete Störungsbilder, zu denen im Einzelfall Langfristgenehmigungen erteilt wurden (das könnte dafür sprechen, dass sie dauerhaft auf die Liste kommen!) ànegativbeispiele wie z.b. dass der Arzt behauptet, er dürfe nicht verordnen und der Patient dann unversorgt bleibt (bitte vom Arzt schriftlich geben lassen, damit rechtliche Schritte möglich sind!) Freiberuflersitzung, V. Meiwald 19

20 Und zum Schluss: Nerven behalten! Mit den Ärzten und Patienten solidarisch arbeiten! Informationslevel mit Hilfe des services des dlb hoch halten! Fortlaufende Informationen erhalten Sie unter: (Mitgliederbereich) Freiberuflersitzung, C. Breuer 20