Wissenswertes zum Versorgungsanspruch mit Heil- und Hilfsmitteln

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1 8. DGM-Fach- und Informationstag für Muskelkranke 10. Mai 2015, Pforzheim-Hohenwart Wissenswertes zum Versorgungsanspruch mit Heil- und Hilfsmitteln Janine Aleksov, Physiotherapeutin

2 Weshalb eigentlich Heil- und Hilfsmittel? schwerwiegende neurologische Erkrankungen Beeinträchtigungen der Bewegungsfähigkeit z.t. Atembeschwerden, Verlust der Sprache Linderung von Beschwerden Minderung/Hinauszögerung der Pflegebedürftigkeit Entlastung für die Betroffenen und ihre Familien

3 Versorgungsablauf Heilmittel (Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie)

4 Grundsätze für die Verordnung korrekter Indikationsschlüssel: Diagnosegruppe, Leitsymptomatik und Art des Heilmittels Sicherstellung der Behandlung ohne Unterbrechung: - Verordnung außerhalb des Regelfalls - langfristige Genehmigung - Praxisbesonderheit

5 Beispiel Verordnung gemäß HMK: Quelle:

6 Ist eine fortlaufende Therapie ohne Behandlungspausen möglich? Verordnung außerhalb des Regelfalls Therapieziel durch Verordnungsmenge im Regelfall nicht erreicht: - weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalles möglich - keine Behandlungspause von 12 Wochen - besondere Begründung/prognostische Einschätzung und ggf. Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich Langfristige Genehmigung/Praxisbesonderheit Langfristiger Behandlungsbedarf: - Antrag auf Genehmigung von Heilmitteln für einen bestimmten Zeitraum möglich ( 32 Abs.1 a SGB V) - keine Wirtschaftlichkeitsprüfung ( 106 SGB V) - Genehmigung ggf. zeitlich befristet, mindestens ein Jahr gültig - mind. 1 ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen - G-BA Merkblätter mit Dg., die als Praxisbesonderheiten gelten

7 Grundsätze für die Behandlung Behandlung auf neurophysiologischer Basis Schulung der Körperwahrnehmung und der Alltagsaktivitäten individuelle Behandlungsplanung Erarbeitung von Kompensationsstrategien Beachtung der Leistungsgrenzen - Überlastung vermeiden!

8 Wie finde ich einen geeigneten Therapeuten? DGM-Adresslisten von Therapeuten DGM-Fortbildungen für Therapeuten Erfahrungswerte andere Betroffene Neuromuskuläre Zentren (NMZ) persönliche Kontaktaufnahme/Recherchen Zentralverband der Physiotherapeuten (ZVK)

9 Hilfsmittelversorgung

10 Versorgungsablauf 1. Beratung zur Feststellung des Bedarfs 2. Auswahlkriterien 3. Verordnung 4. Antragstellung 5. Zuständigkeit

11 Verordnung schriftlich - ärztliche Verordnung (Rezept) Bezeichnung d. Modells (ggf. Zubehör) ggf. Kostenvoranschlag Leistungserbringer Hilfreiche Anlagen persönliche Stellungnahme eingehende fachliche Stellungnahme über die Notwendigkeit der Versorgung Informationsmaterial zu dem Hilfsmittel

12 Was prüft der Kostenträger? Erforderlichkeit Wirtschaftlichkeit (ggf. Empfehlung günstigeres Modell, Versorgung aus Hilfsmittelpool) Vorgehen: Prüfung Antrag durch MDK nach Aktenlage oder vor Ort; Vergleich Kostenvoranschläge Händler

13 Zuständigkeit Gesetzliche Krankenkasse: ( 33 SGB V) nach Hilfsmittelkatalog und nach Einzelfallentscheidung: Selbständigkeit im Rahmen der Grundbedürfnisse Pflegekasse ( 40 SGB IX) für Leistungsempfänger der Pflegestufen 1-3 nach Pflegehilfsmittelverzeichnis (Pflegeerleichternde Hilfen, Hilfsmittel zum Verbrauch, Umbaumaßnahmen) Sozialamt ( 54 SGB XII) Bewilligung von Hilfsmitteln zum Ausgleich der Behinderung und zur Teilhabe. Sozialhilfe wird nur gewährt, wenn keine andere Stelle dafür zuständig ist

14 14 SGB IX macht Tempo!!! Anspruch besteht: Entscheidung 3 Wochen nach Antragseingang. MDK-Gutachten erforderlich: Entscheidung innerhalb von 14 Tagen nach Vorliegen des MDK-Gutachtens Anspruch besteht, 1. Kostenträger nicht zuständig: 1. Kostenträger muss Antrag innerhalb von 14 Tagen an in Frage kommenden Kostenträger weiterleiten Frist von 14 Tagen ab Antragseingang versäumt: 1. Kostenträger muss Leistung erbringen Antrag weitergeleitet durch 1. Kostenträger: 2. Kostenträger muss Antrag prüfen und falls Anspruch besteht, diesen erfüllen, selbst wenn er eigentlich nicht zuständig ist

15 Versicherte der PKV nach Vertragsrecht der jew. PKV gemäß dem Hilfsmittelkatalog der jew. PKV Entscheidung nach Einzelfall bzw. Kulanz Bei Streitigkeiten oder Meinungsverschiedenheiten mit der PKV Möglicheit der Beschwerde bei der Ombudsstelle der PKV

16 Wer bezahlt Bau- und Umbaumaßnahmen? Pflegeversicherung DRV / Agentur für Arbeit / Integrationsämter Sozial- und Grundsicherungsämter Kreditprogramm der KfW Förderprogramme der Bundesländer steuerliche Erleichterungen

17 Leistungen der Pflegeversicherung Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz Zuschuss bis zu EUR, einkommensunabhängig leben mehrere pflegebedürftige Personen zusammen - bis zu EUR bei Verschlechterung der Erkrankung bzw. Erhöhung der Pflegestufe kann der Zuschuss erneut beantragt werden

18 Was tun bei Ablehnung? 1. innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch einlegen. Rechtsmittelbelehrung des Bescheides beachten! 2. Frist einhalten - zunächst nur Widerspruch ohne Begründung einreichen, ausführliche Begründung später nachreichen 3. fachlichen Rat einholen (z. B. beim Hilfsmittelberatungsteam der DGM oder bei einer Rechtsberatungsstelle

19 Wo finde ich weiterführende Informationen? Druckschriften, Therapie- und Hilfsmittelbroschüren der DGM für Betroffene und Fachkräfte DGM-Hilfsmittelberatungsteam in Freiburg DGM-Kontaktpersonen (DGM-Infodienst) Heilmittelkatalog ( Heilmittelrichtlinie ( Rehadat (ww.rehadat.de)

20 Das Hilfsmittelberatungszentrum der DGM e.v. in Freiburg Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.v. Im Moos Freiburg Tel.: 07665/ Fax: 07665/

21 Quellen und weiterführende Informationen zu Heilmitteln: Heilmittelkatalog: (einschließlich Informationen zu Heilmittelrichtlinie) Merkblatt Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen (>Service>Publikationen>Merkblätter und U-Hefte>Merkblätter für Patienten) Merkblatt zur Feststellung der besonderen Schwere und Langfristigkeit einer Behinderung Bundesverband für Körper- und mehrfachbehinderte Menschen bvkm e.v. Download: (> Recht und Politik > Rechtsratgeber) Broschüre ABC Heilmittelrichtlinie, Bundesverband Selbsthilfe Körperbehinderter e.v. (BSK), Postfach 20, Krautheim, Tel , ev.org, Download: (>Medien>Publikationen)

22 Nützliche Links zu Hilfsmitteln: Hilfsmittelberatung, ausführliche Informationen zu neuromuskulären Erkrankungen Datenbank des Instituts der Deutschen Wirtschaft mit technischen Informationen zu nahezu allen in Deutschland erhältlichen Hilfsmitteln, mit dem Hilfsmittelverzeichnis der GKV und PV sowie gesetzlichen Grundlagen und Urteilen Aktuelles Hilfsmittelverzeichnis Hilfsmittel-Informationsservice der Bundesarbeitsgemeinschaft SELBSTHILFE von Menschen mit Behinderung und chronischer Erkrankung und ihren Angehörigen e.v. (BAG SELBSTHILFE) e. V.

23 Ein selbstbestimmtes Leben für Menschen mit Behinderungen beginnt mit einer guten Beratung