Leitlinien und Qualitätsförderung. Individuelle Konzepte u. Multiprofessionelle Kooperation

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1 Leitlinien und Qualitätsförderung Individuelle Konzepte u. Multiprofessionelle Kooperation Erfahrungen mit der Implementierung von Leitlinienempfehlungen in der Physiotherapie G-I-N Conference 2012 Programm des deutschsprachigen Satellitensymposiums am 22. August 2012 Eckhardt Böhle, PT - Köln

2 Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für Leistungserbringer sowie Patientinnen und Patienten zur angemessenen Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen 100 Evidenz- und konsensbasierte (S3-) Leitlinien I. Kopp, 2012

3 Gesamtausgaben Heilmittel ,500% Sprachtherapie 2,00% Podologie Ergotherapie 14,00% 73,500% Physiotherapie 4,55 Milliarden Euro Umsatz für GKV-Versicherte 2010 Anteile der Leistungsbereiche Quelle: GKV-Heilmittel-Informations-System (GKV-HIS) WIdO 2 Eckhardt Böhle, PT - Köln

4 73,5 % aller Heilmittelverordnungen Physiotherapie 227 Mio. PT Behandlungen mit einem Umsatzanteil von 3,07 Milliarden Euro in 2010 (Quelle:AOK-Heilmittel-Informations-System) Medizinische, demografische und epidemiologische Entwicklung steigern die Nachfrage nach Physiotherapie Damit gewinnt dieser Versorgungssektor zunehmend an Bedeutung

5 32 SGB V Heilmittel Heilmittelrichtlinie Heilmittelkatalog Gemeinsamer Bundesausschuss Ärzte/Krankenkassen

6 Heilmittelkatalog Diagnosegruppe Leitsymptomatik: Schädigung, Funktionsstörung Therapieziel A. vorrangige Heilmittel C. ergänzende Heilmittel WS 2 WS Erkrankungen mit prognostisch länger dauerndem Behandlungsbedarf Funktionsstörungen /Schmerzen durch Gelenkfunktionsstörung, Gelenkblockierung (auch ISG oder Kopfgelenke Funktionsverbesserung Schmerzreduktion durch Verringern o. Beseitigen der Gelenkfunktionsstörung A. KG / MT C. Traktion / Wärmetherapie / Kältetherapie

7 Die Maßnahmen zu bestimmten Diagnosegruppen basieren weitestgehend auf empirischen Grundlagen In Zeiten der evidenzbasierten Medizin muss eine Versorgung, die auf empirischer Grundlage steht, kritisch hinterfragt werden

8 Die ambulante physiotherapeutische Versorgung von Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz Version 1.2 August 2011 basierend auf der Version von November 2010 AWMF-Register: nvl/007

9 Akuter nichtspezifischer Kreuzschmerz Bewegungstherapie soll nicht A 53 % Manuelle Therapie kann 0 11,8 % Massage soll nicht Elektrotherapie - soll nicht Traktion mit Gerät soll nicht A A A 32,7 % 6,3 % 4,3 % Wärmetherapie kann mit Aktivierung 0 32,4 % Mediz. Trainingstherapie soll nicht A 1,7 % Quelle:GEK Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Band 49,GEK-Heil- und Hilfsmittel-Report 2006 NVL - (A = starke Empfehlung, G-I-N Conference B 2012 = Empfehlung, Eckhardt Böhle, PT 0 - = Köln Option)

10 Erfahrungen mit der Implementierung von Leitlinienempfehlungen in der Physiotherapie Akuter nichtspezifischer Kreuzschmerz 53, , , ,8 6,3 10 4,3 1,7 0 MT KG Massage Wärme Elektro Traktion KG Gerät

11 Subakut/Chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerz Bewegungstherapie soll A 59,9 % Manuelle Therapie kann 0 Massage kann mit Bewegungstherapie 0 13,8 % 37,2 % Elektrotherapie - soll nicht Traktion mit Gerät soll nicht Wärmetherapie sollte nicht Mediz. Trainingstherapie soll A A B A 7,5 % 6,4 % 39 % 2,3 % Quelle:GEK Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Band 49,GEK-Heil- und Hilfsmittel-Report 2006 NVL - (A = starke Empfehlung, G-I-N Conference B 2012 = Empfehlung, Eckhardt Böhle, PT 0 - = Köln Option)

12 Subakut/Chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerz ,9 37,2 39,0 13,8 7,5 6,4 2,3 MT KG Massage Wärme Elektro Traktion KG Gerät

13 Weder beim akuten noch beim subakut/chronischem Kreuzschmerzpatienten ist eine qualitativ ausreichende Heilmittelversorgung auf der Grundlage von LL Empfehlungen zu erkennen Therapien, deren Nutzen nachgewiesen ist, werden zu wenig bzw. an falscher Stelle eingesetzt, zweifelhafte Maßnahmen aber zu häufig verordnet

14 In 2 und 12 SGB V fordert der Gesetzgeber die Berücksichtigung von Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit in der Versorgung In 2 Abs.1 Satz 3 SGB V wird die Überprüfung der Leistungen und deren Weiterentwicklung gefordert, um dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen

15 Ein Maßstab für die Überprüfung und Bewertung von Qualität können Leitlinienempfehlungen sein, die als evidenzbasierte Entscheidungshilfen dienen Die Analyse der Heilmittelversorgung dokumentiert jedoch, dass die physiotherapeutische Versorgung weit von den Leitlinienempfehlungen entfernt ist

16 Physiotherapie bei neurologischen Erkrankungen In einer Vielzahl von Studien konnte keine Überlegenheit der traditionellen Konzepte identifiziert werden (van Vlieth et al. 2005, Lin 2009, Kollen et al 2009) In den Empfehlungen der Leitlinien der neurologischen Fachgesellschaften wie die der Deutschen Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neuropsychologie oder die der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind diese Methoden daher nicht mehr enthalten

17 Wissenschaftliche Ergebnisse stützen Therapiekonzepte, die zunehmend im stationären Bereich angewendet werden, die aber bisher nicht in die ambulante Regelversorgung integriert wurden Aktiv übende Strategieverfahren wie das gut untersuchte Motor Relearning Programme (Carr und Shepherd 1987) Constraint Induced Movement Therapy ( Wolf et. al 2006)

18 Die Leitlinien für die motorische Rehabilitation von Patienten mit Hemiparesen der Deutschen Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neurorehabilitation (DGNKN) fordern daher die Anwendung evidenzbasierter Methoden unter dem Aspekt der Alltagsorientierung Die strukturellen Vorgaben des Heilmittelkatalogs blockieren jedoch die Umsetzung einer solchen Forderung

19 Zusammenfassung und Fazit Berücksichtigt man die vorhandene Evidenz, so ist festzustellen, dass die Vorgaben der Heilmittelrichtlinie und des Heilmittelkataloges an die Abgabe des Heilmittels Physiotherapie auch in der Neurologie nicht mit einer evidenzbasierten Rehabilitation zu vereinbaren sind

20 Zusammenfassung und Fazit Diese Aussage bezieht sich sowohl auf Therapieverfahren, als auch auf die Forderung nach interdisziplinären Teams in der ambulanten Versorgung und auf die Frage nach Intensität, Häufigkeit und Kontinuität der eingeleiteten Therapie (Böhle, Heise, Pott 2011, neuroreha 2011; 3(03): )

21 Zusammenfassung und Fazit Die Heilmittelversorgung mit physiotherapeutischen Maßnahmen macht eines deutlich, es gibt erhebliche Defizite im Bereich der Struktur- und Prozessqualität. Entsprechend kann die Ergebnisqualität nicht zufriedenstellen

22 Zusammenfassung und Fazit Es ergeben sich dringende gesundheitspolitische Forderungen: Überarbeitung der Heilmittelrichtlinien und des Heilmittelkataloges entsprechend wissenschaftlicher Evidenz, in Bezug auf Methodik und Versorgungsstruktur Einführung einer Standardisierung in der Befunderhebung, Dokumentation und Evaluation als wesentlicher Bestandteil des therapeutischen Vorgehens

23 Zusammenfassung und Fazit Das Ziel, Menschen mit Behinderungen ein Leben in Selbstbestimmung und weitreichender Teilhabe zu ermöglichen ist mit den derzeitig zur Verfügung stehenden Ressourcen der ambulanten Physiotherapie nur bedingt möglich (Böhle, Heise, Pott 2011, neuroreha 2011; 3(03): )

24 Danke für ihre Aufmerksamkeit!