Schuhtechnische Versorgung beim diabetischen Fußsyndrom

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1 2. MANNHEIMER WUNDKONGRESS Rheingoldhalle Mannheim Schuhtechnische Versorgung beim diabetischen Fußsyndrom OSM David Reißenweber

2 Ablauf Schuhtechnische Versorgung beim diabetischen Fußsyndrom 1 Vorstellung 2 Die Schicksals - Zehe 3 Versorgungsmöglichkeiten 4 Wieso, Weshalb, Warum 5 Wie nicht? 6 Fallbespiel, Abrechnung, Fragen

3 Vorstellung OSM David Reißenweber Großvater ist Schuhmacher. Leiter der Schuhtechnik bei Fuchs und Möller, Mannheim Mitglied der AG Fuß der DDG

4 Die Schicksals Zehe Wundversorgung ist für Auszubildende nicht der primäre Grund, um in der Schuhtechnik zu arbeiten. Der größte Traum von Berufsanfänger ist die Versorgungen von Spitzensportlern und Bundesligavereinen.

5 Die Schicksals Zehe Der eine Fall an den man sich immer erinnert in Immenstadt am Alpsee. Wunderschöne Landschaft und ein herrlicher See. Gäste aus Bayern da? Freund Diabetiker Typ 1, HbA1C von 9,5 27 Jahre alt, beim Baden am Stein angestoßen. Ganz kleiner Kratzer mit ganz großer Wirkung

6 Die Schicksals Zehe Versorgung am 2.Tag in Notaufnahme durch Beta-Isadona Salbe Am 7.Tag später war die Zehe schwarz. September: Versuch Erhalt der Zehe Oktober: Amputation Großzehe

7 Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Einteilung der Risikogruppen Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 Stadium 6 Stadium 7 Diabetes mellitus ohne PNP/pAVK wie 0, mit Fußdeformität Diabetes mellitus mit Sensibilitätsverlust durch PNP / relevante pavk Z. n. plantarem Ulcus wie II mit Deformitäten bzw. Dysproportionen Charcot-Fuß (diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie =DNOAP) wie II mit Fuß-Teilamputation akute Läsion / florider Charcot-Fuß (DNOAP)

8 Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Einteilung der Risikogruppen Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Fußgerechte Konfektionsschuhe Orthopädieschuhtechnische Versorgung aufgrund orth. Indikation Diabetesschutzschuh mit herausnehmbarer konfektionierter Weichpolstereinlegesohle, ggf. mit orth. Schuhzurichtung Diabetesschutzschuh i.d.r. mit diabetes-adaptierter Fußbettung, ggf. mit orth. Schuhzurichtung Stadium 4 Stadium 5 Orth. Maßschuhe mit DAF Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Stadium 6 Versorgung wie 4 oder 5 Stadium 7 Entlastungsschuhe, Verbandschuhe, TCC mit DAF, ähnlich VacoPed Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber

9 k) Fußdeformität, die zu lokaler Druckerhöhung führt Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Begründung für höherklassige Versorgungen: a)kontralaterale Major-Amputation b) Arthropathie Hüfte/Knie/OSG oder Gelenkimplantat mit Funktionsbeeinträchtigung/Kontraktur c) Amputation der Großzehe / Resektion MFK I d) Motorische Funktionseinschränkung/Parese eines oder beider Beine e) Höhergradige Gang- und Standunsicherheit f) Extreme Adipositas (BMI 35) g) Dialysepflichtige Niereninsuffizienz h) Beruf mit überwiegender Steh- und Gehbelastung i) Erhebliche Visuseinschränkung j) fehlgeschlagene adäquate Vorversorgung,

10 Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 0: Fußgerechte Konfektionsschuhe Beispiel: Firma Ganter 1.Komfort durch weiche Schaftrandpolster 2.Keine drückenden Nahtverbindungen 3.Die weiche Vorderkappe verhindert Druckstellen 4.Großer Innenraum für Maßeinlagen 7.Fester Fersensitz durch verlängerte Hinterkappe Preis je nach Hersteller

11 Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 1: Orthopädieschuhtechnische Versorgung aufgrund orth. Indikation Versorgungsbeispiel: Die Schmetterlingsrolle beim Spreizfuß bzw. Schwielenbildung MFK 2 bis MFK 4 plantar

12 Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 3: Diabetesschutzschuh i.d.r. mit diabetes-adaptierter Fußbettung, ggf. mit orth. Schuhzurichtung Beispiel: Firma Schein LucRo Ergonic

13 Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 3: Diabetesschutzschuh i.d.r. mit diabetes-adaptierter Fußbettung, ggf. mit orth. Schuhzurichtung Beispiel: Firma Schein LucRo Ergonic 1. Anatomisch geformter Leisten für ideale Passform 2. Keine Vorderkappe als zusätzlicher Schutz des empfindlichen Vorfußes 3. Versteifte Brandsohle 4. Entlastende Sohle mit Absatz- und Vorfußrolle für kontrolliertes Abrollen 5. Klinisch getestete Wirksamkeit für den Eintrag ins Hilfsmittelverzeichnis Übernahme der gesetz. KK nach KV bei Eigenanteil

14 Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 4: orth. Maßschuhe mit DAF Orthopädische Einlagen DAF = Diabetes adaptierte Fußbettung Versorgungsprinzip von korrigierend, stützend, bettend Aufbau und Modell erfolgt nach diversen Rohlingen So dünn wie möglich, um Passform vieler Schuhe abzudecken Stützender Kern Polster Decke Versorgungsprinzip der Druckumverteilung und Vermeidung von Druckspitzen Aufbau erfolgt aus Abdruck 1:1 dem Fuß entsprechend Vom Gesetzgeber auf mind. 8mm vorgeschrieben, jedoch mind. 30% Druckverringerung Verschiedene Schichten (6-8) aus unterschiedlichen Shore-Härten. Desinfizierbare Decksohle

15 Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 4: orth. Maßschuhe mit DAF Beispiel: Aus der eigenen Werkstatt 1. Erfassung des Bedarfs (Blauabdruck, Bilder, Maß nehmen, KV an KK) 2. Gipsabdruck 3. Erste Anprobe 4. Anfertigung der Schuhe inkl. Bettung 5. 4 Wochen nach Auslieferung Kontrolltermin Übernahme der gesetz. KK nach KV bei Eigenanteil

16 Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 4: orth. Maßschuhe mit DAF Beispiel: Aus der eigenen Werkstatt Gipsabdruck

17 Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 4: orth. Maßschuhe mit DAF Beispiel: Aus der eigenen Werkstatt Anprobe

18 Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 4: orth. Maßschuhe mit DAF Beispiel: Aus der eigenen Werkstatt Abgabe

19 Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 7: Akute Läsionen Beispiel: Der Vorfußentlastungsschuh Bitte NICHT! Kaum Nutzen für den Patienten! Jarl G et al.: Adherence to wearing therapeutic shoes among people with diabetes: a systematic review and reflections. Patient Prefer Adherence 2016; 10:1521-8

20 Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 7: Akute Läsionen Beispiel: Langzeitverbandschuhe Firma Darco, WCS

21 Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 7: Akute Läsionen Beispiel: Langzeitverbandschuhe Firma Darco, WCS Viele Hersteller bieten schnelle, individuelle Lösungen an!

22 Versorgungsmöglichkeiten nach DDG und DGOOC Stadium 7: Akute Läsionen Beispiel: 1. Vorgefertigte AirCast`s diverser Hersteller 2. Individuelle 2-Schalen-Orthesen Besserer Tragekomfort und erhöhte Compliance des Patienten Quelle Rechts : Quelle Links: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber

23 Wieso, Weshalb, Warum? Häufig gestellte Fragen Wieso sind orthopädische Schuhe so schwer? Weshalb müssen orthopädische Schuhe so breit sein? Warum sind orthopädische Schuhe so steif?

24 Wieso, Weshalb, Warum? Antwort Leitlinie bei DFS-Versorgungen ist die Vergrößerung der Belastungsfläche und Entlastung von Druckstellen Leder ist schwerer als die High-Tech-Fasern diverser Sportschuh-Hersteller. Orth. Schuhe müssen länger halten (mehr als 6 Monate) Mindestens 2 Jahre Die Versteifungsstoffe die das Sprunggelenk halten, sind i.d.r. noch nicht aus Carbon Preisfrage

25 Wieso, Weshalb, Warum? Weshalb müssen orthopädische Schuhe so breit sein? Konfektionsschuhe sind nicht der Standard. Der Schuh muss sich dem Fuß anpassen. Beispiel: Hallux-Valgus-Erkrankung Quelle: Dr. Kebernick, Moderne Verfahren zur Fußchirurgie, Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber

26 Quelle: 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Wieso, Weshalb, Warum? Weshalb müssen orthopädische Schuhe so breit sein? Konservatives Schuhwerk ist immer zu schmal. Natürliche Fußform muss sich im Schuh wieder finden.

27 Quelle: Gehen verstehen-ganganalyse in der Physiotherapie-Kirsten Götz-Neumann 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Wieso, Weshalb, Warum? Warum sind orthopädische Schuhe so steif? Die Sohlenversteifung reduziert die Bodenreaktionskraft um bis zu 60%.

28 Quelle: Gehen verstehen-ganganalyse in der Physiotherapie-Kirsten Götz-Neumann 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Wieso, Weshalb, Warum? Warum sind orthopädische Schuhe so steif? Sonderfall Amputationen Luft ist das beste Polster an der Narbe! Sollte immer knöchelübergreifend sein Versteifte Lasche um Druck abzufangen Sehr gute Rolle, mit Rollscheitel hinter der der Amputation (mind. 3-4 cm)

29 Wie dürfen orth. Schuhe nicht sein? Zu klein.

30 Wie dürfen orth. Schuhe nicht sein? Zu groß.

31 Quelle: Dr. Weissgerber, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Ravensburg; Akademie Wundmitte Diabetisches Fußsyndrom, 9/18 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber Wie dürfen orth. Schuhe nicht sein? Unsauber verarbeitet. Nähte im Innenfutter.

32 Auf was MUSS geachtet werden? Beim Diabetischen Fußsyndrom Spezielles Innenfutter aus geprüften Materialien oder semisch gegerbtes Leder ohne Nähte Es darf keine Vorderkappe im Bereich der Zehen sein Weiches, wenn möglich flexibles Leder im Vorfußbereich Genug Platz lassen in der Zehenbox

33 Auf was können Sie achten? Beim Diabetischen Fußsyndrom

34 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Patient Jahrgang 1965, männlich, Diabetes Typ 2, Februar 2017

35 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Patient Jahrgang 1965, männlich, Diabetes Typ mehrere Bypässe und längere Krankenhausaufenthalte Oktober 2016 bei 117kg und 1,79m Start regelmäßiger Besuch des Fitnessstudio Januar `17 wird der Fuß heiß, starke Schwellung nur auf einer Seite 2 Wochen Selbsttherapie mit Eis, Voltaren und Wickel Keine Besserung Termin beim Orthopäden; Diagnose: Kein Bruch Überweisung zum Radiologen MRT Zeitgleich Überweisung zur Diabetologie

36 Fallbeispiel Charcot-Versorgung 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber

37 Fallbeispiel Charcot-Versorgung 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber

38 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Richtiger Start der Versorgung! Pat. hatte die Wahl: 6 Monate Krankenhausaufenthalt oder hohe Cast-Schiene Aufgrund der Krankheitsgeschichte fiel die Entscheidung zur Schiene Sofortige Ruhigstellung des Fußes und Aufklärung über Schrittvermeidung bzw. drastische Schrittzahlverminderung

39 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Start der orthopädieschuhtechnischen Versorgung am Zuerst Ablehnung der KK, da medizinisch nicht notwendig Widerspruch des Patient erwirkt die Genehmigung am

40 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Versorgung mit orthopädischen Schuhen erfolgte im Dezember 2017 Erneuter Gipsabdruck im Oktober nötig durch Veränderung der Fußform Patient stellt in dieser Zeit komplette Ernährung um. Nur noch Selbstgekochtes, kompletter Verzicht auf Zucker. HbA1C von über 8 auf 6,7

41 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Erstes Paar ist zu vergleichen mit einem Prototyp. Beispiel: Was meint der Patient mit weich? Flexibel? Stark gepolstert?

42 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Mit jedem weiteren Paar werden Passform, Optik und Komfort besser. Voraussetzung: Compliance des Patienten und ausreichend kognitive Fähigkeiten!

43 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen

44 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Durchführung des Fußinnensohlenmesssystems = Dynamische Pedografie Der Fuß heute:

45 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Durchführung des Fußinnensohlenmesssystems = Dynamische Pedografie

46 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Messung im Neutralschuh bzw. mit Schuhen des Patienten und neutraler Bettung Werte im N/cm² 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber

47 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Messung im orthopädischen Schuh mit diabetes-adaptierter Fußbettung Werte im N/cm² 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber

48 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Nachsorge und Aufklärung!

49 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen Risiko auf Ulcerationen nach dem Entitätenkonzept Zehenkuppe D1: 6,1% Zehenkuppe D2-D4: 10,3% Nagelbett: 12,1% Auswertung von über Falldokumentationen Quelle: Dr. Dirk Hochlenert, Centrum für Diabetologie, Endoskopie und Wundheilung Merheimer Str Köln 2.Mannheimer Wundkongress OSM David Reißenweber

50 Fallbeispiel Charcot-Versorgung Stadium 5: Knöchelübergreifende orth. Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen

51 Abrechnung, Fragen Dokumentation und Aufklärung sind das A und O Grundsatz: Bei guter Dokumentation und Begründung sind die Krankenkassen grundsätzlich genehmigungsbereit Erstversorgung beinhaltet: 1 Paar Straßenschuhe mit Wechselversorgung = 2 Paar 1 Paar Hausschuhe = 1 Paar Gesamt = 3 Paar Folgeversorgungen: Straßenschuhe alle 2 Jahre, Hausschuhe alle 4 Jahre Weitere Möglichkeiten: Sportschuhe und Badeschuhe (Nachweis erforderlich!) Eigenanteil bei Straßenschuhen 76 plus 10 Zuzahlung = 86 Eigenanteil bei Hausschuhen 40 plus 10 Zuzahlung = 50

52 Abschlussplädoyer Aufklärung ist das A und O Aufklärung des Patienten! Diabetes Mellitus mit Fußdeformitäten sind schon Risiko-Faktoren! Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist zum Wohle Aller! Nach Abgabe der Schuhe sind Wundmanager, Podologen und Ärzte im regelmäßigen Kontakt. Falls Veränderungen festzustellen sind: Kommunikation und Diskussion!